LAPORAN JAGA FORENSIK

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF, MSi.Med

Disusun Oleh :
Leonnora Vern SN G4A017025
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. R
• Usia : 27 tahun
• Alamat : Adipala 010/001 Kabupaten Cilacap
• Masuk RSU Aghisna : 17 Januari 2018
• Masuk RSMS : 18 Januari 2018 (01.00 AM)
KRONOLOGI
• Pada tanggal 17 Januari 2018 malam, pasien sedang mengendarai motor
berangkat dari rumah pukul 22.00 menuju rumah ibunya di daerah Adipala
Cilacap, kemudian dalam perjalanan pasien ngerem mendadak untuk
menghindari seorang pejalan kaki sehingga pasien terjatuh, kepala
membentur aspal. Pada saat kejadian pasien tidak menggunakan helm dan
tidak sadarkan diri. Pasien dibawa ke RSU Aghisna Medika Kroya. Pasien di
rujuk ke RSMS pada tanggal 18 Januari 2018 dan sampai sekitar pukul 01.00
malam. pasien mengeluh nyeri kepala (+), muntah (-), mual (-), kelemahan
anggota gerak (-), kejang (-), keluar darah dari telinga kanan (+).
SURAT RUJUKAN
Surat Rujukan Format Isi

Kop Surat √ √

Tujuan - -

Identitas Pasien √ √

Anamnesis - -

Pemeriksaan Fisik √ Ada tapi hanya tanda vital

Pemeriksaan Penunjang - -

Diagnosis Sementara √ √

Terapi √ Kurang tertulis dosis dan jam

Vital Sign Terakhir
Peralatan yang Terpasang dan
Waktu Pemasangan
Alasan Rujukan
terapi
√ Sebaiknya berupa tabel
perkembangan tanda vital
- -
- -

Penutup √ √
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign di RSU Aghisna Vital Sign di RSMS
• KU : somnolen • KU : somnolen
• GCS : E1M4V2 (7) • GCS : E2M5V2 (9)
• TD : 166/89 mmHg • TD : 163/89 mmHg
• N : 100 x/menit • N : 90 x/menit
• Resp : 28 x/menit • Resp : 26 x/menit
• Suhu : 37°C • Suhu : 36°C
 STATUS GENERALISATA
Kepala Paru-paru
Ukuran : Normochepali Jejas/luka (-)
Mata : CA(-), SI (-), mata cekung (-), RC langsung (+), Ketinggalan gerak (-) Genitalia
hematom periorbita dextra Nyeri tekan (-)
Hidung : simetris, deformitas (-), Perkusi sonor kedua lapang paru Tidak dilakukan
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), vulnus laseratum (+), Suara nafas vesikuler bilateral
vulnus ekskoriatum (+), edem (+) Ronkhi/wheezing (-)
Telinga : Simetris, deformitas (-/-), otorea (+/-)
Jantung
Leher Batas jantung dalam batas normal
Bentuk normal, simetris, jejas/luka (-), luka parut (-), Suara jantung BJ I > BJ II, reguler
massa/benjolan (-) Murmur (-) , Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Ektremitas Dinding perut sejajar dinding dada, jejas (-), distensi (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik, nadi kuat, edema pada keempat Auskultasi
ektremitas (-) Peristaltik usus dalam batas normal
Tangan : vulnus ekskoriatum jari ke 3 tangan kanan Perkusi
Kaki : vulnus ekskoriatum jari ke 2 dan jari ke 4 kaki kanan Timpani, pembesaran hepar, lien (-)
Palpasi
Supel, massa (-), nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien
(-)
DESKRIPSI LUKA 1
1 • Terdapat luka tertutup pada bawah bibir
bawah kiri
3
• Bentuk oval tidak beraturan, berukuran 1 cm
• batas atas 2 cm dari gari mendatar yang
melewati hidung
• Batas bawah 4 cm dari garis mendatar yang
4 melewati hidung
• Batas kanan 0,5 cm dari garis tengah tubuh

2 1 • Batas kiri 1,5 cm dari garis tengah tubuh

• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna merah, permukaan basah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA 2 2 • Terdapat luka tertutup pada dagu
• Bentuk oval tidak beraturan

3 • Berukuran 2x1 cm
• Batas atas 3cm dari garis tengah yang
melewati dagu,
• batas bawah 4 cm dari garis tengah yang
melewati hidung
4
• Batas kanan 2 cm dari garis tengah tubuh
• Batas kiri 0 cm dari garis tengah tubuh
2 1
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna merah, permukaan basah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA 3
3 • Terdapat luka tertutup pada kelopak
mata kanan
3
• Bentuk oval mengikuti bentuk kelopak mata
• Berukuran 3x2 cm
• Batas tidak tegas, berwarna merah kebiruan,
4 permukaan menonjol
• Kesimpulan: Luka memar akibat trauma
tumpul
2 1
DESKRIPSI LUKA 4
4 • Terdapat sebuah luka terbuka yang telah
dijahit sebanyak 2 jahitan di atas bibir atas kiri
3
• Bentuk setelah ditautkan, rapat membentuk garis
tidak lurus
• Ukuran Panjang luka setelah di jahit 1 cm
• Batas atas 0,5 cm dari garis mendatar yang
melewati hidung
4
• Batas bawah 1,5 cm dari garis mendatar yang
melewati hidung
• Garis batas luka bentuknya tidak teratur,
2 1
• Kesimpulan : luka robek yang telah dijahit
akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA 5 1 • Terdapat luka tertutup pada tepi bawah
alis
• Bentuk oval tidak beraturan
• Berukuran 0,5 x 0,5 cm
• Batas atas 0 cm dari garis tengah yang
melewati dagu,
1
• batas bawah 0,5 cm dari garis tengah yang
melewati hidung
• Batas kanan 3 cm dari garis tengah tubuh
2
• Batas kiri 2,5 cm dari garis tengah tubuh
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna kemerahan, permukaan basah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA 6 2
• Terdapat luka tertutup pada pipi kanan
• Bentuk tidak beraturan
• Berukuran 3,5x2,5 cm
• Batas atas 1,5 cm dari garis tengah yang
melewati dua alis,

1 • batas bawah 4 cm dari garis tengah yang

melewati dua alis
• Batas kanan 5 cm dari garis tengah tubuh

2 • Batas kiri 1,5 cm dari garis tengah tubuh

• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna kemerahan, permukaan basah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA 7

• Terdapat dua luka tertutup pada jari

tangan ketiga kanan
• Bentuk tidak beraturan
• Berukuran 0,5 cm
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna merah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA 8 1 • Terdapat dua luka tertutup pada jari kaki
kedua kanan
• Bentuk tidak beraturan
• Masing-masing berukuran 0,5x0,5 cm dan
0,5x1 cm
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna kemerahan, permukaan basah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
2
1 2 • Terdapat luka tertutup pada jari kaki
keempat kanan
• Bentuk tidak beraturan
• Berukuran 0,5x1 cm
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna kemerahan, permukaan basah
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA 9
• Terdapat luka tertutup pada puncak bahu
kanan
• Bentuk tidak beraturan
• Berukuran 3x2 cm
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
berwarna kemerahan,
• Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesan:
Tampak lesi isodens pada sinus maxilla dextra
 LABORATORIUM HEMATOLOGI
RSU AGHISNA MEDIKA KROYA RSUD Margono Soekarjo
• Hemoglobin 15 g/dL • Hemoglobin 16,4 g/dL
• Leukosit 34,90 U/L • Lekosit 23830 U/L
• • Hematokrit 49%
Hematokrit 44,30%
• Eritrosit 6,6 juta/mmk
• Eritrosit 5,74 juta/mmk
• Trombosit 291 ribu/mmk
• Trombosit 311 ribu/mmk • Basofil 0,1%
• Basofil 0% • Eosinofil 0,4%
• Eosinofil 1% • Batang 0,7%
• Batang 2% • Segmen 87,7%
• Segmen 50% • Limfosit 6,5%
• Limfosit 41% • Monosit 4,6%
• Monosit 6% • PTT 10,3 detik
• Glukosa sewaktu 137 mg/dL • APTT32,5 detik
• Ureum darah 26,5 mg/dL
• Kreatinin darah 1,13 mg/dL
• Glukosa sewaktu 137 mg/dL
• Natrium 146 mmol/L
• Kalium 4,2 mmol/L
• Klorida 104 mmol/L
DIAGNOSIS

RSU AGHISNA MEDIKA KROYA RSUD Margono Soekarjo

• CKB • COS
• Vulnus Laseratum • Multiple vulnus ekskoriatum
• Riwayat konvulsi • Vulnus laseratum
• Hematom periorbita dextra
TERAPI
RSU AGHISNA MEDIKA KROYA RSUD Margono Soekarjo
• O2 8 lpm (NRM) • O2 10 lpm (NRM)
• Inf. RL 20 tpm • Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon • Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
• Inj. Ranitidin • Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Inj. Ketorolac • Inj. Ketorolac 2x30 mg
• DC-UT • DC-UT
• NGT

PLANING
• Konsul Sp. BS
RSUD Margono Soekarjo • Konsul THT
• Indikasi rawat inap  penurunan kesadaran
KESIMPULAN
• Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut pada tanggal 18 Januari
2018, maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, berumur 27 tahun.
• Dari hasil pemeriksaan ditemukan :
 Luka robek pada bagian atas bibir atas kiri yang telah dijahit akibat trauma tumpul
 Luka memar pada kelopak mata akibat trauma tumpul
 Luka lecet pada pipi kanan, dagu, bibir, bahu kanan, jari tangan kanan, dan tungkai
bawah kanan akibat trauma tumpul
• Luka tersebut mengakibatkan halangan dalam menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu