Pembimbing:

Dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes, FINASIM

Oleh :
Andreas Natan
406172075

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 42 Tahun
 Alamat : Semarang
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 No RM : 05-05-0050XX
Autoanamnesis tgl 28 Juni 2018 pk. 13.00
WIB
 Keluhan Utama
› Nyeri perut kanan atas
 Keluhan Tambahan
› Mual
› Muntah
› Kembung
Riwayat Penyakit Sekarang
› Pasien datang ke Poli Dalam RS
Bhayangkara dengan keluhan
nyeri perut kanan atas sejak 6
bulan lalu yang muncul saat
kelelahan, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri menjalar ke area
punggung. Pasien juga perut nya
terasa kembung. Keluhan lain
seperti pusing (-), mual (+), muntah
(-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
› Riwayat DM (-)
› Riwayat Hipertensi / Jantung (-)
› Riwayat alergi (-)
› Riwayat keluhan serupa (-)
› Riwayat operasi (-)
Riwayat Keluarga
› Riwayat keluhan serupa (-)
› Riwayat HT (-)
› Riwayat DM (-)
Riwayat Kebiasaan
› Merokok (-), alkohol (-), herbal/jamu(-)
› Makan teratur 3x sehari
Pemeriksaan Umum:
 Keadaan umum : KU baik, kesadaran
CM
 Tanda vital
› TD : 110/80 mmHg
› Nadi : 88x/menit, reguler isi cukup
› RR : 20x/menit
› Suhu : 36,5°C
› Skala nyeri : 4
Kepala
› Mata : konjungtiva ≠anemis, sklera ≠ ikterik
› Mulut dan telinga dalam batas normal
Leher
› Dalam batas normal
Thoraks
Paru :
› Inspeksi : simetris
› Palpasi : tidak teraba benjolan, stem
fremitus sama kuat
› Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
› Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
› Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
› Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari di
medial ICS V MCL Sinistra
› Perkusi : batas jantung dbn
› Auskultasi : BJ I/II dbn, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
› Inspeksi : abdomen tampak datar
› Palpasi : supel, NT Epigastrium (-), nyeri
tekan abdomen kanan atas(+)
› Perkusi : timpani
› Auskultasi : BU (+) normal

 Ekstremitas
› akral hangat, ikterik (-)
USG Abdomen: Batu empedu 0.9cm
(4/11/17) Mild Fatty Liver
Diagnosa Kerja
› Kolelitiasis
› Kolesistitis
› Dispepsia

Tatalaksana
• Asam Ursodeoksikolat 3x1
• Hepatin 3x1
• Lansoprazol 1x1 malam
• Antasida syr 3x1 a.c
• Sucralfat syr 3x1 p.c
 Diet seimbang dan bergizi
 Mengurangi makanan berkolesterol tinggi
 Minum obat teratur
 Istirahat yang cukup
 Kontrol rutin ke poli penyakit dalam