BLOK XXIII KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIAH

PALEMBANG

K6 ;
1. MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
2. MANAJEMEN RISIKO PELAYANAN KESEHATAN.
3. STANDAR KESELAMATAN PASIEN.

H.SYAHRUL MUHAMMAD, MARS

3 Desember 2018
 Topik pembicaraan…..1
 Mutu ; Apa “mutu” ? dan mengapa
kita harus memperhatikan “mutu”.
 Program “Menjaga Mutu”.
 Standar.
 Protokol/Pedoman/Panduan.
 SOP (Standar Operating Prosedur).
 Kepuasan Pasien.
 Keselamatan Pasien.
 Mutu Pelayanan.
 Kinerja yang menunjukkan pd tingkat
SPM-RS kesempurnaan pelayanan kesehatan,
KPTS Menkes RI yg disatu pihak dapat menimbulkan
129/2008 kepuasan pd setiap pasien sesuai dgn
tingkat kepuasan rata rata penduduk,
serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dgn kode
etik dan standar pelayanan profesi yg
telah di tetapkan.
 Mengapa RS harus memperhatikan Mutu
Pelayanan…???
1. Panggilan profesi Kesehatan.
2. Melindungi pihak RS dari
kemungkinan munculnya gugatan
hukum.
Why…??? 3. Mematuhi hukum, peraturan
Undang Undang.
4. Persaingan antar Rumah sakit
/marketing Rumah Sakit.
Program Menjaga Mutu

Quality Assurance Programe

 Manfaat
Dapat lebih meningkatkan efektivitas
pelayanan kesehatan.
Program
Menjaga Dapat lebih meningkatkan efisiensi
pelayanan kesehatan

Mutu
Dapat lebih meningkatkan penerimaan
masyarakat thd yankes

Dapat melindungi pelaksana pelayanan

dari kemungkinan munculnya gugatan
hukum
Sejarah Perkembangan PMM
Code of Hammurabi, Babilon, 2000
tahun SM.
Florence Nightingale
Hippocratic Oath, Cos Yunani, 500 tahun SM. (1820-1910),, bukunya
“Notes on Nursing”, "The
(tidak akan memberikan racun kepada pasien saya). hospital should do the
patient no harm ",

Joint Committee for

Amerikan Medical Kongres Ahli Bedah Consideration of
Assosiation, 1876. Amerika Utara, 1915 Standardization of Visiting
Nurse, 1912.
Sejarah Perkembangan PMM
Standar minimum staf medik RS, 1917
Standar minimum sarana RS, 1918.

Joint Commision on the Acreditation of Medical audit, 1956.

Hospital, 1952 Utilization review,
Indonesia KARS…Akreditasi RS 1960.

Outcome audit & risk

Peer Review, 1970.
management, 1975
Diagnostic Related 1983, QIP, TQM, QAP.
Infection control
Group, 1975
standar, 1976
Batasan Program Menjaga Mutu
Quality Assurance Program

 Adalah suatu upaya, yang

berkesinambungan, sistimatis dan
objektif dalam memantau dan
Maltos and menilai pelayanan yang
Keller, 1989 diselenggarakan dibandingkan
dengan standar yang telah di
tetapkan, serta menyelesaikan
masalah yang ditemukan untuk
memperbaiki mutu pelayanan.
Kata kunci
1. Upaya berkesinambungan
2. Sistimatis
3. Objektif
4. Terpadu
5. Menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu
6. Berdasarkan standar yang telah di
tetapkan
7. Menetapkan dan melaksanakan cara pemecahan
masalah
8. Sesuai dgn kemampuan yg ada
9. Menilai hasil yg di capai
10. Menyusun saran-saran tindak lanjut
11. Meningkatkan mutu pelayanan.
Kesepakatan dalam PMM
• Hakekad dasar memenuhi kebutuhan dan tuntutan
para pemakai jasa Pelayanan kesehatan (health need and
demands) >>> Client satisfaction = kepuasan klien
• Mutu ; tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan
yang dapat menimbulkan rasa puas pada setiap diri
pelanggan.
• Tetapi ;Tingkat kepuasan klien berbeda beda.
• Sehingga ; Perlu pembatasan.
Pembatasan pada PMM
1. Pembatasan pd derajat kepuasan pasien
o Menghindari subjektivitas individual
o Yg di pakai adl kepuasan rata rata penduduk.
2. Pembatasan pd UpayaYankes
 kode etika
 Standar pelayanan
Standar …..
1. Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian
tertinggi dan sempurna yg dipergunakan sebagai batas
penerimaan minimal (Clinical Practice Guidline,
1990).
2. Standar adalah spesifikasi dari fungsi atau tujuan yg
harus dipenuhi oleh suatu sarana pelayanan agar
pemakai jasa pelayanan dapat memperoleh keuntungan
yg maksimal dari pelayanan yg diselenggarakan
(Rowland dan Rowland, 1983).
Standar mutu
 Tingkat ideal tercapai yang di inginkan
 Tingkat ideal disusun tidak kaku
 Ada nilai minimal-maksimal (range).
 Penyimpangan yg masih bisa diterima (tolerance)
 Untuk memandu pelaksana PMM agar tetap pd standar
yg telah ditetapkan, disusunlah Protokol (pedoman,
juklak, juknis, SPO).
Protokol, Indikator
• Adalah suatu pernyataan tertulis yang di susun secara
sistimatis dan dipakai sebagai pedoman/Panduan oleh
pelaksana dalam mengambil keputusan dan atau dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
• Makin dipatuhi protokol/Pedoman/Panduan tersebut,
makin tercapai standar yg telah ditetapkan.
• Untuk mengukur tercapai/tidaknya standar yg
ditetapkan di pergunakan indikator
• Indikator (tolok ukur) adalah ukuran kepatuhan
terhadap standar yg ditetapkan.
• Setiap pelayanan kesehatan
mempunyai 4 unsur pokok

LINGKUNGAN

MUTU
PELAYANAN
(KELUARAN)

PROSES MASUKAN
• Setiap pelayanan kesehatan mempunyai 4
unsur pokok
– Unsur masukan
• Man, money, machine, material > standar/substandar.
– Unsur lingkungan
• Policy, organization, management > standar/substandar/mendukung
– Unsur proses
• Medical procedure > standar/substandar of coduct
• non medical prosedur >standar/substandar of coduct
– Unsur keluaran.
• Medical performance > standar/substandar
• Non medical performance > standar/substandar
 Kedudukan dan peran indikator dalam PMM

Indikator
lingkungan

Indikator Indikator Indikator

Masukan Proses Keluaran

penyimpangan penyimpangan

Penyebab Masalah Masalah mutu

Mutu pelayan Pelayanan
kesehatan kesehatan
Bentuk Program Menjaga Mutu…….waktu pelaksanaan
Pelaksanaan PMM

Sebelum pelayanan Bersamaan pelayanan Setelah pelayanan

PMM Prospektif PMM Konkuren PMM Retrospektif

Perhatian pada Perhatian pada Perhatian pada

Unsur masukan Unsur Unsur

& lingkungan proses keluaran

Contoh Contoh Contoh

•Standarisasi •Akreditasi •Audit
•Perizinan •Clinical previlige •survey
•Sertifikasi •review
•Observasi langsung
SPO = Standar Prosedur Operasional.
 Suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang
berurutan di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
 Contoh ;
 SPO pemberian informasi
 SPO pemasangan infus.
 SPO Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brankar.
 Dan lain lain ; (pahami pekerjaan apa ada di unit anda yang
perlu di bakukan dan dikerjakan berulang sehingga perlu di buat
SPO).
 Ada Format baku buat SPO.
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
PENGERTIAN SPO
1. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-
langkah berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan
konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan.
2. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-
langkah berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam
melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu
mengurangi kesalahan dan pelayanan
 PRINSIP-PRINSIP SPO
 SPO sebaiknya menggunakan bahasa sehari-
hari, harus memudahkan pemakaian (User
friendly), mempunyai urutan dan tidak bermakna
ganda
 SPO selalu berubah mengikuti perubahan standar
profesi serta perkembangan IPTEK kesehatan dan
kedokteran serta perubahan kebijakan dan
peraturan
 SPO harus selalu didokumentasikan
 SPO agar dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun
 JUDUL SPO
RUMAH
SAKIT
No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan

TETAP
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 INDIKATOR MUTU

Dimensi waktu
Respons time
Waktu tunggu
Angka keterlambatan

Ratio
Angka kematian spesifik
Angka infeksi nosokomial
Angka infeksi luka operasi

24 Djoti Atmodjo
Indikator mutu
 Angka infeksi luka operasi
 Angka ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Jalan
 Angka ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Inap
 Angka Kejadian Tertundanya
Operasi Lebih dari 2 Jam
 Angka Infeksi Jarum Infus
 Angka Keterlambatan
Pengembalian Rekam Medik
 Angka Kematian di Instalasi
Gawat Darurat.
 Angka Perawatan Ulang
 Perpanjangan lama perawatan
persalinan dengan seksio
sesaria
 Angka kejadian operasi ulang
 Angka daya terima makanan
 Angka Keterlambatan
Pelayanan Pertama Gawat
Darurat (KPPGD)
 Angka Kejadian Dekubitus
INDIKATOR MUTU

Angka pasien dengan dekubitus

Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik
Angka kejadian infeksi dengan jarum infus
Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat ( response time )
Angka infeksi luka operasi
Angka perawatan ulang
Angka kematian ibu dengan sepsis
Angka kematian di UGD
No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian infeksi
jarum infus
2. Jumlah pemasangan
infus
3. Jumlah pasien dengan
dekubitus
4. Jumlah pasien tirah
baring total
5. Jumlah infeksi luka
operasi
6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
No. Besaran/Variabel 28 29 30 31 1 2 3 4
1. Jumlah kejadian infeksi
jarum infus

2. Jumlah pemasangan
infus

3. Jumlah infeksi luka

operasi

4. Jumlah operasi bersih

ILO terjadi dalam waktu sampai 30 hari

Dapat mulai timbul dalam waktu 3 x 24 jam
No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’
1. Tn. A 09.05 09.08 v
2. Ny. B 11.16 11.23 v
3. Nn. C 23.10 23.12 v

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

Kesimpulan …….
 Pada dasarnya program menjaga mutu merupakan suatu
proses kegiatan di RS yang dibakukan dan menjalankan
fungsi-fungsinya :
 pemantauan (monitoring), fungsi sistematik dan rutin
mengumpulkan data dan informasi tentang proses dan outcome
pelayanan.
 agar fungsi pemantauan berjalan dengan baik, maka sistim pencatatan,
pendokumentasian, dan pelaporan harus ditata dengan baik.
 menilai (evaluasi), adalah menganalisa data dan informasi yang terkumpul
tentang proses dan outcome.
 melakukan tindakan (action) untuk koreksi pelayanan yang
kurang baik.
Kesimpulan…….
 Fungsi ini adalah secara retrospektif mengidentifikasikan
masalah/hal-hal yang menyimpang dari standar yang sudah
ditetapkan yang telah terjadi dalam pelayanan pasien.
 Tindakan koreksi adalah berupa tindakan untuk memperbaiki
kelemahan-kelemahan yang dapat berakibat kurangnya mutu atau
kewajaran asuhan.
 Kelemahan yang ditemukan berdasarkan hasil analisa terhadap
masalah, penyebab, dan lain-lain.
 Pada umumnya kelemahan tersebut disebabkan oleh faktor :
kurangnya pengetahuan para pemberi pelayanan, sistim,
input,proses dan lingkungan
TANTANGAN MENCIPTAKAN MUTU
MUTU TIDAK TERJADI SECARA TIDAK
SENGAJA, TAPI MERUPAKAN HASIL SUATU
PERENCANAAN

DALAM SETIAP PENERAPAN PROGRAM

MUTU, PASTI DI SERTAI PERUBAHAN

BUKAN SPECIES YG TERBESAR ATAU

TERCERDIK YG MAMPU BERTAHAN, TAPI YG
PALING MAMPU BERADAPTASI (C.DARWIN).
kepuasan
Mutu Standard
dan
pasien kode etika profesi
KEPUASAN PASIEN
Richard W 1991
“ Customer driven company/corporation”
• Product quality
• Service quality.
Product quality adalah “what you get”
(apa yang engkau dapat)
• Bisa berupa ;
– Tingkat kesembuhan, terjadinya infeksi nosokomial, decubitus.
– Lama hari rawat, lingkungan perawatan yg baik, nyaman, bersih.
– Jumlah biaya yang harus dibayar (mahal/murah).
– Adanya side efek dari pengobatan/tindakan ataupun KTD dari
yang nyaris cedera (nearmiss sampai cedera berat (sentinel
effect).
– Kejadian malpraktek di RS.
– Tangible
Service quality adalah ”How you get”
(bagaimana anda mendapatkannya)
• Berupa antara lain :
– Sopan santun pemberi pelayanan (provider honesty).
– Kepedulian, keramahan petugas (empathy).
– Cara pemberian pelayanan yang penuh perhatian (caring
profesionaly).
– Rasa saling menghormati hak hak dan privacy klien (human
rights).
– Intangible
• Penyebab pelanggan lari ketempat lain :
– 70% disebabkan ketidak mampuan atas service quality (how you
get)
– 30% disebabkan product quality (what you get), yakni biaya
lebih murah (15%) atau produk lebih baik (15%).
Survey atas issue product and service quality
oleh forum corporation 1988
• Kenapa pelanggan lari ketempat kecompetitor ?
• karena kekurangan perhatian petugas dan service yg tidak
memuaskan
• di bading dengan adanya persaingan produk lain dan
harga mahal dari suatu produk.
• Karena itu : Peningkatan mutu pelayanan RS berupa
customer satisfaction harus terus di upayakan utk
menghasilkan customer loyality.
Maka dari itu ……
• Cara pemberian pelayanan yg lebih sopan, ramah,
manusiawi dan sebagainya sangat berpengaruh pd
kepuasan dan kesetiaan pelanggan.
• Bahkan jika terjadi hal hal yg tidak di harapkan/KTD
dapat lebih mudah di netralisir dengan pendekatan yang
manusiawi, interpersonal relation, informatif dan
komunikasi yg baik.
APA YANG DI UKUR DALAM
PELAYANAN PUBLIK
Voice of Customer
The voice of customer ;

Reliability Responsiveness Assurance

(handal) (tanggap) (pasti)

Empathy Tangible
(perasaan) (terlihat).
1.Reliability
 Keadaan dapat di percaya/diandalkan
 Kemampuan RS untuk melaksanakan jasa yg dijanjikan dengan
tepat dan terpecaya.
 Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat
 Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang cepat dan
tepat
 Jadwal pelayanan RS dijalankan dengan tepat
 Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit
 Dalam pelaksanaannya sesuai dengan yang diharapkan pasien.
2. Responsiveness

 Sifat cekatan dalam memberikan jawaban

 Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat tanggap dalam
menyelesaikan keluhan pasien
 Petugas memberikan informasi yang jelas dan mudah di
mengerti
 Tindakan yang cepat pada pasien yang membutuhkan.
3. Assurance
 Jaminan/kepastian/kepercayaan
 Dokter dengan pengetahuan dan kemampuan dalam
menetapkan diagnosis penyakit pasien
 Keharusan tenaga medis/non medis untuk sopan dan ramah
kepada pasien.
 Jaminan keamanan
 Kepercayaan dalam menjalani perawatan.
4. Empathy
 Kesediaan untuk peduli, memberi perhatian pribadi bagi
pasien, komunikasi yang baik, dan memahami kebutuhan para
pasien.
5. Tangible
 Dirasakan dengan sentuhan, berwujud
 Bukti langsung
 Penampilan fisik, bersih, rapi, harum, teratur
 Protap survei kepuasan pasien
Untuk mutu ?
BAGAIMANA SEKARANG
APAKAH KITA SUDAH SIAP

OK segera kita laksanakan ………

 Alasan 1.
Dalam pendidikan tenaga dokter ;
 Mempedomani surat keputusan Konsil Kedokteran Indonesia (SK KKI
No. 21A/KKI/KEP/IX/2006 tgl 28 September 2006) tentang area
kompetensi dokter. Ada 7 Area Standar Kompetensi Dokter yaitu ;
1. Komunikasi efektif
2. Ketrampilan Klinis
3. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
4. Pengelolaan masalah kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawasdiri dan pengembangan diri
7. Etika, moral, medikolegal dan profesionalisme, serta keselamatan
pasien
 Alasan kedua
 Sejak 2.400 tahun yang lalu Hippocrates, seorang ahli pengobatan
yang termasyhur sebagai bapak kedokteran kuno, hidup antara
460-335 BC, telah menerapkan prinsip prinsip mengenai
pengobatannya yang dikenal sebagai Hippocrates oath (sumpah
Hippocrates),
 antara lain mengajarkan : “Primum, non nocere” (First do no
harm) yang pertama jangan “mencederai pasien”.
Hippocrates oath (sumpah
Hippocrates),…alinea ke 3
3. I will use treatment to help the sick according to
my ability and judgment, but never with a view to
injury and wrongdoing. neither will I administer a
poison to anybody when asked to do so, not will I
suggest such a course.
Saya akan menggunakan pengobatan untuk menolong orang
sakit sesuai kemampuan dan penilaian saya, tetapi tidak
akan pernah untuk mencelakai atau berbuat salah dengan
sengaja. Tidak akan saya memberikan racun kepada
siapa pun bila diminta dan juga tak akan saya sarankan hal
seperti itu).
 Alasan ketiga
 Ilmu kedokteran ibarat pedang bermata dua. Disatu sisi ilmu dan
tehnologi kedokteran dapat meningkatkan harapan dan kualitas hidup
manusia, tetapi di sisi lain meimbulkan problem yang dapat merugikan
pasien.
 Melalui dukungan teknologi canggih dan pengetahuan serta
ketrampilan dokter yang semakin meningkat, tindakan medis yang
beresiko tinggi semakin sering di kerjakan, contohnya operasi jantung,
bedah otak, operasi mata yang rumit, dan sebagainya.
 Begitu juga obat obatan yang beresiko tinggi pun semakin banyak di
pergunakan. Contohnya obat obatan pengencer darah yang lazim
dipakai untuk mengatasi terjadinya penyumbatan pembuluh darah pada
penyakit jantung koroner dan stroke, salah satu resikonya adalah terjadi
perdarahan yg banyak jika dilakukan operasi.
Pendapat Cyryl Cantler (Lancet, 1999)
 Dahulu kala layanan kedokteran tradisional sangat
sederhana, kurang efektif, namun aman. Tetapi kini,
layanan kedokteran modern sangat kompleks, efektif,
namun berbahaya.
 Apa yang dikatakan oleh Cyryl Cantler memang benar bahwa
dahulu praktek kedokteran sangat sederhana dan tidak berbahaya.
Kini praktek kedokteran sangat komplek, efektif, namun
berpotensi membahayakan.
 Praktek kedokteran beresiko mencederai pasien
sebagai konsekuensi kompleksitasnya pelayanan yang
di berikan. Situasi yang komplek ini akan member
peluang meningkatnya kesalahan dan cedera medis.
 Setiap asuhan klinis baik terkait proses diagnosis, terapi, tindakan
pembedahan, pemberian obat, pemeriksaan laboratorium, dan
sebagainya dapat menimbulkan kerugian yang tidak di harapkan
pasien, baik secara fisik, financial maupun sosial
 Alasan ke empat.
 Adanya perubahan dalam praktek kedokteran saat
ini ;
 Tingkat sosioekonomi masyarakat meningkat sehingga lebih banyak
menuntut peningkatan pelayanan medis antara lain peningkatan pengetahuan
dan tehnologi kedokteran yang semakin canggih, semakin mahal dan
cenderung semakin berbahaya.
 Pola komunikasi dokter pasien bersifat paternalism, paternalism ini
cenderung mengakibatkan meningkatkan ketidakpuasan dan tuntutan
medikolegal.
 Degradasi kemampuan klinis ; Dokter lebih mengandalkan kemampuan
teknologi diagnostik sehingga kemampuan klinis menurun, mengabaikan
pentingnya anamnesis dan pemeriksaan klinis.
 Dr. Jean Vannatta, mantan dekan Fakultas Kedokteran Oklahoma mengatakan
: ” Teknologi telah menjadi agama di kalangan kedokteran. Mudah sekali bagi
dokter untuk melewatkan sebuah fakta yang menunjukkan bahwa 80 – 85 %
dari diagnosis terdapat dalam cerita yang dikisahkan oleh si
pasien.”
 Alasan kelima
 Berlakunya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan
Konsumen, UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran,
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU No.44/2009
tentang Rumah Sakit,
 Muncullah potensi berbagai tuntutan hukum kepada Dokter dan
atau Rumah Sakit. Masalah tuntutan kepada Rumah sakit hanya
dapat ditangkal antara lain apabila dokter dan Rumah Sakit
menerapkan Sistem Keselamatan Pasien.
 Apa yang dimaksud keselamatan pasien
(patient safety)?

 Dokter dan Rumah sakit merupakan institusi yang dipercaya

masyarakat sebagai tempat yang menyelamatkan dan menyembuhkan
pasien dari penyakitnya.
 Dengan demikian masyarakat beranggapan bahwa rumah sakit adalah
intitusi yang paling aman dan tidak mungkin melakukan kesalahan.
 Anggapan ini tidak sepenuhnya benar dan telah dibuktikan dari
berbagai penelitian ilmiah serta laporan laporan bahwa dalam
keseluruhan praktek di rumah sakit mengandung bahaya terjadinya
kesalahan.
 Tahun 2000 yang lalu Institut Of Medicine (IOM) melalui laporannya
yang berjudul “To Err is human, building a safer health system”.
Laporan IOM ini menyoroti risiko pelayanan kesehatan yang
dinyatakan bahwa medical error related death mencapai 98.000
kematian dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD = Adverse events).
Perhatian dari dunia thd keselamatan
pasien
 Menurut WHO (2004) keselamatan pasien sebagai suatu
komponen kritis dari manajemen mutu rumah sakit.
 Keselamatan pasien sebagai suatu system telah menjadi
kebutuhan pokok dari rumah sakit. Hal ini menyebabkan
WHO mengambil peran penting melalui World Alliance for
Patient Safety (WAFPS) yang diresmikan pada tanggal 27
Oktober 2004, memimpin gerakan keselamatan pasien di
dunia.
Di Indonesia
 Di Indonesia Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) telah membentuk suatu badan nasional yang di sebut
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) tanggal 1
Juni 2005 yang lalu.
 Kemudian Gerakan Keselamatan Pasien telah resmi di
canangkan oleh Menteri Kesehatan RI dalam seminar nasional
PERSI tanggal 21 Agustus 2005
 Apakah yang dimaksud dengan
keselamatan pasien ?
 yaitu suatu system dimana rumah sakit (dokter dan
lain-lainnya) membuat asuhan yang lebih aman kepada
pasiennya.
 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 Rumah sakit adalah tempat yang sangat kompleks,
terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan
prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi,
bermacam profesi dan non profesi yang memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
 Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut bila tidak di
kelola dengan baik dapat terjadi kejadian tidak diharapkan
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD= adverse event).
Resiko Medis ;
 Praktek kedokteran beresiko mencederai pasien sebagai
konsekuensi kompleksitasnya pelayanan yang di berikan.
 Situasi yang komplek ini akan memberi peluang
meningkatnya kesalahan dan cedera medis.
Keselamatan Pasien merupakan
perubahan budaya menuju ……..

 Budaya yg selalu berfikir dan bertindak untuk keselamatan.

(culture of safety).
 Budaya tidak menyalahkan seseorang (Blame free culture).
 Budaya utk selalu melaporkan kejadiaan (Reporting of
culture).
 Budaya pembelajaran (Learning culture).
Kesalahan medis = KTD

Kesalahan Kejadian Tidak

medis Diinginkan
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN MERUPAKAN
MASALAH SISTEM
 Fakta memperlihatkan bahwa kesalahan manusia memegang
peran penting dalam terjadinya kejadian tak diharapkan.
Berdasarkan studi dalam penerbangan human error
bertanggung-jawab terhadap 40-88 % insiden.
 Demikian halnya penelitian dalam pelayanan kesehatan,
khususnya pada bidang anestesi, dilaporkan bahwa human
error menjadi sumber penyebab insiden sebesar 65-83 %
(dikutip dari Arnstein, 1997).
 Namun menyelesaikan persoalan KTD berdasarkan hanya
mengintervensi individu yang melakukan kesalahan tidak
akan menyelesaikan persoalan
James Reason dalam tulisannya Human error :
models and management (BMJ, 2000: 320: 768-770),
1. Kegagalan sistem pertahanan atau sistem barrier.
2. Kegagalan aktif / kegagalan petugas (active failure atau
Unsafe acts), yaitu faktor manusia atau petugas yang
melakukan kesalahan atau pelanggaran
3. Kondisi yang memudahkan terjadinya kesalahan
4. Kondisi laten (kegagalan organisasi dan manajemen)
1. Kegagalan sistem pertahanan atau
sistem barrier
 The Swiss Cheese model menurut Reason
dikutip dari ( Shappell 2000)

 Lubang lubang dalam potongan keju Swiss ini memberikan

penjelasan bahwa : kebijakan dan prosedur safety tidak
tersedia atau tidak ditaati, kinerja tim terganggu,
peralatan yang tersedia mengalami malfungsi karena
tidak adanya pemeliharaan, kompetensi individu
berada dibawah standar karena perencanaan dalam
training bersifat sporadik, dsb.
 Tidak berfungsinya satu barrier atau terbentuknya satu atau dua
lubang (barrier dilanggar) belum akan menimbulkan kecelakaan.
Kecelakaan baru akan terjadi apabila seluruh barrier terjadi
lubang secara linier.
 Pengaruh
Organisasi Kegagalan laten

Pengawasan yg Kegagalan laten

tidak aman

Kondisi yang
mempengaruhi Kegagalan laten
perilaku yang tidak
aman

Perilaku tdk aman

Kegagalan aktif
Kegagalan atau Tdk ada pertahanan

Kecelakaan

Bagan 2. The Swiss Cheese model menurut Reason dikutip dari ( Shappell 2000)
2. Kegagalan aktif
 Menurut James Reason, kecelakaan terjadi karena faktor
manusia; petugas (dokter, perawat, farmasi, dsb) melakukan
kegagalan aktif (active failure) disebut juga sebagai
unsafe act atau tindakan yang tidak aman) karena individu
tersebut telah melanggar barrier atau sistem pertahan yang
ada.
 Kegagalan aktif memiliki dua konotasi, yaitu :
1. Faktor manusia (dokter atau tenaga kesehatan lainnya)
melakukan kesalahan atau human error,
2. Faktor manusia melanggar aturan atau prosedur
(violations)
3. (lihat bagan 3).
(lihat bagan 3).

Kegagalan aktif
(Active failure)

Violations
Human Error (pelanggaran)

Slips dan lapses Mistakes Rutin Perkecualian

Kegagalan aktif > Human error

 Menurut Reason kesalahan manusia atau human error

yang
secara langsung mengakibatkan KTD dapat dikatagorikan
menjadi ;
1. slips,
2. lapse
3. mistakes.
 Slips
 suatu kesalahan dimana suatu keputusan atau rencana sudah
benar namun mengalami kegagalan dalam penyelesaian tindakan
(eksekusi).
 Suatu contoh, seorang asisten apoteker karena tergesa gesa,
yang seharusnya mengambil obat betablok (atenolol) keliru
mengambil obat betaflok (oflokxacin).
 Lapses
 Slips dan lapses hampir sama, perbedaanya slips lebih mengarah
pada tindakan yang dapat dilihat (observable actions),
berhubungan dengan kegagalan dalam perhatian atau persepsi,
sedangkan lapses umumnya berhubungan dengan kegagalan
karena berkaitan dengan masalah memori atau daya ingat (tidak
dapat diobservasi).
 Suatu contoh, dokter bedah dan perawat lupa tidak menghitung
jumlah kasa yang dipakai selama operasi dan akibatnya kasa
tertinggal di rongga abdomen pasien, karena kondisi pasien
selama operasi berada dalam kondisi kritis.
Mistakes
 Dapat terjadi karena seseorang tidak mempunyai
pengetahuan atau ketrampilan yang cukup, atau disebabkan
karena seseorang dihadapkan pada situasi yang sulit.
 Dokter jaga UGD melakukan kesalahan tidak memberikan
adrenalin pada pasien yang mengalami asistole pada kasus
henti jantung (karena faktor ketidaktahuan).
 Kegagalan aktif > Pelanggaran
 Violations atau pelanggaran merupakan suatu perilaku yang tidak
mentaati prosedur atau aturan yang berlaku.
 Reason membagi pelanggaran menjadi dua, yaitu pelanggaran yang
bersifat rutin dan perkecualian (exceptional). Pelanggaran rutin
dilakukan pada umumnya karena aturan yang ada dianggap tidak
terlalu ketat, merepotkan dan tidak mengandung sanksi atau risiko
yang membahayakan.
 Contohnya, dokter atau paramedis enggan melakukan cuci tangan
atau memakai sarung tangan (yang bertujuan untuk mencegah
penularan kuman dari petugas ke pasien) sebelum melakukan
tindakan karena dianggap merepotkan atau menghabiskan waktu.
 Pelanggaran perkecualian mengindikasikan bahwa seseorang
dengan sadar melanggar aturan yang ada dengan berani mengambil
risiko. Misalnya, seorang dokter kebidanan melakukan aborsi tanpa
indikasi medis.
 Pelanggaran rutin
 Dilakukan pada umumnya karena aturan yang ada dianggap tidak
terlalu ketat, merepotkan dan tidak mengandung sanksi atau
risiko yang membahayakan.
 Contohnya, dokter atau paramedis enggan melakukan cuci
tangan atau memakai sarung tangan (yang bertujuan untuk
mencegah penularan kuman dari petugas ke pasien) sebelum
melakukan tindakan karena dianggap merepotkan atau
menghabiskan waktu.
Pelanggaran perkecualian
 Pelanggaran perkecualian mengindikasikan bahwa seorang
dokter dengan sadar melanggar aturan yang ada dengan
berani mengambil risiko.
 Misalnya, seorang dokter kebidanan melakukan aborsi tanpa
indikasi medis.
3. Kondisi yang memudahkan terjadinya
kesalahan

 3.1. Tekanan mental dan fisik

 Para dokter bedah, dokter kebidanan, dokter anestesi, intencivist,
perawat kamar operasi, perawat ICU hampir semuanya bertugas
dengan jadwal yang tidak menentu.
 Khususnya para dokter diatas, bila ada panggilan kasus
emergency harus segera datang jam berapapun. Berkurangnya
kesempatan tidur karena beban kerja yang berlebihan dan
kelelahan fisik dan mental memudahkan seseorang melakukan
kesalahan.
 Berdasarkan penelitian, apabila seseorang kehilangan kesempatan
tidur dua malam, maka kemampuan kognitifnya menurun 40 %.
 Kondisi yang memudahkan terjadinya
kesalahan
 3.2. Gangguan lingkungan
 Lingkungan kerja yang tidak nyaman seperti, berisik (noise),
gerah, pencahayaan yang terlalu terang atau redup, vibrasi
merupakan, suasana kerja yang tidak harmonis, risiko terkena
paparan radiasi, gangguan telpon, design ruang yang tidak
memenuhi syarat, kelebihan beban kerja karena jumlah SDM
kurang, dsb merupakan sumber stress bagi para petugas.
 Kondisi yang demikian ini dapat mengganggu konsentrasi dan
atensi dari para petugas. Kondisi demikian mempermudah para
dokter atau perawat melakukan slips.
Kondisi yang memudahkan terjadinya
kesalahan
 3.3. Supervisi
 Supervisor memiliki peran dan tangung-jawab terhadap anak
buahnya dalam rangka meraih tujuan bersama yang telah
disepakati. Supervisor mempunyai tanggung jawab untuk
membimbing, mengarahkan, mengoreksi, melatih dan
memotivasi setiap personil yang menjadi teamwork nya.
 Supervisi yang tidak adekuat, pelaksanaan tugas yang tidak
sesuai rencana dan kegagalan untuk mengoreksi masalah
yang sudah teridentifikasi merupakan kondisi yang
memudahkan anggota tim melakukan kesalahan dan
pelanggaran
Kondisi yang memudahkan terjadinya
kesalahan
 3.4. Lemahnya kerjasama tim
 Jon R Katzenbach dan Douglas K Smith ; teamwork > suatu
kelompok kecil orang dengan ketrampilan – ketrampilan
yang saling melengkapi yang berkomitmen pada tujuan
bersama, sasaran sasaran kinerja, dan pendekatan yang
mereka jadikan sebagai tanggung jawab bersama.
 Kedokteran modern dalam pelayanannya mensyaratkan
kerja sama secara tim. Bekerja secara teamwork, dimana setiap
individu dalam team dapat saling mengingatkan, mengkoreksi,
berkomunikasi, saling menggantikan dikala staf lain merasa kecapaian
secara fisik atau mental.
 Sebaliknya apabila anggota tim tidak bisa saling bekerja sama,
komunikasi tidak harmonis, individu yang lebih mengutamakan
egonya, pembagian tugas yang tidak seimbang akan menciptakan
peluang untuk terjadi kesalahan.
4. Kondisi laten
 Kondisi laten dan faktor pencetus merupakan faktor risiko
kecelakaan, yang dapat diterjemahkan menjadi : (1) Kondisi
yang memudahkan terjadinya error (error roducting
conditions), seperti misalnya : tekanan waktu, staf yang tidak
mencukupi, peralatan yang kurang memadai, lingkungan
kerja yang tidak nyaman, berisik, dsb.
 (2) Keputusan manajemen dan proses organisasi yang tidak
mendukung dalam sistem keselamatan. Hal ini dapat
diterjemahkan dalam bentuk kepemimpinan dan komitmen
dari organisasi yang lemah dalam membuat dan mengadakan
sisstem barrier.
MEMBANGUN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
YANG AMAN

 Dalam setiap pelayanan apapun selalu terkandung suatu

risiko. Tentunya besarnya risiko yang akan ditanggung setiap
pelayanan berbeda beda. Risiko kecelakaan di bidang
pelayanan medis dan penerbangan berbeda. Perbedaan ini
terletak bagaimana masing masing pelayanan merancang
sistem sedemikian rupa sehingga lebih menjamin keselamatan
para pelanggannya.
Ada tiga prinsip merancang sistem
keselamatan, yaitu :
A. Bagaimana merancang sistem agar tidak terjadi
kesalahan (error prevention),
B. Bagaimana mendesain sistem agar setiap kesalahan
dapat dilihat (making errors visible),
C. Bagaimana merancang sistem agar efek suatu kesalahan
dapat dikurangi (mitigating the effects of errors
 A. MENCEGAH ERROR
 Prinsip utama dalam merancang sistem agar SDM tidak
melakukan kesalahan adalah respek terhadap keterbatasan
manusia dan mendesain alat dan lingkungan dimana manusia
tersebut bekerja.
 Manusia memiliki beberapa kecerdasan intelektual, seperti
kapasitas memori, dapat bereaksi secara kreatif dan efektif
menghadapi sesuatu yang tidak terduga, kemampuan mengolah
informasi secara efektif.
Strategi menghadapi keterbatasan tersebut 1

1. Menghindari sesuatu yang mengandalkan

memori
A. Misalnya, menyediakan membuat daftar tilik / checklist,
protokol, tabel tabel penghitungan, dsb.
B. Menghindari sesuatu yang mengandalkan kewaspadaan berlebihan
; bantuan teknologi, misalnya dengan memanfaatkan bed side
monitor, oximetry, capnography (menganalisa carbon dioxide
melalui gas yang diekshalasi tubuh).
 Strategi menghadapi keterbatasan tersebut 2
2. Standarisasi
 Standarisasi mengandung maksud menetapkan tingkat penampilan
minimal yang harus dipenuhi seseorang.
 Kedua, standarisasi merupakan suatu harapan yang harus dicapai dan
digunakan sebagai gold standar.
 Penerapan standarisasi sangat luas, dapat menyangkut suatu standarisasi
organisasi (akreditasi rumah sakit), standarisasi profesi dan
kompetensi, pelayanan medis, administratif, standarisasi prosedur,
dsb.
 Standarisasi yang menyangkut organisasi dapat berupa lisensi,
regulasi dan akreditasi.
 Standarisasi profesi dokter dan perawat dapat berupa
kompetensi, sertifikasi dan proses kredensial. Pedoman praktek klinis
(clinical practice guideline) yang evidence - based saat ini telah diterima
dan dianggap sebagai tuntunan bagi para klinisi dalam rangka
memberikan pelayanan yang berkwalitas.
 Strategi menghadapi keterbatasan
tersebut..3
3. Memberdayakan pasien
 Memberdayakan pasien sangat menguntungkan bagi para dokter
terutama dalam mencegah terjadinya KTD.
 Hal ini harus dijadikan peluang bahwa pasien sebagai bagian dari
sistem pertahanan dalam mencegah KTD.
 Oleh sebab itu pasien perlu diberikan edukasi dan dilibatkan
dalam pengambilan keputusan medis.
 Strategi menghadapi keterbatasan
tersebut..4

4. Merancang lingkungan yang aman

 Rumah sakit harus mampu merancang agar lingkungan kerja
bersifat aman dan kondusif agar para dokter dan karyawan
lainnya tidak mengalami kelelahan fisik dan mental melalui
upaya : memperhatikan jam kerja, beban kerja, rasio staf, jadwal
rotasi jaga, merancang sistem yang dapat meminimalisasi keragu
raguan / kebingungan, mengatur sistem alih tugas secara jelas
(handover), meminimalisasi polusi lingkungan (noise, getaran),
menjamin berjalannya supervisi dan komunikasi dalam
teamwork.
 Lingkungan fisik (instalasi listrik, penyediaan air bersih, sanitasi
lingkungan, pemadam kebakaran, botol infus, jarum, linen atau
barang barang yang terkontaminasi) dan peralatan medis harus
diupayakan tidak menjadi sumber masalah.
 MEMUNCULKAN ERROR
 Meskipun error tidak dapat ditekan sampai mencapai angka nol,
tujuan sistem harus dirancang agar kesalahan yang terjadi semakin
mendekati angka nol.
 Prinsip dalam merancang sistem ini adalah bagaimana
mengupayakan agar kesalahan yang terjadi dapat dilihat sebelum
kemudian menimbulkan cidera pada pasien.
 Ada beberapa upaya yang dapat dilakukan agar kesalahan menjadi
terlihat, yaitu melalui :
 MEMUNCULKAN ERROR …1
1. Sistem pelaporan
 Kesalahan atau KTD akan nampak apabila para staf telah
memiliki kesadaran untuk melaporkan setiap KTD yang terjadi
dan tidak menutupi KTD yang terjadi.
 Mekanisme pelaporan KTD baru dapat berjalan dengan baik
apabila lingkungan kerja terbebas dari sifat blaming.
 MEMUNCULKAN ERROR …2
2. Audit
 Audit merupakan penilaian terhadap kinerja melalui
perbandingan apa yang dilakukan dengan standar yang
seharusnya dilakukan. Melalui mekanisme audit kesalahan
dapat dimunculkan ke permukaan.
 MEMUNCULKAN ERROR …3

3. Surveilans
 Salah satu bentuk kegiatan surveilans yang sudah sangat populer
dalam pelayanan di rumah sakit adalah surveilans (pengawasan)
infeksi nosokomial.
 Melalui kegiatan surveilans (proses pengumpulan data secara
terus-menerus dan sistematik, pengolahan, penyajian, analisis dan
interpretasi data serta penyebaran informasi secara berkala
kepada pihak-pihak yang memerlukan untuk mengambil
tindakan) dapat diketahui trend peningkatan atau penurunan
KTD.
MENGURANGI ERROR
Mitigasi efek KTD
 Manajemen dan para dokter harus merancang sistem
sedemikian rupa agar KTD yang terjadi segera dapat
diantisipasi sehingga cedera lebih berat tidak terjadi.
 Suatu contoh, pasien yang mengalami reaksi syok anafilaksi
segera dapat diatasi dengan obat obat yang telah siap
diberikan kapanpun dibutuhkan.
 IOM : To Err is Human

Redesign
Fear of system
Blame

Leassons
Reporting Learned
Analysis &
Investigation
Failure points where medication errors occur

Prescribing Transcribing Dispensing Administering

39% 12% 11% 38%

JAMA 1995 Jul 5,274(1):29-34