PRESENTASI KASUS LANGSUNG

Oleh :

INTAN AZIZ
NIM. 11151030000048

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Jakarta, 20 Februari 2019
ILUSTRASI KASUS
1. IDENTITAS
 Nama : Asri Nuraeni
 Usia : 20 tahun
 Agama : Islam
 Status Pendidikan : SLTP

 Pekerjaan : Pegawai swasta

 Status Pernikahan : Belum menikah

 Alamat : KP Cibeber II, Cileungsi

2. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Telinga kiri kadang-kadang
berair dan gatal
B. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke poli THT-KL RSUP Fatmawati
dengan keluhan telinga kiri kadang berair,
warna kekuningan, tidak berbau sejak satu
tahun yang lalu, disertai keluhan gatal pada
massa di liang telinga yang sudah pernah
dikeluarkan isinya pada Desember 2017 lalu.
Tidak ada keluhan telinga berdenging, nyeri telinga,
atau pun pusing berputar. Tidak ada keluhan pada
hidung, gigi, mulut dan tenggorokan, keluhan-
keluhan yang dirasa belum sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari, sebelumnya pasien pernah
berobat ke suatu rumah sakit terdekat sekitar rumah
dan dirujuk ke RSF untuk dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Alergi (-), riwayat sering bersin di pagi hari (-)

 Sebelumnya belum pernah mengalami hal

serupa
 Injury/trauma di sekitar kepala (-)
 D. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Orang tua memiliki riwayat hipertensi
 E. Riwayat Sosial :
 Merokok : -

 Alkohol : -

 Kebersihan rumah : baik

 Hewan peliharaan : ayam

 Lingkungan rumah : baik

 Pola makan : teratur, suka makan sayur dan

buah
Pemeriksaan Fisik
 STATUS GENERALIS

 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos mentis
 BB : 46 Kg
 TB : 147 cm
 Tekanan darah :102/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 109 x/menit
 Frekuensi napas : 18 x/menit
 Suhu : 36,0ºC
• Mata : Konjungtuva anemis (-)/(-)
Sklera ikterik (-)/(-)
• Leher : Tidak ada perbesaran KGB leher dan tiroid
• Thorax dan Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
• Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas :tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS THT
 Pemeriksaan Telinga

Pemeriksaan AD AS

Bentuk telinga luar Normotia Normotia

Daun telinga Struktur lengkap Struktur lengkap

Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri Tarik (-) Nyeri Tarik (-)

Preaurikular Fistel (-) Fistel (-)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Retroaurikuler Abses (-) Abses (-)

Fistel (-) Fistel (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)
Liang Telinga AD AS

Lapang/sempit Lapang Lapang

Furunkel (-) Furunkel berbatas
tegas, tidak hiperemis,
tidak nyeri saat
disentuh (+)
Warna epidermis Sewarna dengan kulit Sewarna dengan kulit
sekitar sekitar

Sekret Tidak ada Sekret tidak berbau (+)

Serumen Tidak ada Tidak ada

Kelainan lain Jaringan granulasi (-) Jaringan granulasi (-)

Kolesteatoma (-) Kolesteatoma (-)
 Membran Timpani

Membran timpani dekstra Membran timpani sinistra

Perforasi (-) Perforasi sentral -+ 4mm (+)

cone of light (+) arah jam 5,
hiperemis (-)
Jaringan parut (-)
Kolesteatom (-)
Air fluid level (-)
cone of light (-),
hiperemis (-)
Jaringan parut (-)
Kolesteatom (-)
PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, DAN FARING

• Gigi lengkap, berjumlah 32, tidak didapati karies

Arkus faring
Palatum mole Hiperemis (-)
Dinding faring Hiperemis (-), Granular (-), post
nasal drip (+)
Uvula Terangkat di tengah
Tonsil Palatina T1-T1
Hiperemis (-)/(-)
kripta (-)/(-)
Detritus (-)/(-)
PEMERIKSAAN HIDUNG
Pemeriksaan Kanan Kiri

Bentuk hidung Normal, simetris Normal, simetris

luar
Deformitas (-) (-)
Nyeri tekan
Sinus Frontal (-) (-)

Sinus Etmoid (-) (-)

Sinus Maksila (-) (-)
 Pemeriksaan kanan kiri

Konka inferior Sekret (-) Sekret (-)

Eutrofi Eutrofi
Warna normal Warna normal
Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai

Konka superior Sulit dinilai Sulit dinilai

Meatus inferior Sekret(-) Sekret (-)

Meatus media Sekret (-) Sekret (-)

Meatus superior Sulit dinilai Sulit dinilai

TES PENDENGARAN

Kanan Kiri
Rinne + +
Weber Lateralisasi telinga kiri (tuli konduktif)
Swabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
LAIN-LAIN
 Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
saraf fasialis
 Perasat valsava + pada membrane timpanin
kanan
RESUME
 Pasien perempuan berusia 20 tahun datang
dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri
sejak satu tahun yang lalu dan gatal pada
benjolan yang sudah dikeluarkan isinya pada
Desember 2017 lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan perforasi atik pada membrane
timpani kiri tanpa kolesteatom dan terdapat
furunkel yang sudah tidak hiperemis dan tidak
nyeri pada liang telinga kiri. Pemeriksaan garpu
tala didapatkan weber lateralisasi telinga sakit
(tuli konduktif).
 Diagnosis kerja :
- OMSK Benigna aktif AS
- Otitis Eksterna Sirkumskripta AS

- Pemeriksaan Anjuran :
- CT-SCAN
- Audiometri nada murni
TERAPI
 Aural toilet
 Medikamentosa
 Antibiotik tetes (ofloksasin 2 x 4 gtt)

 Edukasi
 Telinga tidak boleh kemasukkan air (termasuk berenang)
 Segera berobat bila terserang batuk dan pilek

 Anjuran operasi untuk memperbaiki timpani

TERIMA KASIH