ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN Mei 2019

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Laporan Kasus
“Congestive Heart Failure”

Presenter:
Masriana Mursaling, S.Ked

Pembimbing:
dr.Zakaria Mustari, Sp.PD
 STATUS PASIEN

• Nama : Basse dg Ratu

• Umur : 51 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Parassui
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Ruangan : ICU
• Tanggal Masuk : 11 April 2019
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak, sesak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak
dirasakan hilang timbul. Sesak muncul bila pasien beraktifitas. Sesak berkurang saat
pasien beristirahat. Dimalam hari pasien sering terbangun karena sesak nafas. Sesak
nafas tidak dipengaruhi cuaca, debu atau emosi. 1 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh sesak nafas yang bertambah berat. Sesak dirasakan terus menerus,
tetap merasakan sesak walaupun sudah beristirahat. Pasien tidak bisa tidur karena
sesak semakin bertambah jika posisi berbaring, lebih nyaman duduk. Pasien juga
mengeluhkan batuk (+) berlendir, sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri perut kanan atas (+)
jika batuk. Keluhan nyeri dada (-), demam (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-),
nyeri kepala (+), pusing (+), lemas (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
hipertensi (+). Keadaan Umum tampak lemas. Tekanan darah 150/110 mmHg, nadi
87x/menit, frekuensi napas 38x/menit, suhu 36,70C. Ikterus (+/+). JVP +2. Pada
auskultasi di thorax didapatkan Rhonki (+/+) dan wheezing (+/+). Nyeri tekan
epigastrium (+). Terdapat pitting edema di kedua tungkai. Gula Darah Sewaktu (GDS)
32. Lekosit 20,0. SGOT 109. SGPT 388. Ureum 71. Kreatinin 1,5. EKG kesan Old
Miocard Infark. Foto thorax kesan cardiomegaly disertai bendungan paru (edema paru
interstitial). Terapi yang diberikan IVFD RL, Lasix 2ap/8jam, Fiopraz/12j, Novomix 6-
0-6, Digoxyn 1x1, ISDN 2x1, Aspilet 1x1, Fibrolipid 3x1. Pasien keluar dengan keadaan
membaik dan melanjutkan pengobatan di poliklinik interna.
 Pembahasan

Aliran darah dari jantung yang melambat tertahan

dan menyebabkan cairan untuk menumpuk dalam
jaringan. Ginjal kurang mampu membuang
natrium dan air, juga menyebabkan retensi cairan
di dalam jaringan. Hal ini membuat
edema/bengkak pada kedua tungkai pasien.
• Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan pasien
sering terbangun pada malam hari karena sesak,. Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100
mmHg. Didapatkan pula adanya peningkatan tekanan vena
jugularis, ronki dan wheezing pada kedua paru. Pada
pemeriksaan ekg didapatkan q patologis di lead II, III, aVF
yang menandakan Old miocard Infark. Serta pada Foto
Thorax didapatkan kesan cardiomegaly yang berarti terdapat
pembasaran jantung. Hal ini memenuhi syarat kriteria major.
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan edema pada
tungkai, batuk, dan sesak yang dipengaruhi oleh aktivitas, hal
ini juga memenuhi untuk kriteria minor. Pada EKG juga
menunjukkan kesan OMI dan foto thoraks terdapat
cardiomegaly.
• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini
dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung
kongestif, karena kriteria framingham sudah
terpenuhi.
• Sedangkan terapi yang diberikan berupa IVFD
RL, Lasix 2ap/8jam, Fiopraz/12j, Novomix 6-0-
6, Digoxyn 1x1, ISDN 2x1, Aspilet 1x1, Fibrolipid
3x1. Terapi diberikan sesuai dengan keluahan
dan klinis yang didapatkan pada pasien.
Terima Kasih