L A P O R A N J AG A

STASE INTERNA
TANGGAL 6 AGUSTUS 2019

AGNES TRIANA DEWI

INTAN NARARIA PRIMADITYA
Tgl masuk : 04 Agustus 2019, pukul 16.30
DPJP : dr. Mohamad Irpan, Sp.P
Ruang : Palem
No. RM : 603208

Identitas
Nama : Tn. A
Usia : 54 th
Tgl Lahir : 07-08-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
 Anamnesis
Keluhan utama
Sesak nafas

RPS
Pasien datang ke datang ke IGD Rumah Sakit Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan
sesak nafas yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasa saat pasien
sedang beristirahat dan keluhan tersebut dirasa terus menerus dan semakin
memberat, sesak bertambah apabila pasien dalam posisi tidur tidur miring ke kiri.
Sesak tidak diperberat saat terpapar cuaca dingin atau terpapar debu. Keluhan
tersebut mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih yang dirasa sejak 4 bulan
yang lalu, mual, keringat malam hari, penurunan nafsu makan dan berat badan
menurun. Muntah, demam dan riwayat batuk darah disangkal. BAK warna kuning
jernih, tidak disertai nyeri ataupun rasa panas. BAB tidak ada keluhan.
RPD
- Riwayat pengobatan TB (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

RPK
- Asma (-)
- Alergi (-)
- Jantung (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh tani. Semenjak muncul keluhan pasien sudah tidak lagi bekerja. Pasien
memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus / hari. Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS PBI kelas
III.
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit sedang. Kesadaran : CM
TTV :
• TD : 110/80 mmHg, tidur, manset dilengan kanan, large adult cuff
• N : 90 x/menit, irama ireguler, isi dan tekanan cukup
• RR : 32 x/menit, irama reguler
• T : 37,20C

Kepala:
• Insp:
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Cekung (-/-),
• Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kering (-)
• Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-)
• Palp : nyeri tekan (-), massa (-)
• Leher :
• Insp : Benjolan (-)
• Palp : Pembesaran limfenodi (-), Pembesaran Tiroid (-)
Thorax
Pulmo :
• Insp : Pengembangan dada asimetris
• Palp: Vocal fremitus sinistra menurun, nyeri tekan (-/-)
• Perk: Redup pada lapang paru sinistra (+)
• Ausk: Suara dasar vesicular menurun pada lapang paru sinistra (+/-)
RH + - wheezing - -
+ - - -
Cor :
• Insp : IC tampak
• Palp: IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
• Perk:
Batas jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra.
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra.
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra.
Kiri bawah : SIC IV Linea Mid Clavicularis Sinistra
• Ausk: S1>S2 reguler, gallop (-) mur-mur (-)
Abdomen
Insp : Datar, tidak membuncit, sikatrik (-), striae (-), venektasi (-) ,
asites (-)
Ausk : BU: 8x/menit
Perk : Timpani pada seluruh kuadran, liver span normal (6-12
cm), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Pal : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-), teraba
supel (+), massa (-)

Extremitas :
- -
Insp : edema
- -

Palp : akral hangat + +

CRT < 2s + +
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH Limfosit : 30.80 %

LENGKAP Monosit : 11.20 % (H)
MPV : 9.0 fL
RDW-SD : 40.8 fL
Leukosit : 6.6 10^3/µl RDW-CV : 13.4 %
Eritrosit : 4.9 10^6/µl
Hemoglobin : 14.5 g/dl (L) KIMIA KLINIK
Hematokrit : 41 % Ureum : 35.7 mg/dl
MCV : 83 fL Creatinin : 0.76 mg/dl (H)
MCH : 30 pg SGOT : 21 U/L (L)
MCHC : 36 g/dL SGPT : 21 U/L
Trombosit : 241 10^3/µl SERO IMUNOLOGI
Diff count Widal
Eosinofil : 0.20 (L) S. Typhi O : Non Reaktif
Basofil : 0.90 % S. Typhi H : Non Reaktif
Netrofil : 56.90 % S. Typhi A : Non Reaktif
S. Typhi B : Non Reaktif
• Posisi foto AP
• Foto inspirasi cukup
• Posisi dextra et sinistra simetris
• Exposure cukup
• Tulang rongga dada tampak intak
• Pulmo:
– Sudut costophrenicus dx lancip, sin tak dapat dinilai
– Corakan bronkovaskuler meningkat
– Jantung dan mediastinum terdorong ke arah
kontralateral
• Cor:
– CTR
• Diafragma normal
• Kesan:
– Gambaran Efusi Pleura Masif
– Cor sulit dinilai
Foto thorax lateral
Pulmo :
• Tampak opasitas di pulmo sinistra.

Kesan:
Efusi pleura sinistra
Diagnosis TB Paru
dengan Efusi
Utama Pleura Masif?
Terapi yang telah diberikan (IGD):

O2 Nasal kanul 1-2 L/m

IVFD RL + aminofilin 1 A 20 tpm
Inj Vicilin 2 x 1 gr
Inj OMZ 1 x 1
PO:
Erdostein 3 x 1
Paracetamol 3 x 1 jika suhu > 37,6 ℃
Terapi yang telah diberikan (Bangsal):

O2 2 L/m
Inj. Tutofusin
Inj. Vicilin 3x/12jam
Omeprazole 40mg/12 jam iv
Metilprednisolon 3x 62,5 mg
Furosemid 1x/24 jam
Nebulizer (combivent dan pulmicort)/8 jam
PO. Ambroxol 3x1tab
PO. Solfinex 3x1 amp
INITIAL PLANING

• DARAH LENGKAP √
• RONTGEN THORAX PA √
• RONTGEN THORAX LLD
• THORACENTESIS (DIAGNOSTIC DAN
TERAPEUTIC)  ANALISIS CAIRAN PLEURA
(MAKROSKOPIS, KIMIA, MIKROSKOPIS,
MIKROBIOLOGI, PENANDA TUMOR)
• PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS (TCM / BTA)
 PLANNING THERAPY
•INFUS RL 20 TPM Hasil analisis cairan pleura:
•INJ VICILLIN 1G/12JAM IV
• Transudat: tatalaksana faktor
•OMEPRAZOLE 40MG/12 JAM IV penyebab (ex: CHF, Sirosis hepatis)
• Eksudat: Lanjutkan terapi  tunggu
•SOLVINEX 4MG/8 JAM IV hasil TCM/BTA
•METILPREDNISOLON 62,5 MG/8JAM IV
•PARACETAMOL 500MG/8 JAM IV
•AMBROXOL 30MG/8 JAM PO
•THORACENTESIS
 JIKA TCM/BTA POSITIF
Kategori-1 : 2(HRZE) / 4HR

TB paru (kasus baru), TB paru (kasus baru),

BTA positif atau pada BTA negatif, pada foto
foto toraks terdapat lesi toraks terdapat lesi
luas minimal

1. 2 RHZE / 4 RH, atau 1. 2 RHZE / 4 RH, atau

2. 2 RHZE / 6HE, atau 2. 6 RHE, atau
3. 2 RHZE / 4R3H3 3. 2 RHZE / 4R3H3
 PROGNOSIS

Quo ad Dubia ad
vitam bonam

Quo ad Dubia ad
fungsional bonam

Quo ad Dubia ad
sanationam bonam