Catatan Pemberian Imunisasi

Program
(Permenkes No. 12 Th 2017)

 Pemberian Hepatitis B optimal diberikan <24 jam pasca persalinan,

didahului vit K1 2-3 jam sebelumnya
 Khusus daerah dengan akses sulit, pemberian Hepatitis B masih
diperkenankan sampai <7 hari
 Bayi lahir di Institusi RS, Klinik dan BPS, Imunisasi BCG dan Polio 1
diberikan sebelum dipulangkan
 Pemberian BCG optimal sampai usia 2 bulan, dapat diberikan sampai
usia <1 tahun, tanpa tes mantoux
 Pada kondisi tertentu, semua jenis vaksin kecuali HB 0 dapat
diberikan sampai usia <1 tahun
 Imunisasi lanjutan baduta (DPT-HB-Hib dan Campak) dapat
diberikan dalam rentang usia 18-24 bulan
 Pemberian Imunisasi Td tidak perlu diberikan, bila sudah mencapai
status T5, harus dibuktikan dengan buku Kesehatan Ibu dan Anak,
kohort dan/atau rekam medis
Penyelenggaraan Imunisasi Pilihan
(Permenkes No. 12 Th 2017)

 Pelaksana : dokter atau dokter spesialis sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
 Vaksin harus diperoleh dari industri farmasi atau
pedagang besar farmasi yang memiliki izin
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
◦ Bagi praktik dokter harus memperoleh Vaksin
dari apotek yang memiliki izin sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 Penyelenggara Imunisasi Pilihan bertanggung
jawab terhadap pengelolaan limbah Imunisasi
yang dilaksanakan sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
 Pencatatan dan Pelaporan
(Permenkes No. 12 Th 2017)
 Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan Imunisasi harus
melakukan pencatatan dan pelaporan secara rutin
dan berkala serta berjenjang, meliputi
◦ cakupan Imunisasi,
◦ stok dan pemakaian Vaksin, ADS, Safety Box,
◦ monitoring suhu,
◦ kondisi peralatan Cold Chain, dan
◦ kasus KIPI atau diduga KIPI
 Pencatatan pelayanan Imunisasi rutin
menggunakan buku kesehatan ibu dan anak,
buku kohort ibu/bayi/balita, buku rapor
kesehatanku, atau buku rekam medis
 Fasilitas pelayanan kesehatan swasta wajib
mencatat dan melaporkan setiap bulan ke
Puskesmas wilayahnya dengan menggunakan
format yang berlaku
 Pencatatan dan pelaporan dalam manajemen
program imunisasi berperanan penting

 Menunjang pelayanan imunisasi

 Hasil pencatatan dan pelaporan menjadi

dasar membuat perencanaan dan evaluasi.
Yang dilaporkan adalah :
1. Cakupan imunisasi rutin
2. UCI desa dilaporkan dalam periode satu
tahun (Januari s.d Desember).
3. Cakupan imunisasi dan pemakaian vaksin
serta logistik kegiatan BIAS
4. Pemakaian vaksin dan logistik
5. Keadaan rantai vaksin
6. Laporan kasus KIPI atau diduga KIPI
mempergunakan format pelaporan KIPI
 Kemenkes
Dirjen
P2PL PL

Dinkes Prov

RS Dinkes Kab/Kota RB/Klinik/Do

Pemerintah/ kter/Bidan/s
swasta wasta

Puskesmas
Pelaporan

Pengambilan
Vaksin
 Buku Pencatatan Imunisasi; buku kohort bayi
dan kohort ibu
 Kartu Imunisasi (Buku KIA, KMS, Kartu TT)
 Buku Stok Vaksin
 Buku Grafik Pencatatan Suhu
 Format PWS
 Format Pelaporan
 SBBK vaksin
 Formulir pelaporan KIPI
 Petugas kesehatan (bidan/perawat) di
Posyandu/ Poskesdes / Pustu/ KIA
 Petugas imunisasi/ koordinator imunisasi di
puskesmas
 Bidan/ dokter di praktik swasta/ klinik
bersalin
 Bidan/ perawat di Rumah Sakit
 Imunisasi rutin mencakup pelaksanaan di
unit/ tempat pelayanan:
 Pusyandu
 Poskesdes
 Puskesmas Pembantu
 Sekolah Dasar/ sederajat
 Unit pelayanan swasta (RS, RB, BP, dll.)
 Puskesmas
 Imunisasi tambahan (Backlog Fighting (BLF),
Crash Program, Akselerasi MNTE, Catch Up
Campaign, ORI (Outbreak Response
Immunization).
Pencatatan di Unit Pelayanan

1. Posyandu/Pustu/Puskesmas :
Buku kohort bayi/ibu, buku KIA, buku
register WUS, KMS, format pelaporan
vaksin,ADS,dll
2. Unit Pelayanan Swasta/RS :
kartu/buku imunisasi, buku register
WUS/kohort ibu, format pelaporan
vaksin,dll
3. Sekolah : register anak sekolah, kartu
tetanus seumur hidup
 Pencatatan dilaksanakan di tingkat pelayanan
menggunakan kohort ibu.
 Sebelum memberikan imunisasi TT, harus
dilakukan skrining tentang status imunisasi
Tetanus
 Pencatatan sebaiknya dilakukan pada saat
melaksanakan pelayanan imunisasi dan
jangan ditunda.

 Dari hasil pencatatan, data direkapitulasi ke

dalam buku rekapitulasi puskesmas dan
software PWS.
 rekapitulasi hasil imunisasi dibuat laporan
baik secara manual maupun elektronik untuk
dikirimkan dari tingkat puskesmas ke tingkat
kabupaten/kota dengan menggunakan
format pelaporan (lampiran 4).
 Laporan dilaksanakan setiap tanggal 5 pada
bulan berikutnya untuk pusk ke Kab/kota,
dan tanggal 10 untuk kab/kota ke provinsi.
 Lengkap:
Semua bagian dalam laporan telah lengkap tidak ada yang
dibiarkan kosong dan semua tempat pelayanan telah
mengirimkan laporan.

 Tepat waktu:
Laporan seharusnya diserahkan ke kabupaten/kota
paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya, tepat waktu.
Jangan terlambat, dan kab/kota ke provinsi paling lambat
tanggal 10 pada bulan berikutnya.

 Akurat:
Sebelum mengirim pelaporan, lakukan pemeriksaan ulang
terhadap semua data yang dilaporkan. Pastikan bahwa data
yang dilaporkan sesuai dengan data sasaran dan jumlah hasil
imunisasi berdasarkan pencatatan di tempat pelayanan.
 jenis, jumlah, nomor batch dan tanggal
kadaluarsa serta status VVM saat diterima
atau dikeluarkan, harus dicatat dalam buku
stok vaksin dan pelarut (lampiran 5).
 Sisa atau stok vaksin dan pelarut harus selalu
dihitung pada setiap kali penerimaan atau
pengeluaran vaksin dan pelarut
 Masing-masing jenis vaksin mempunyai
kartu stok tersendiri.
FORMAT LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK DI UNIT PELAYANAN SWASTA Format : B.2

Nama Unit Pelayanan Swasta :

BULAN: TAHUN:

JUMLAH
NO. VAKSIN/LOGISTIK STOK AWAL BULAN PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA Ket
(STOK+PENERIMAAN)
1 2 3 4 5 6 7 8
A VAKSIN
1 BCG
2 POLIO
3 DPT/HB
4 HB-UNIJECT
5 CAMPAK
6 TT

B ADS/
1 0,5 ml
2 0,005 ml
3 5 ml

C SAFETY BOX
1 0,25 L
2 5L

………….. Tahun …………

Kepala Unit Pelayanan Swasta

( )
 Putih : PUSKESMAS
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN DI PUSKESMAS Merah : Dinkes Kab/Kota
Hijau : Arsip Pertinggal di Dinkes Kab/Kota
(VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR)
Laporan ini diisi oleh Pelaksana / koordinator Imunisasi di Puskesmas untuk dilaporkan kepada Kadinkes Kab /Kasubdin P2M Kab

Puskesmas / Tujuan (Penerima) : ………………………………………….

Nomor / Tanggal Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) : : …………………………………………. Sarana Angkutan : Kend.Umum/Dinas/
Tgl. Pemberitahuan Kedatangan Barang : …………………….(Telp/Surat/Fax) Rencana Kedatangan Barang Tgl. : ………… Pribadi/Truk/Pesawat
SAAT DIKIRIM DARI KABUPATEN SAAT DITERIMA DI PUSKESMAS
Jmlh Jumlah Jumlah
No. Batch, Kondisi KONDISI VCCM Kondisi KONDISI VCCM
No Nama Barang Kemasan Box / (Vial/Amp/ (Unit / KONDISI KONDISI
Exp. Date Freeze ** (Warna Biru Freeze ** (Warna Biru
Koli Buah) Dosis) VVM ** VVM **
Tag * Pada Jendela) Tag * Pada Jendela)
(√ / X) A B C D A B C D (√ / X) A B C D A B C D

URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan Vaksin di Provinsi : ………………………………….*) Nomor Kendaraan/No. Pol : ……………………………………………….
Tanggal Kedatangan Vaksin di Kabupaten/Kota : ………………………………….**) Nama Perusahaan Pengantar : ……………………………………………….
Tanggal Kedatangan Vaksin di Puskesmas : ………………………………….***)
Komentar : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...***
……………………………, …………………200…………..

Mengetahui, Penerima,
Ka.PUSKESMAS

(………………………………………………...) (………………………………………………...)

Catatan :
*) Diisi oleh petugas provinsi.
**) Diisi oleh petugas Kabupaten.
***) Diisi oleh petugas puskesmas
 Keluar masuknya logistik imunisasi (ADS,
safety box, peralatan rantai dingin) termasuk
vaksin dan pelarut harus dicatat di buku
umum.
 Pencatatan suhu lemari es dilakukan dua kali
setiap hari pada pagi dan sore hari dalam
grafik suhu
4

FORMAT LAPORAN KEADAAN RANTAI VAKSIN PUSKESMAS

Format 2.a.14
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

NO JENIS BARANG TYPE MERK JUMLAH BAIK RUSAK

1 2 5 6 7
1 Lemari Es
2 Termometer
3 Vaccine carrier
4 Termos
5 Freeze Tag
6 Freeze Watch
7 Cool Pack

KEPALA PUSKESMAS …………………………..

 Merk Lemari es. :
Grafik pencatatan suhu. Type / tahun :

Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
.+16
.+15
.+14
.+13
.+12
.+11
.+10
.+9
.+8
.+7
.+6
.+5
.+4
.+3
.+2
.+1
0
.-1
.-2
.-3
.-4
.-5
FW.
FT.
VVM
Propinsi : Bulan : Catatan :
Kabupaten. : Tahun :
Puskesmas : Penanggung jawab

Keterangan :
FW = Freeze watch beri tanda √ bila freeze watch dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze watch pecah.
FT = Freeze Tag beri tanda √ bila freeze Tag dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze Tag bertanda silang.
VVM = Periksa kondisi VVM pada vaksin yang disimpan, ambil satu sampel dari vaksin yang disimpan tulislah kondisi VVM ( Kondisi A, B, C atau D )
 Tujuan utama pemantauan kasus KIPI adalah
untuk mendeteksi dini, merespon kasus KIPI
atau diduga kasus KIPI dengan cepat dan
tepat, mengurangi dampak negatif imunisasi
terhadap kesehatan individu dan terhadap
program imunisasi.
 Bagaimana alur pelaporan KIPI ?
Gambar 1. Alur pelaporan dan pelacakan KIPI Serius

 Melalui sistem pelaporan KIPI  Permenkes 42

Menteri Kesehatan

Komnas PP-KIPI Ditjen PP & PL BPOM

Cq. Subdit Imunisasi
Produsen
Vaksin
Website Keamanan Vaksin

Komda PP-KIPI Dinas Kesehatan Balai POM

Provinsi

Dinas Kesehatan Rumah Sakit

Kabupaten/Kota

Puskesmas
Memberikan laporan
Mengirimkan laporan
Pelacakan
Masyarakat
Koordinasi
 KIPI yang terjadi pada sekelompok anak yang
diimunisasi di suatu tempat (cluster)
 KIPI serius yang menyebabkan:
◦ perawatan RS
◦ kecacatan yang menetap
◦ kematian
 Menimbulkan kekhawatiran orang tua dan
masyarakat
 Beberapa laporan KIPI dibutuhkan
penyelidikan lebih lanjut oleh pengelola
program
◦ Mengidentifikasi vaksin yang diduga
◦ Periksa SOP dan sebab lain yang mungkin menjadi
penyebab kesalahan
◦ Kasus lain penyebab KIPI /cluster
◦ Bandingkan risiko latar belakang dilaporkan KIPI
◦ Konfirmasi (atau mengusulkan) diagnosis dan
menentukan hasil
◦ Bekerja sama dengan para ahli, di KOMDA dan
KOMNAS PP KIPI untuk menentukan penyebab KIPI
 Informasi identitas
 Informasi ttg Vaksin
– Jenis
– Tanggal Imunisasi
– Pabrik Vaksin
– Lot/kadaluarsa
– Lokasi/teknis imunisasi dll.
 Kronologis KIPI
 Tindakan medis yang sudah
dilakukan
 Laporan lengkap
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) RINGAN
Form KIPI

TEMPAT PELAKSANAAN *)

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

BULAN / TAHUN

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS TEMPAT
No Batch No Batch PEMBERI
KELAMIN TANGG JENIS JENIS PELAYANA TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO / Exp Date / Exp Date IMUNISA
NAMA ALAMA VAKSIN 1 VAKSIN 2 N IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK AL UMUR Vaksin 1 Vaksin 2 SI
ORTU T IMUNISASI (SEBUTKAN)
LAHIR
L/P Jika ya di tandai 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 Berdasarkan pada individu, Antigen, secara
bertahap;
◦ Puskesmas
◦ Kabupaten/Kota
◦ Propinsi
◦ Pusat
 Khusus KIPI Ringan/ Non Serius dilaporkan secara
teratur setiap bulan
 KIPI Serius dilaporkan setiap ada kejadian
yang mener ima lapo ran

Jen jang Admin is t rasi Kurun wak tu d i te r imanya lapo ran

Dinas Keseha tan Kabupaten /Ko ta 24 jam dar i saa t penemuan kasus

Dinas Kesehatan Prov ins i / Komda 24 - 72 jam dar i saat penemuan

PP-KIPI Mela lu i webs i t e kasus
keamananvaks in

Sub Di rek to ra t . Imuni sas i / Komnas 24 jam – 7 har i dar i saat penemuan
PP-KIPI Mela lu i webs i t e kasus
keamananvaks in