Journal Reading

Agustus 2019

Management Of Acute
Pediatric Pain In The
Emergency
Department

OLEH :
Neni N. Dadiara
NIM.201884067

Pembimbing :
dr. Ony W. Angkejaya, Sp. An
dr. Fahmi Maruapey, Sp. An
 PENDAHULUAN

Mayoritas anak-anak di UGD  >>keluhan nyeri

Fisiologis
Kognitif
Pengalama
n nyeri
Emosional
Budaya

Penatalaksanaan nyeri akut yang tidak adekuat dapat memiliki

konsekuensi langsung dan jangka panjang.
Cont’…

American Academy of Pediatrics

dan American
“DokterPain Society
anak (2001)
'bertanggung jawab'
untuk mengobati dan menghilangkan
njnjjjn
rasa nyeri pada anak-anak bila
memungkinkan, dengan menggunakan
pendekatan multimodal dan
multidisiplin.”

Joint commission on Dokumentasi

Accreditation of dan penilaian
Healthcare Organizations nyeri
 PENGENALAN NYERI AKUT
PADA PEDIATRI DAN
PENDEKATAN TATALAKSANA
NYERI
Alat penilaian nyeri tervalidasi yang sesuai untuk tingkat perkembangan
anak :

-Skala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)  bayi

-Skala nyeri Wong-Baker FACES  anak kecil hingga remaja

-Skala Analog Visual  anak-anak >8 tahun

-Skala khusus  anak-anak dengan gangguan neurokognitif

Cont’…

Tatalaksana nyeri di kalangan neonatus, bayi, dan anak-anak dengan

cacat neurokognitif, secara historis tidak memadai.

Penilaian nyeri, pemberian analgesik, dan penilaian nyeri post-analgesik

tidak secara konsisten dilakukan, variabilitas praktik tetap tinggi.

Publikasi 2014 (manajemen pra-rumah sakit pada anak-anak)

meskipun nyeri awalnya diidentifikasi, tingkat pemberian obat nyeri
berikutnya rendah (0,3-37%).
Cont’…

Bagaimana bayi
dan anak
merasakan nyeri

Kurangnya
pendidikan

Kesalahpahaman Penggunaan obat Manajemen nyeri

nyeri tidak memadai

Tidak ada
literatur yang Tidak terbiasa
mendukung

Pengobatan nyeri
pengaruhi
akurasi dignostik
MANAJEMEN NYERI SECARA
NON-FARMAKOLOGI
Cont’…

Teknik pengalih perhatian  gelembung, mainan, roda kincir,

pernafasan dalam, gambar, dan perangkat teknologi.

Penelitian MRI fungsional memberikan  efek langsung dalam

modulasi dan reduksi nyeri dengan mengaktifkan periaqueductal grey di
otak tengah, serta daerah kortikal.
Cont’…

Pengguna
an sukrosa
24-30% +
Metode NNS
menyusui
untuk selama
anak < 1 prosedur
tahun minor
Kontak
kulit
ke kulit
 ANALGESIK TOPIKAL,
TRANSDERMAL,
DAN LOKAL
Aplikasi awal anestesi topikal, terutama oleh protokol triase perawat,
harus dipertimbangkan untuk anak-anak yang kemungkinan
membutuhkan prosedur non-darurat  venipuncture, drainase abses
kecil, pungsi lumbal, atau penutupan luka.

Campuran eutektik krim anestesi lokal (lidocaine 2,5% dan prilocaine

2,5%) efektif mematikan rasa jaringan di bawah kulit utuh hingga
kedalaman 6-7 mm jika dibiarkan selama 30-60 menit
Cont’…

LMX4 (krim lidokain 4% liposom topikal mirip dengan EMLA) 

efektivitas penuh dalam 30 menit.

LET atau LAT (lidocaine, epinefrin/adrenalin, tetracaine) bekerja dalam

20-30 menit bila diterapkan pada luka terbuka.

Data terbaru  LET berguna untuk laserasi pendek (< 4 cm) dan
laserasi pada kepala dan jari.
Cont’…

Blok saraf dapat memberikan kontrol nyeri yang sangat baik

meminimalkan penggunaan analgesik sistemik + meniadakan
kebutuhan sedasi moderate.

Tinjauan literatur 2015  menggunakan epinefrin 1: 100 000-200 000

ditoleransi dengan baik pada individu yang sehat.

Anestesi regional yang dipandu USG untuk cedera traumatis ditoleransi

dengan baik dan efektif pada anak-anak.
 ANALGESIK NON-OPIOID

- Untuk nyeri ringan

- Obat-obatan non-opioid  acetaminophen dan obat antiinflamasi

non-steroid (NSAID).

- Karena risiko sindrom Reye, aspirin tidak lagi direkomendasikan

secara rutin untuk anak kecil.
 ACETAMINOPHEN

Antipiretik dan analgesik yang lemah

Sediaan :

-Enteral

-Parenteral

Asetaminofen intravena (iv)  tersedia secara komersial dan

disetujui oleh US FDA sejak 2011 untuk anak-anak >2 tahun dengan
nyeri ringan-sedang, dikombinasikan dengan opioid untuk nyeri sedang
hingga berat, dan demam.
 NSAID

1. Ibuprofen dan naproxen

NSAID oral yang paling umum digunakan

2. Ketorolac

•Satu-satunya NSAID intravena yang tersedia di Amerika Serikat.

•Ibuprofen cair dapat diberikan secara rektal jika diperlukan.

3. Diklofenak

•Hanya tersedia sebagai tablet oral di AS

•umumnya digunakan pada pediatri untuk pengobatan arthritis idiopatik

juvenil atau nyeri pasca bedah.
Cont’…

- Menimbulkan risiko iritasi lambung, peningkatan perdarahan, dan

cedera ginjal akut.

- Balestracci et al  di antara anak-anak dengan gastroenteritis akut

dan dehidrasi, 54% dari mereka yang diberi ibuprofen mengalami
beberapa tingkat kerusakan ginjal, walaupun kebanyakan ringan dan
terbatas.
 Tabel 1. Frekuensi
penggunaan analgesik
non-opioid
Dosis untuk Dosis untuk Peringatan dan Dosis
Rute
BB<40 Kga BB>40 Kg Kontraindikasi maksimal
i.v 7,5-15 mg/Kg 325–650 mg tiap Gunakan dengan
tiap 4-6 jam 4-6 jam; dapat hati-hati pada
diberikan hingga pasien dengan
1000 mg dalam gangguan hati atau Dosis maks: 75
satu loading dose. gangguan ginjal mg/kg/hari
berat untuk bayi; 100
Acetaminofen p.o. 10-15 mg/Kg sediaan p.o dalam mg/kg/hari
(Paracetamol) tiap 4-6 jam bentuk tablet atau untuk anak-anak
cair. <40 kg; 3-4
p.r. Loading dose 30 g/hari untuk
mg/Kg, >40 kg
kemudian 15-20
mg/Kg tiap 6
jam.
Cont’…

  Dosis untuk Dosis untuk Peringatan dan  Dosis 

Rute
BB<40 Kga BB>40 Kg Kontraindikasi maksimal
Gunakan dengan
hati-hati pada
pasien dengan
asma, gangguan
pembekuan darah Dosis
atau antikoagulasi, maksimum: 40
penyakit ginjal, mg/kg/hari
atau jika untuk bayi dan
5-10 mg/Kg 200-800 mg tiap 6- menggunakan
Ibuprofenb p.o anak-anak <40
tiap 6-8 jam 8 jam beberapa obat kg; 2400
nefrotoksik. mg/hari untuk
Sediaan p.o berupa >40 kg.
tablet atau cairan.
Cairan dapat
diberikan secara
rektal.
Cont’…

Naproxenb p.o 5-7 mg/Kg tiap 12 200-400 mg tiap Sama dengan Ibuprofen Dosis maks: 600
jam 12 jam mg/hari untuk usia
≥12 tahun

Ketorolacb i.m/i.v 0,25-1 mg/Kg tiap 15-30 mg tiap 6- Sama dengan Ibuprofen Dosis maksimum:
6-8 jam 8 jam 100-120mg/hari
untuk BB > 40 kg.

Diclofenac p.o 1 mg/Kg tiap 8 25-50 mg tiap 8 Data terbatas untuk Dosis maks: 150
jam jam anak-anak <18 tahun mg/hari untuk BB >
40kg.
 ANALGESIK OPIOID

- Nyeri sedang hingga berat

- Secara historis, anak-anak lebih kecil kemungkinannya menerima

opioid dari pada orang dewasa.

- Tobias  insiden kecanduan pada pasien yang menerima opioid

untuk manajemen nyeri akut sangat jarang.

- Dapat menyebabkan depresi pernapasan, dan apnea pada dosis

yang cukup tinggi.
Cont’…

- Mereka yang berisiko tinggi mengalami efek samping :

• Bayi dan anak-anak

• Status mental yang berubah atau kelainan medis yang mendasari

• Pasien yang menggunakan obat sedatif  benzodiazepin.

Cont’…

Tinjauan pada tahun 2012 dari semua laporan kasus yang

dipublikasikan tentang depresi pernafasan berat yang diinduksi opioid
pada anak-anak :

-Penggunaan morfin pada anak-anak dengan gangguan ginjal

-Kesalahan dosis atau administrasi obat

-Penggunaan kodein pada anak-anak yang menggunakan metabolisme

ultrarapid.
Cont’…

Efek
Enzim analgesik
Kodein P450 menurun/
2D6 (-)
0-15%
Metabol Metabolis
konsentras
isme me buruk
i morfin
Morfin Metabol
izer Kematia
Efek ultrarap n
analgeti id
50%
Depresi
k lebih
pernapa
banyak
san
morfin
Cont’…

- Morfin, oksikodon, dan hidromorfon  senyawa aktif yang tidak

memerlukan konversi enzim  efek analgesik dalam 20 menit dan
memuncak pada sekitar 60 menit ketika diberikan secara oral.

- Morfin dan hidromorfor tersedia dalam sediaan enteral dan

intravena.

- Oxycodone hanya tersedia secara enteral di Amerika Serikat.

Cont’…

- 5-8 kali lebih kuat dari morfin, pemilihan dosis yang cermat harus
dilakukan.

- Dokter harus mempertimbangkan peresepan komponen opioid dan

asetaminofen secara terpisah untuk mengoptimalkan kontrol nyeri
sambil membatasi penggunaan opioid.
Cont’…

- Fentanyl (opioid sintetis) memiliki sedikit efek kardiovaskular 

pilihan untuk manajemen nyeri akut pada anak-anak yang sakit
kritis, secara hemodinamik tidak stabil.

- Tinjauan Cochrane 2014 tentang penggunaan intranasal fentanyl

(INF) melalui jarum suntik dan alat penyemprot hidung  INF
menjadi analgesik yang efektif untuk anak-anak berusia 3 tahun ke
atas dengan nyeri akut sedang -berat.
Cont’…

- Studi pada anak-anak ≤ 6 bulan  INF menghasilkan efek analgesia

yang efektif dan mengurangi waktu pemberian obat, kontrol nyeri
yang setara bila dibandingkan dengan morfin intravena, morfin oral,
atau fentanyl intravena.

- Fentanyl intranasal (1,5 mcg/kg)  efek penurunan nyeri yang

sama dengan 1mg/kg ketamin intranasal (INK), dengan profil efek
samping yang rendah.
Cont’…

- Ketamin  anestesi disosiatif dan analgesik yang paling sering

digunakan di UGD untuk sedasi sedang, juga telah dipelajari pada
dosis intranasal subdissociative untuk manajemen nyeri akut tanpa
sedasi.

- Yeaman et al.  dosis subdissociative rata-rata 1 mg / kg INK dapat

memberikan analgesia yang memadai dengan efek samping minimal
sekitar 30 menit pasca pemberian untuk anak-anak dengan nyeri
traumatis akut.
 Tabel 2. Frekuensi penggunaan
analgesik opioid

 
Dosis untuk Dosis untuk Peringatan dan  Dosis 
Rute
BB<40 Kgb BB>40 Kg Kontraindikasi maksimalc

Pertimbangkan
Dosis
penyesuaian dosis
maksimum: 5-10
dengan pasien
0,1-0,2 mg/Kg mg/dosis; Dapat
p.od 5-10 mg tiap gangguan hati atau
Oxycodone tiap 4-6 jam diberikan hingga
4-6 jam. ginjal.
15-20 mg/dosis
Sediaan p.o
pada pasien
berbentuk tablet
toleransi opioid.
atau cair.
Cont’…
Maks dosis i.v :
Pertimbangkan 2 mg/dosis
penyesuaian dosis untuk bayi; 4
dengan gangguan mg/dosis untuk
0,05-0,2 hati atau ginjal. anak usia 1–6
i.v 2-10 mg tiap 1-4
mg/Kg tiap 1- Dapat tahun; 8
jam
4 jam menyebabkan mg/dosis untuk
Morfin hipotensi. anak usia 7–12
dosis i.m tidak lagi tahun; 10
direkomendasikan. mg/dosis untuk
remaja.
p.od 0,2-0,5 mg/Kg 15-20 mg tiap 3-4 Max dosis p.o.:
tiap 3-4 jam jam 15-20 mg/dosis
untuk BB <40
kg
Hydrocodone p.od 0,1-0,2 mg/Kg 5-10 mg tiap 4-6 Sama dengan Sama dengan
tiap 4-6 jam jam Oxycodone Oxycodone
Cont’…

i.v 0,5-2 mcg/Kg 25-100 mcg tiap 2-4 Dapat menyebabkan Maks dosis i.v:
tiap 2-4 jam jam rigiditas dada 50 mcg untuk
dengan pemberian anak usia < 2
cepat. tahun; dapat
Sedikit atau tidak diulangi 1/2
ada efek pada dosis asli setiap
tekanan darah 3-5 menit; dapat
diulangi 1/2
dosis penuh
setiap 5 menit
Fentanyl
untuk remaja
dan dewasa

i.n 1-2 mcg/Kg 50-100 mcg Maks dosis i.n :

100 mcg/dosis;
dosis yang lebih
besar dibatasi
oleh volume
intranasal
Cont’…

i.v 0,01-0,015 0,2-1 mg tiap 2-4 Maks. dosis

mg/Kg tiap 3-6 jam i.v : 1mg untuk
jam BB > 40kg.

Hydromorphone p.od 0,03-0,08 1-4 mg/dosis tiap Maks. dosis p.o

mg/Kg tiap 2-4 2-4 jam : 2-4 mg untuk
jam BB > 40 kg.
 OBAT ADJUNKTIF DAN
SEDASI MODERAT

Kecemasan dan ketakutan  mempengaruhi bagaimana seorang anak

menghadapi dan mengalami prosedur yang menyakitkan.

Mengatasi kecemasan dan ketakutan :

-Metode non-farmakologis (misalnya penjelasan yang sesuai dengan

perkembangan, dan gangguan),

-Metode farmakologis (misalnya ansiolitik seperti midazolam) 

mengurangi kebutuhan analgesik opioid
Cont’…

Midazolam dapat diberikan secara :

-Oral

-Intravena

-Intranasal

Penggunaan sedasi  tambahan manajemen nyeri pada anak di UGD.

 PERTIMBANGAN KHUSUS

Pasien dengan nyeri kronis atau kondisi yang menyebabkan nyeri dapat
melaporkan nyeri secara berbeda dengan anak-anak.

Anak-anak dengan kelainan perkembangan persepsi nyeri berbeda dan

mungkin tidak dapat mengomunikasikan rasa nyeri atau kecemasan
dengan cara y mudah diketahui.
Cont’…

Penting untuk mengandalkan orang tua dan pengasuh dalam

mengidentifikasi rasa nyeri dan menggunakan alat penilaian nyeri yang
dimodifikasi untuk anak-anak yang tidak dapat berkomunikasi.

Perhatian khusus untuk anak-anak yang menggunakan beberapa obat

(terutama benzodiazepin) atau berisiko depresi pernapasan (misalnya
sleep apnea).
 KESIMPULAN

Penilaian dan pengobatan nyeri yang memadai pada pediatrik

membutuhkan pengetahuan dan keterampilan untuk merawat pasien di
berbagai usia, tingkat perkembangan, dan kemampuan komunikasi.

Pendekatan sistematis untuk penilaian nyeri menggunakan skala nyeri

yang sesuai pasien yang divalidasi dengan pendekatan multimodal,
multidisiplin untuk nyeri akan memungkinkan individualisasi dan
optimalisasi manajemen nyeri.
 TERIMA
KASIH 