“DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASUHAN

KEPERAWATAN PEDIATRIK DAN IBU

BERSALIN”

Kelompok 2
• Diny Titania Rahmadani : P07120117052
• Dwi Indah Sari : P07120117053
• Helda Maghfurah : P07120117054
• Muhammad Rodi Maulana : P07120117066
• Muhammad Kurnia Wijaya : P07120116069
• Siti Mariyam : P07120117082
Dasar
Pediatrik
Pengertian

Keperawatan pediatrik adalah praktik keperawatan yang

terlibat dalam layanan kesehatan anak-anaksejak masa
bayi hingga remaja. tujuan praktik keperawatan pediatrik
adalah meningkatkan dan membantu anak dalam
mempertahankan tingkat kesehatan yang optimal sambil
mengidentifikasi pengaruh keluarga pada kesejahteraan
anak. Tujuan ini melibatkan praktik promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit dan juga membantu asuhan selama
mengalami penyakit atau sakit.
Perspektif Keperawatan Anak
 Perawatan Berfokus pada Keluarga
Perawat sebagai pemberi pelayanan berfokus pada keluarga dengan
memperhatikan kekuatan dan kelemahan keluarga.
 Atraumatic Care
Adalah perawatan yang tidak menimbulkan adanya trauma pada anak dan
keluarga Atraumatik care sebagai bentuk perawatan terapeutik dapat
diberikan kepada anak dan keluarga dengan mengurangi dampak psikologis
dari tindakan keperawatan yang diberikan.
 Manajemen Kasus
Pengelolaan kasus secara komprehensif adalah bagian utama dalam
pemberian askep secara utuh, melalui upaya pengkajian, penentuan
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan , dan evaluasi dari berbagai kasus baik
akut maupun kronis.
Pengkajian
Pediatrik
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Tempat Praktek : …………….........................
A. Identitas
Nama : ………………… Alamat : ………
Tempat/tgl.lahir : ………………… Agama : ……
Usia : ……………… Suku : …………..
Nama ayah/ibu : ………………… Pendidikan ayah : …………..
Pekerjaan ayah : ………………... Pendidikan ibu : …………..
Pekerjaan ibu : ………………...
B. Keluhan Utama
1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
2. Prenatal
3. Intranatal
4. Postanatal
C. Riwayat Sebelumnya
1. Riwayat tumbuh kembang
2. Penyakit yang pernah dialami
3. Riwayat hospitalisasi
4. Obat-obatan yang digunakan
5. Tindakan (operasi) yang pernah dijalani
6. Riwayat alergi
7. Riwayat kecelakaan
8. Riwayat imunisasi
D. Riwayat keluarga (disertai genogram)
3 generasi, identitas (nama, umur), status kesehatan
E. Riwayat sosial
1. Pengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah
F. Kebutuhan Dasar (di RS dan di rumah)
1. Makanan yag disukai/tidak disukai
a. Selera makan
b. Alat makan yang dipakai
c. Pola makan/jam
2. Pola tidur
a. Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita,
benda yang dibawa saat tidur, dll)
b. Tidur siang
3. Mandi
4. Aktivitas bermain
5. Eliminasi
G. Keadaan kesehatan sekarang
1. Diagnosa medis
2. Tindakan operasi
3. Status nutrisi (hitung NCHS)
4. Status cairan (hitung kebutuhan cairan)
5. Obat-obatan
6. Aktivitas
7. Status hospitalisasi
8. Tindakan keperawatan
9. Hasil laboratorium
10. Hasil rontgen
11. Data tambahan lain
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. TB/BB (persentile) :
3. Lingkar kepala :
4. Mata :
5. Hidung :
6. Mulut :
7. Telinga :
8. Tengkuk :
LANJUTAN…
1. Dada :
2. Jantung :
3. Paru-paru :
4. Perut :
5. Punggung :
6. Genitalia :
7. Ekstremitas :
8. Kulit :
9. Tanda vital :
I. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
J. Informasi Lain (foto yang didapat dari data yang
lain)
K. Ringkasan Riwayat Keperawatan (Ringkasan dari
masalah yang sudah dikaji)
L. Analisa Data

Data Masalah Etiologi

M. Diagnosis Keperawatan

N. Intervensi

O. Implementasi

P. Evaluasi
 Dasar
Bersalin
Pengertian
Persalinan merupakan proses untuk mendorong keluar
(ekspulsi) hasil pembuahan (yaitu, janin yang viabel,
plasenta dan ketuban). Dari dalam uterus lewat vagina ke
dunia luar. Normalnya, proses ini berlangsung pada suatu
saat ketika uterus tidak dapat tumbuh lebih besar lagi,
ketika janin sudah cukup mature untuk hidup di luar
Rahim tapi masih cukup kecil untuk dapat melalui jalan
lahir.
Kala –Kala Persalinan
 Kala satu yang merupakan stadium dilatasi serviks: kala
satu berlangsung mulai dari onset persalinan hingga
dilatasi serviks yang lengkap
 Kala dua yang merupakan stadium eskpulsi: kala dua
berlangsung mulai dari dilatasi lengkap serviks hingga
pelahiran bayi
 Kala tiga yang merupakan stadium pelepasan dan
pelahiran plasenta: kala tiga berlangsung dari saat
pelahiran bayi hingga pelahiran plasenta dan selaput
ketuban.
Faktor-Faktor Persalinan
 Power, maksudnya kontraksi dan retraksi otot-otot
rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu, yaitu
kontraksi otot perut dan diafragma sewaktu ibu
mengejan atau meneran.
 Passage, maksudnya bagian tulang panggul, serviks,
vagina dan dasar panggul (displacement).
 Passenger, maksudnya terutama janin (secara khusus,
bagian kepala janin) plus plasenta, selaput dan cairan
ketuban/amnion.
 Format Pengkajian
Keperawatan Pada Ibu
Bersalin
Tanggal masuk RS : .......................
Ruang Rawat : .......................
Tanggal Pengkajian : .......................
No Register : .......................
Perawat yang mengkaji : .......................
Diagnosa Medis : .......................
I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : .......................................
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………...
Suku/Bangsa : ………………………….
Agama : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang:
1. Keluhan Utama : (Saat pengkajian ) …………………
P : …………………………………………………………………….
Q : …………………………………………………………………….
R :………………………………………………………………………
S : …………………………………………………………………….
T :………………………………………………………………………
2. Keluhan Penyerta :…………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Dahulu : ……………………………………
C. Riwayat Kesehatan Keluarga:…………………………………..
LANJUTAN…
 Pekerjaan : …………………………
 Sumber Biaya : …………………………
 Alamat : …………………………
 Tanggal Masuk RS/RB : …………………………
 Kelas Rawat Inap : …………………………
 Tanggal Pengkajian : …………………………
 No. register : …………………………
 Diagnosa Medik : …………………………
2. Identitas Penanggung Jawab:
 Nama : …………………………
 Umur : …………………………
 Jenis Kelamin : …………………………
 Agama : …………………………
 Pendidikan : …………………………
 Pekerjaan : …………………………
 Alamat : …………………………
 Hubungan dengan Klien : …………………………
III. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : ………….. tahun
b. Siklus : ………….. hari
c. Banyaknya :( pemakaian pembalut/hr)
d. Keteraturan : …………..
e. Lamanya : ………….. hari
f. HPHT : …………..
g. Keluhan yg menyertai : ………..
B. Riwayat Perkawinan
 Kawin / tidak kawin : …………………………………
 Umur Ibu Menikah : …………………………………
 Umur Bapak Menikah : …………………………………
 Lama Pernikahan : …………………………………
 Berapa kali menikah : …………………………………
 D. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas
G…. P…. A….

Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Keada
Anak ke Umur Perdara Jenis
Penolong Penyulit Laserasi Infeksi BB PJ an
kehamilan han Kelamin
fisik
C. Riwayat Keluarga Berencana:
 Melaksanakan keluarga berencana :
( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) MOP ( ) MOW( ) IUD( ) Pil( )Suntik
( ) Inflant ( ) Lain – lain ……
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
 Masalah yang terjadi
 Rencana kontrasepsi yang akan digunakan
Alasan
E. Riwayat Kehamilan Sekarang
 1. Pemeriksaan Kehamilan
 a. Trimester I : ………… x 1 bulan Tempat Pemeriksaan : ……
 b. Trimester II : ………… x 1 bulan
 c. Trimester III : ………… x 1 bulan


 2. Riwayat Imunisasi:
 TT……………… pada usia kehamilan : ……………….
 3. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan: ……………
 4. Keluhan selama kehamilan …………………
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
 - Tanggal persalinan : ………………… jam …………………
 - Tipe persalinan : spontan/ tindakan (jelaskan dengan narasi )
 - Lama persalinan : Kala I : …………… Jam, penyulit …………
 Kala II : …………… Jam, penyulit …………
 Kala III : …………… Jam, penyulit …………



Jumlah : …………….. Jam …………….. Menit
 - Jumlah perdarahan : …………………… ml
 - Jenis kelamin bayi : ………… BB ……………. PB ………………..
 - APGAR score : Menit I …………. Menit V : …………………..
IV. RIWAYAT KEBIASAAN SEHARI – HARI

2. Pola eliminasi
(Sebelum masuk dan Saat ini)
 BAK
1. Pola nutrisi
 - Frekuensi : ………….. kali
 - Frekuensi makan : ………………
X/hari, Porsi : …………………  - Jumlah : ……………ml / 24 jam
 - Nafsu makan :  - Warna : …………..
………………………………………………
…  - Bau : ……………………………
 - Jenis makanan :  - Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………
……………………………………………… 
…
 BAB
 Makanan yang tidak disukai :
………………………………………………..  - Frekuensi : ………… X/hari
 Bila ada, sebutkan  - Warna : …………….
………………………………………………  - Konsistensi : …………...
……………
 - Keluhan :
 - Kebiasaan sebelum makan : ………………………………………………………………
………………………………………………
…
3. Pola personal higiene 4. Pola istirahat dan tidur
 a. Penampilan secara umum ( Pakaian,  - Lama tidur : …………………. Jam/hari
kuku, bau dll)  - Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
 b. Mandi  - Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :
…………………………………
 - Frekuensi : …………….. X/hari
 - Keluhan/masalah :
 c. Oral hygiene 
5. Pola aktivitas dan latihan
 - Frekuensi : ……………. X/hari
 - Kegiatan dalam pekerjaan:
 d. Cuci rambut ……………………………………………………
 - Frekuensi : …………….. X/hari  - Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 - Olah – raga : ( ) Ya ( ) Tidak
 jenisnya :
…………………………………………………………………
 Frekuensi :
…………………………………………………………………
 - Kegiatan waktu luang :
…………………………………………………
 - Keluhan dalam aktivitas : ………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 a. Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
 - Jumlah : …………………………………………………………
 - Lama pemakaian : …………………………………………………………
 b. Minuman keras : ( ) ya ( ) Tidak
 - Frekuensi : …………………………………………………………
 - Jumlah : …………………………………………
 - Lama pemakaian : …………………………………………
 c. Ketergantungan obat : ( ) ya ( ) Tidak
 - Frekuensi : ………………………………………..
 - Jumlah : ………………………………………..
 - Lama pemakaian: ………………………………………..
 - Alasan/keluhan : ………………………………………..
 - Jenis obat : ………………………………………..
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : ………………………………
 b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi : ……………………………………
 c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak, alasan : ……….
 d. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain – lain ……………
 e. Self care :
- Breast care : ( ) memahami ( )mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan, alasan….
- Perineal care : ( ) memahami ( )mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan…..
- Nutrisi : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Senam nifas : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- KB : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Menyusui : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( )Tidak mengerjakan,alasan……
 f. Perawatan bayi :
- Memandikan : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Perawatan tali pusat : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
VI. PEMERIKSAAN FISIK
 a. Pemeriksaan Umum
 1. Keadaan Umum : ……………………
 2. Kesadaran : …………………….
 3. BB sebelum Hamil : …………………..
 4. BB Hamil : ……………………
 5. BB Sekarang : ……………………
 6. TB : ………………….…
 7. Tanda – tanda vital
 - Tekanan darah : ………… mm/Hg Nadi : ………… x/menit
 - Suhu : ..……….. ˚c Respirasi:…………….X/menit
b. Pemeriksaan Khusus
 1. Kepala  3. Mata:
 Rambut :  - Posisi mata : ( ) Simeteris ( ) Asimetris
 Warna : ……………. Kualitas:  - Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis ( )
…………… Distribusi : ……. odema
 Rontok : ……………  - Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal,
 - Kulit Kepala: jelaskan …………
 Warna: …………… Lesi: ……………..  - Konjungtiva :( ) Ananemis ( ) Anemis
Peradangan: ………  - Kornea :( ) Normal ( ) Keruh/berkabut ( )
 Kebersihan kulit kepala : …………………. Terdapat perdarahan
 - Bentuk Kepala:  - Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
 Simetris:………. .………  - lain- lain : jelaskan ……………..
 2. Muka
 - Expresi: ……….. ( Pigmentasi):
…………. (Acne): ……….. Odema: ……..
 - Kesimetrisan : ………….
 4. Hidung:  Leher:
 - Pernafasan cuping hidung  - Pembesaran kelenjer Tyroid :…………..
:……….
 - KGB : ….…………
 - Mucosa : (Warna):
………. (Edema)……… (Nyeri)  - JVP : …………

 - Penciuman : 
……………………..  Daerah Dada
  - Bentuk dada:………..
 5. Mulut:  - Jantung dan Paru – paru: …………..
 - Keadaan mulut :  - Mammae : Warna ………….
 Gigi :( ) Caries (  Pembengkakanan Mammae :( ) Ya ( ) Tidak
) Tidak
 Nyeri tekan saat palpasi : ………………..
 Stomatitis :( ) Ya ( )
Tidak  Warna areolla mammae : …………………
 Bau Mulut : ……..  Papilla mammae :( ) Menonjol( ) Datar( )
Kedalam
 - Lidah : ( ) Kotor
( ) Ya ( ) Tidak  Colostrum :( )sudah keluar, sejak kapan….. ( ) Belum
keluar
 - Kesulitan menelan :( ) Ya
( ) Tidak  Kebersihan mammae : ………………………...
 Abdomen;  Obstetri
 Warna Kulit : …………………………..  -TFU : ……………………………..
 Turgor kulit : ……………………………  - Kontraksi : ……………………………..
 Striae : ……………………………  - Konsistensi uterus : ……………………..
 Linea Alba ; ……………………………  - Posisi uterus : ……………………..
 Linea Nigra : ……………………………  - Luka post operasi : ………(keadaan, jahitan, panjang, bila
perlu dalam gambar)
 Hepar : Palpasi ………., Perkusi
……….  - Kondisi vesika urinaria: …………………..
 Limpa : Palpasi ………., Perkusi ……….  - Diastasis rectus abdominis: …………………….(panjang dan
lebar dalam Cm)
 Lambung : Palpasi ………., Perkusi ……….
Auskultasi ………..
 Bising Usus : ………………..
 Ginjal : Palpasi
 Genitalia  Ekstremitas
- Labia Mayora dan Minora : ………………  - Ambulasi : ( ) ya, berapa jam Post partum
- Kebersihan Vagina : ……………. ( ) tidak
- Perineum : ( ) utuh( ) Ruptur,keadaan………… (  - Homan’s sign :………..
) Episiotomi, jenis …..  - Reflek Patela : ……….
 ( ) REDA  - Oedema / Tidak : ………..
- Lochea:  - Varises : ……………..
 Warna : ……………, Bau : ……………..,
Jenis : ……………  Anus:
- Pemakaian Pembalut/ Softex: Jumlah ……………….  - Pembesaran hemorroid : ( ) ada ( ) tidak
 - Kebersihan: …………….
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………

VIII. PENGOBATAN /TERAPI

(saat pengkajian)
………………………………………………….
IX. DATA FOKUS
…………………………………………………

X. RESUME KEPERAWATAN
( dimulai sejak pasien masuk sampai tanggal pengkajian, bila ditemukan
data baru setelah pengkajian ditulis dilembar ini dengan disertai hari dan
tanggal )
XI. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

Ds/Do

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx. Hari/tgl Implementasi

NO Paraf Evaluasi
Kep /jam (Hasil & Respon)
S :
O:
A:
P:
Format Pengkajian Keperawatan
Pediatrik di Luar Negeri
PEDIATRIC ASSESSMENT FORM ARIS CLINIC
1. CONTACT INFORMATION
Patient
Patient name:………………. Date of birth: ………………. Age:……………….
Gender (Biological) : ……………(Identifies as):……………Race:…………….
Occupation : ………………. Employer : ……………….
Address : ……………….……………….……………….
City :………………. State : ………………. Zip : ……………….
Home phone : ………………. Cell phone : ……………….
Email : ……………….……………….
Primary physician and/or clinic : …………Phone number : ……………….
Date last seen : ………………. Date of last labs drawn : ……………….
Pharmacy name : ………………. Phone number : ……………….
PARENT/GUARDIAN 1

Parent/Guardian name : ………………. Date of birth : ……………….

Relationship to patient : ………………. Occupation : ……………….
Employer : ……………….……………….
( ) Same address as patient
Address : ……………….……………….
City ………………. State : ………………. Zip : ……………….
Home phone : ………………. Cell phone : ……………….
Work phone : ………………. Email : ……………….
Preferred communication method : ……………….
Is parent?guardian is financial guarantor for patient ? ( ) Yes ( ) No
If financial guarantor, please provide social security number :
2. PATIENT INSURANCE INFORMATION

PRIMARY INSURANCE
Insurance carrier : ………………. Insurance phone number : ………
Policy# : ………………. Group# : ……………….
Policy holder name : ……………….
Date of birth : ………………. Relationship to patient : ……………….
Please attach a copy of patient’s insurance card(s) (front and back)
SECONDARY INSURANCE (if applicable)
Insurance carrier : ………………. Insurance phone number : ……………….
Policy# : ………………. Group# :
Policy holder name : ……………….
Date of birth : ………………. Relationship to patient : ……………….
Please attach a copy of patient’s insurance card(s) (front and back)
3. PATIENT CURRENT PROBLEM(S)
What difficulties is your child or family having that have caused you to seek help ?
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
What did these difficulties begin ? how have they changed over time ?
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
List all previous diagnosis your child has received :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
4. PATIENT’S CURRENT GENERAL MEDICAL HISTORY

Please check all health issues that apply to the patient :

General Cardiovascular
( ) Allergies (to medication) ( ) Chest Pain
( ) Allergies (other) ( ) Dizziness
( ) Appetite/eating disorder ( ) Leg cramps
( ) Fatigue ( ) Swollen feet
( ) Injuries Ears/Nose/Throat
( ) Poor sleep ( ) Congestion
( ) Sensory issues ( ) Dry mouth
( ) Surgeries ( ) Headache
( ) Weight ( ) Ringing
Lanjut…
Eyes Gastrointestinal
( ) Blurry ( ) Constipation
( ) Dry ( ) Diarrhea
( ) Flashes ( ) Heartburn
( ) Pain ( ) Nausea
Endocrine GenitoUrinary
( ) Sweating ( ) hesitancy
( ) Thirst ( ) Retention
( ) Too cold ( ) Menses
( ) Too warm ( ) Sexual
Immunologic Hematological
( ) Congested ( ) Anemia
( ) Hives ( ) Bleeding
( ) Infections ( ) Bruising
( ) Rashes ( ) Nodes
Musculoskeletal Neurological
( ) Aches ( ) Movements
( ) Injury ( ) Seizure
( ) Stiffness ( ) Tremor
( ) Swelling ( ) Weakness
Skin Respiratory
( ) Dry ( ) Cough
( ) Hair loss ( ) Shortness of breath
( ) Itching ( ) Wheezing
( ) Rashes
Please describe the checked symptoms :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
Other diagnoses, conditions, injuries, series illness or additional details you wish
to provide :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
5. PATIENT’S PAST OR CURRENT PSYCHIATRIC TREATMENT
Therapist / psychologist, psychiatrist / CNP / Nurse practitioner (other than primary doctor who
prescribed medicatins), inpatient or ER hospitalizations, partial hospitalization / day treatment,
occupational therapy, case manager / county case workers, other providers not listen above.

Provider Provider Approximate Experience was Child received Testing

type name/facility start / end of positive (+) or testing (yes) or completed
care dates negative (-) (no) (type)

Ex : Dr. Jane Doe / MM/YY to + yes Test name

Therapist clinic name MM/YY
6. PATIENT’S CURRENT MEDICATION

(include all prescripsion, over-the-counter, herbal remedies, etc.) The following

section will ask you to list past medications.

Current medications When started Doctor/Prescriber Positive/negative effect

(NAME/ DOSAGE) or none
7. PATIENT’S PAST TRIAL MEDICATIONS

(include all prescription, over-the-counter, herbal remedies, etc.)

Current medications When When Doctor/ Positive/negative

(NAME / DOSAGE) started ended Prescriber effect or none
( ) Sexual ……………….……………….………
( ) Verbal
( ) Other :
Please check all that apply to the patient’s history :
( ) Break up of a major relationship (patient)
( ) Change in family’s financial status/employment
( ) Death in the family/other losses
( ) Divorce of separation
( ) Moves
( ) Terminal illness in the family
( ) Witness to traumatic event(s)
Please describe the checked item(s) :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
8. PATIENT’S EDUCATION INFORMATION
Currently attending school ( ) No ( ) Yes Where :
Current grade :
Contact person :
Phone : Email :
Please check all that apply to the patient’s education information:
( ) special services( ) IEP ( ) 504 ( ) Learning disabilities
Please describe the checked item(s) :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
Extracurricular involvement at school :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
9. PATIENT HISTORY AND SIGNIFICANT LIFE EVENTS

Please check all that apply to the patient’s history :

( ) Alcohol or street drugs ( ) Cigarrete or tobacco use
( ) Legal issues ( ) Racial identity issues
( ) Self-injury ( ) Suisidal actions
Please describe the checked item(s) :
……………….……………….……………….……………….……
………….
……………….……………….……………….……………….……
………….
Was the patient exposed to, or a victim of, any type of abuse ?
( ) Emotional please describe type, by whom, duration :
( ) Physics ……………….……………….………
Are there any significant event that have occurred in the parent’s
upbringing that would be important for us to knos in working with the
family (chronic family fighting, abuse, chemical dependency, etc)
……………….……………….……………….……………….………
……….
……………….……………….……………….……………….………
……….
10. OTHER

List any other information you feel is important for us to know :

……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
List question you would like answered at this points, if possible :
……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….
Format Pengkajian Keperawatan
Pada Ibu Bersalin di Luar Negeri
 INTRANATAL ASSESSMENT

INTRODUCTION
A. BASELINE DATA
Name :
Age :
Ip.no :
Education :
Occupation :
Date of admission :
Religion :
Mother tongue :
Monthly income :
Lanjut…
LMP :
EDD :
Obstetrical score :
B. ANTENATAL HISTORY
1. First trimester
2. Second trimester
3. Third trimester
c. FAMILY HISTORY
1. Type of family
2. No of working members
3. Any chronic disease/hereditary diseases
D. FAMILY TREE

E. SOCIO ECONOMIC BACKGROUND

1. Ability to afford hospital expenses:
2. Financial assistance :

F. PAST MEDICAL OR SURGICAL HISTORY

G. MENSTRUAL HISTORY
Age of menarche
Menstruation : Regular / Irregular
Flow : Mild/ Moderate/ Severe
Frequency :
Duration :
H. MARITAL HISTORY

1. Duration of married life :

2. Type of marriage : Consanguineous/ Non consanguineous
I. PAST OBSTETRIC HISTORY
DT/YEAR OF DURATION OF METHOD OF SEX AND
SINO PLACE OF BIRTH PUERPERIUM REMARK
DELIVERY PREGNANCY DELIVERY WEIGHT
J. PERSONAL HISTORY

1. Diet :vegetarian/ Mixed

2. Sleep pattern
3. Appetite
4. Bowel and bladder pattern
5. Habits
6. Exercises
TEMPERATURE

Si no Vital signs Patients value Normal value Remark

1 Temperature

2 Pulse

3 Respiration

4 Blood pressure
 HEAD TO FOOT EXAMINATION
GENERAL OBSERVATION:

A. Appearance
B. Body built
C. Orientation
D. State of Nutrition:
E. Cooperativeness:

MEASUREMENTS
A. Height
B. Weight
C. Weight gained during pregnancy
 HEAD TO FOOT ASSESSMENT
HEAD
FACE
A. Facial puffiness
B. Chol
C. Asma
EYES
A. Eye brows and eye lashes
B. Conjunctiva :
C. Sclera :
D. Pupilary reaction:
E. Vision Peri-orbital edema
EARS
A. Appearance :
B. Discharge:
C. Hearing :
NOSE
A. Appearance :
B. Discharge :
C. Patency :
MOUTH AND THROAT
A. Lips :
B. Tongue :
C. Teeth :
D. Gums :
E. Buccal mucosa:
F. Tonsil:
NECK
A. General appearance :
B. Trachea :
C. Lymph node :
D. Thyroid gland
CHEST
I. Breast
Inspection
a. Primary and secondary areola :
b. Montgomery’s tubercle :
Palpation :
a. Enlargement of lymph nodules :
b. Engorgement of breast :
c. Presence of colustrum/ mil :

Auscultation:
a. Heart rate
b. Respiratory rate
c. Any abnormalities
ABDOMEN
1. Inspection
Size :
Shape :
Contour :
Umbilicus :
Linea niagra & striae gravidarum :
Fundal height :
Fetal movements :
Abdominal Scar :
Abdominal girth :
2. Palpation :

Fundal Palpation :

Lateral Palpation :

Left lateral palpation :

Right lateral palpation :

3. Auscultation:
FHR
Location
P.V FINDINGS
1. Cervical dilatation :
2. Effacement :
3. Station :
4. Liguor :
5. Pelvis :
DESCRIPTION OF FIRST STAGE :

DISCRIPTION OF SECOND STAGE:

DESCRIPTION OF THIRD STAGE :

ENGTH OF LABOUR
1. 1st stage
2. 2nd stage
3. 3rd stage
4. Total hours
CONDITION OF MOTHER AFTER DELIVERY
1. Pulse :
2. Blood plessure:
3. Fundal height:
4. Uterus :
5. Vaginal bleeding:
6. Total blood loss:
CONDITION OF PUERPERIUM
1. Episiotomy type:
2. Type of suturing
3. Material used :
PLACENTAL DETAILS:
1. Weight
2. Cord length
3. Complete/ incomplete
CONDITION OF BABY
1. Weight:
2. Cry
3. Apgar score: 1st minute
2nd minute
DRUGS GIVEN FOR MOTHER

Sino Drug Dose Route Frequency Action Side effect

DRUGS GIVEN FOR BABY

Sino Drug Dose Route Frequency Action Side effect

NURSING DIAGNOSIS

HEALTH EDUCATION
TERIMA KASIH