Laporan Kasus

Pasien Laki Laki 65 tahun dengan

keluhan pusing
Pembimbing:
Dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes, FINASIM

Oleh :
Andreas Natan
406172075

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. K
• Jenis Kelamin : Laki Laki
• Umur : 65 Tahun
• Alamat : Lumbungsari II,
Semarang
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• No RM : 16-08-13XXXX
• MRS : 30 Mei 2018
 Anamnesa

Autoanamnesis dilakukan pada tgl 30 Mei 2018

• Keluhan Utama
– Pusing
• Keluhan Tambahan
– Batuk berdahak
– Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien datang ke Poli Dalam RS
Bhayangkara dengan keluhan pusing sejak
2 hari yang lalu, pusing dirasakan seperti
berputar. Keluhan sesak (+) yang dirasakan
saat beraktivitas, batuk (+) sejak 2 hari
yang lalu dengan dahak (+) berwarna
putih, nyeri dada (-), bibir kering(+)
demam(-), mual(-), muntah(-), tangan
kanan terasa dingin, telinga berdenging (-)
BAB dan BAK normal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat HT (+)
– Riwayat DM (+)
– Riwayat Alergi (-)

• Riwayat Keluarga
– Riwayat HT (+)
– Riwayat DM (+)

• Riwayat Kebiasaan
– Konsumsi obat tertentu secara rutin (+),
merokok (+), alkohol (-), jamu(-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum:
• Keadaan umum : KU baik GCS 15, kesadaran CM
• Tanda vital
– TD : 170/100 mmHg
– Nadi : 88x/menit, reguler isi cukup
– RR : 24x/menit
– Suhu : 36,5°C
 Pemeriksaan Sistem

Kepala
– Mesosefal, CA (-/-), SI (-/-)
– Mulut dan telinga dbn
Thoraks
Paru :
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Sistem
• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari di ICS V MCL Sinistra
– Perkusi : batas jantung dbn
– Auskultasi : BJ I/II dbn, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
– Inspeksi : abdomen tampak datar
– Auskultasi : BU (+) normal
– Palpasi : hepar dan lien tdk teraba, NT epigastrium (-)
– Perkusi : timpani

• Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

 Diagnosa Kerja
• HT II
• DM II
• Vertigo
• ISPA
• Polineuropati
 Tatalaksana
• Candesartan 16 mg 1x1
• Diamicron MR 60
• Tebokan spesial 2x1
• Betahisitin 3x1
• Mecobalamin 500mg
• OBH 3x1
• Afamed
 Edukasi
• Kepatuhan untuk minum obat teratur
• Diet seimbang dan bergizi
• Tidak makan makanan yang terlalu asin
• Tidak makan vetsin
• Tidak minum yang ber kafein
• Istirahat yang cukup
• Kontrol ke poli penyakit dalam