LAPORAN KASUS

Seorang Wanita Mengeluh Sesak Nafas Berat Sejak

+ 1 Jam Sebelum Masuk Rumah Sakit

Fathia Marsha Febyasati, S.Ked

Laisa Azka, S.Ked

Pembimbing: Prof. DR. Hermansyah, SpPD, K-R

 Identifikasi
 Nama : Ny. ABZ
 Umur : 39 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Dalam Kota
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 MRS : 1 April 2014
 No Registrasi : RI 14009072
 Anamnesis

• Keluhan Utama:

Sesak nafas berat sejak + 1 jam sebelum masuk rumah sakit

 Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 7 Hari SMRS

• Os mengeluh sesak nafas. Sesak nafas timbul setelah os terpapar dengan

debu saat membersihkan rumah.
• Sesak juga dipengaruhi cuaca dingin dan kadang timbul pada malam hari.
• Sesak disertai dengan batuk. Batuk berdahak warna putih banyaknya ±1 sdt
setiap batuk.
• Sesak juga disertai suara nafas mengi (+) Sesak tidak dipengaruhi aktivitas
seperti berjalan. Sesak tidak berkurang dengan istirahat.
• Os nyaman tidur dengan 1 bantal.
• Pilek (+) cairan berwarna putih bening. Nyeri dada (-) Demam (-) Mual (-)
Muntah (-) Sembab di kelopak mata dan tungkai (-) Badan lemas (-)
Pandangan berkunang-kunang (-) BAB dan BAK biasa, tidak ada keluhan.
Nafsu makan biasa.
• Os menggunakan obat nasal. Sesak nafas dirasakan sedikit berkurang.
 + 4 Jam SMRS

• Os mengeluh sesak nafas timbul kembali.

• Os mengaku sesak bertambah hebat karena cuaca dingin pada
malam hari.
• Suara nafas mengi (+) Rasa berat di dada (+) Batuk (+) Dahak (+)
warna kuning kental banyaknya ±1 sdm setiap batuk. Pilek (+) cairan
berwarna putih bening.
• Os berbicara kata perkata, dan os lebih nyaman dengan posisi
duduk.
• Os menggunakan obat nasal obbucort®. Keluhan tidak berkurang.
 + 1 Jam SMRS

• Os mengeluh sesak nafas hebat.

• Kemudian os dibawa ke IGD RSMH Palembang, dikatakan os sakit
asma lalu diberikan nebulasi dengan ventolyn® sebanyak tiap 3 kali
setiap 20 menit.
• Karena keluhan tidak berkurang, os kemudian dirawat di Bagian
Penyakit Dalam RSMH Palembang.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat asma (+) sejak ± 10 tahun yang lalu. Serangan asma
dirasakan hampir setiap minggu bahkan dapat terjadi beberapa hari
sekali, kadang-kadang pada malam hari. Sesak mengganggu tidur
os.
• Sesak berkurang bila os menggunakan obat nasal obbucort®. + 6
bulan SMRS, os dirawat di RSUD Bari karena asma. Diberikan obat
symbicort® dan teofilin®.
• Riwayat bersin di pagi hari dan bila terpapar debu (+)
• Riwayat alergi makanan (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat sakit ginjal (-)
• Riwayat batuk lama (-)
• Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat anggota keluarga perokok (+)
• Riwayat masak menggunakan kayu bakar (-)
• Riwayat mengkonsumsi jamu atau obat (-)
• Riwayat minum alkohol (-)
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Riwayat asma (+) yaitu ayah penderita

• Riwayat alergi makanan laut dalam keluarga

(+)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, terdapat letak paksa
yaitu os lebih nyaman dengan posisi duduk
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 110 x/m regular, isi dan tekanan cukup
• Temperatur : 36.5 ºC
• RR : 28 x/m, reguler
• Berat Badan : 55 kg
• Tinggi Badan : 155 cm
• RBW : 100% (Normoweight)
• Gizi : Baik
Keadaan Spesifik:

• Kulit
Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi dalam
batas normal, keringat umum (-), keringat lokal (-), ikterus pada kulit (-)
pada abdomen dan, anemis pada telapak tangan dan kaki (-), nodul
subkutan (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis (-), kulit pecah-pecah
di kaki kanan.
• Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibula, leher, aksila, dan inguinal tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri pada penekanan.
Pemeriksaan Organ
• Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut,
alopesia (-), malar rash (-), deformitas (-), muka sembab (-), moon face (+)
• Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, pergerakan bola
mata ke segala arah baik, penurunan penglihatan (-), penurunan
lapangan pandang (-).

• Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, tidak ada deviasi septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik. Pernafasan cuping hidung tidak ada.
Sekret (+) cair berwarna bening

• Telinga
Nyeri tekan processus mastoideus (-), nyeri tarik aurikula (-) selaput
pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
• Mulut
Mukosa mulut basah, tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah
(-), atropi papil lidah (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-
), bau pernafasan khas (-) sianosis sirkumoral (-).

• Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, penggunaan
otot bantu nafas (-)
• Paru-paru
Anterior
• Inspeksi : Statis simetris, dinamis pergerakan dada kanan dan kiri
tidak ada yang tertinggal, barrel chest (-) retraksi (-)
• Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (+) pada kedua
lapangan paru, ekspirasi memanjang

Posterior
• Inspeksi : Statis simetris, dinamis pergerakan dada kanan dan kiri
tidak ada yang tertinggal, barrel chest (-) retraksi (-)
• Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (+) pada kedua
lapangan paru, ekspirasi memanjang
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis
dextra ICS V, batas kiri linea midklavikula sinistra ICS V.
• Auskultasi : HR=110 kali/menit, reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Datar, venektasi (-) Spider naevi (-) Caput medusa (-)
• Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Alat Kelamin
• Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Atas
• Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, nyeri sendi (-),
pitting edema (-), jaringan parut (-), telapak tangan
pucat (-), ujung jari dingin (-), palmar eritem (-) jari
tabuh (-), varices (-), sianosis (-) refleks fisiologis
normal.

Ekstremitas Bawah
• Eutoni, eutrofi, gerakan terbatas, nyeri sendi (-), edema
pretibial (-) minimal , jaringan parut (-), telapak kaki
pucat (-), ujung jari dingin (-), jari tabuh (-), varices (-),
sianosis (-) edema tungkai dan kaki (-).
 Diagnosis Banding
• Serangan asma derajat sedang + ISPA +
Rhinitis Alergi
• Bronkitis Akut + Rhinitis Alergi
• Sindroma Loeffler + Rhinitis Alergi
• PPOK Eksaserbasi + Rhinitis Alergi
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (01 April 2014)
• Hb : 13,2 g/dl
• Eritrosit : 5.600.000
• Hematokrit : 40 %
• Leukosit : 15800 / mm3
• LED : 24
• Trombosit: 314.000/mm3
• Hitung Jenis : 0/16/0/45/31/8
• Glukosa Sewaktu: 96 mg/dl
• Pemeriksaan Elektrokardiogram (1 April 2014)

Kesan: EKG normal, tidak terdapat kelainan.

Pemeriksaan Rontgen Thorax (1 April 2014)
• Kondisi foto baik
• Simetris
• Trakea berada di tengah
• Tulang baik
• Sela iga tidak melebar,
• Diafragma tenting (-)
• Sudut costofrenikus
tajam
• CTR < 50%.
• Kesan: normal thorax
 Diagnosis Kerja

Serangan asma derajat sedang + ISPA + Rhinitis Alergi

 Penatalaksanaan

Non-Farmakologis: Farmakologis:

• Pasien istirahat dengan posisi • Oksigen 3 – 5 liter/menit via nasal

duduk kanul
• Diet bubur biasa 1700 kal • IVFD Dextrose 5% + aminofilin
• Edukasi 240 mg gtt XX (makro)/menit
• Salbutamol nebulasi tiap 4 jam
• Dexamethason IV 3 x 5 mg
• Ceftriaxone IV 2 x 1 gram
• Nasal Cort 2 x 1 puff
• Ambroxol syrup 3 x 1C
 Rencana Pemeriksaan
- Spirometri
- Uji provokasi bronkus
- Kadar IgE (skin prick test)
- Kultur dan resistensi mikroorganisme sputum
- Feses rutin dan telur cacing
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP