Intan Nararia Primaditya

Rani Sempana Mentari

Tgl masuk :Jumat, 29 Juli 2019
DPJP : dr. Maretina Sp.PD
Ruangan : Dahlia
No. RM : 581461

Identitas
Nama : Ny. S
Alamat : Procot RT 03, RW 03, Slawi, Tegal
Usia : 44 Tahun
Tanggal lahir : 18/08/1975
Jenis kelamin : Perempuan
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut membesar

RPS
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan perut membesar dirasa
± 3 bulan yang lalu dan memberat ± 1 bulan yang lalu SMRS. Awalnya
perut tidak membesar lalu seiring berjalannya waktu perut semakin
membesar. Besar perut ± sebeSar bola basket. Keluhan mengganggu
aktivitas pasien. Pasien merasa sesak saat berbaring dan membaik
dengan duduk atau miring. Pasien sudah berobat namun perut tetap
semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan sering nyeri perut (+),
mual (+), muntah (-), bengkak kedua tungkai bawah (+), BAB 1 x dalam
sehari, lembek warna kuning terkadang berwarna hitam, BAK ± > 6 x
dalam sehari berwarna kuning.
RPD ANAMNESIS
- Keluhan yang serupa (-)
- Pasien pernah dirawat pada bulan Februari 2019 dengan sirosis hepatis ec
hepatitis B
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Kolesterol (-)
- Asma (-)
- Penyakit jantung (-)
- Riwayat pengobatan paru (-)
RPK
- Keluhan yang serupa (-)
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit jantung (-)
- Asma (-)
RPSosEk
Pasien dahulu bekerja sebagai buruh pabrik teh Sosro dan pasien sering
makan di warung. Minum alkohol (-), merokok (-), konsumsi obat warung (-
). Pasien menggunakan BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak sakit sedang, Kesadaran CM

BB : 58 kg TB : 158 cm IMT : 23,2 (Ideal)
TTV
 TD : 130/80 mmHg
 N : 84 x/menit, irama regular, isi dan tekanan cukup
R : 20 x/menit, cepat, dangkal dan irama reguler
T : 36,5oC
Kepala:
 Insp:
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi rata
 Mata : CA (-/-), Cekung (-/-), Sklera Ikterik (+/+), Edem palpebra
(-/-)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pharynx
posterior hiperemis (-)
 Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
 Palp : Nyeri tekan (-), masa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher :
 Insp : Benjolan (-)
 Palp : Pembesaran limfenodi (-), Pembesaran Tiroid (-)
Thorax
Pulmo :
 Insp : Pengembangan dada simetris, kulit berwarna kekuningan, retraksi
dinding dada (-)
 Palp : Vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
 Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
 Ausk : Suara dasar vesicular (+/+), RH (-/-) wheezing (-/-)
Cor:
 Insp : IC tak tampak
 Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas kanan atas jantung: SIC II linea parasternasternal dx
Batas kiri atas jantung : SIC II linea parasternasternal sin
Batas bawah jantung : SIC V linea midclavicula sinistra
 Ausk: S1>S2 reguler, Bising jantung: gallop (-), mur-mur (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK
Abdomen
Insp : Cembung, kulit kering, kulit berwarna kekuningan, Striae
(-), Spider nevi (-), caput medusa (-)
Ausk: BU (+) (8 x/menit)
Perk : shifting dullness (+)
Pal : Nyeri tekan (-) ,undulasi (+), hepar sulit dinilai, lien sulit
dinilai
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +
Ikterik + + + +
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -
Ulkus - - - -
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP KIMIA KLINIK
GDS : 137 mg/dL
Leukosit : 4,9 10^3/µl Ureum : 9,5 mg/dl (L)
Eritrosit : 3,3 10^6/µl (L) Creatinin : 0,52mg/dl
Hemoglobin : 10,9 g/dl (L) Bilirubin total : 2,40 mg/dl (H)
Hematokrit : 32 % (L) Bilirubin direct : 1,46 mg/dl (H)
MCV : 99 fl Bilirubin indirect : 0,94 mg/dl (H)
MCH : 34 pg Albumin : 1,80 gr/dl (L)
MCHC : 34 g/dl SGOT : 65 U/L (H)
Trombosit : 191 10^3/µl SGPT : 25 U/L
Diff count
Eosinofil : 1,80 % (L) SERO IMUNOLOGI
Basofil : 0.40 % HBsAG kuantitatif : 829,5 iu/ml (H)
Netrofil : 57,80%
Limfosit : 29,80 %
Monosit : 10,20 % (H)
MPV : 10,7 fL
RDW-SD : 50,9 fL (H)
RDW-CV : 14,0 fL
- Hepar : ukuran tampak mengecil, tipe ireguler, liver tip tumpul,
parenkim kasar, ekogenesitas menurun, tak tampak nodul, v.porta
tak melebar, v.hepatika tak melebar.
- Duktus biliaris : intra dan eksrahepatal tak melebar.
- Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak
batu, tak tampak sludge.
- Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun
kalsifikasi.
- Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomoduler
jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak
melebar.
- Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomoduler
jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak
melebar.
- Lien : tak membesar, tak tampak massa.
- Aorta : tak tampak nodul paraaorta.
- Vesica Urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak
batu, tak tampak massa.
- Uterus : ukuran normal, endometrial line tak menebal.
- Tampak cairan bebas pada perihepatik, mourisson pouch, perilienalis
dan paravesica.

Kesan : - Gambaran sirosis hepatis

- Ascites
Terapi yang telah diberikan (IGD):

Infus RA 12 tpm
Inj. Furosemid 2 amp -0-0
Inj. Pantoprazole 1x40 mg iV
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam iv
PO :
Propanolol 3x40 mg
Curcuma 3x1
Terapi yang telah diberikan (Bangsal):

Infus RA 12 tpm
Inj. Furosemid 2 amp -0-0
Inj. Pantoprazole 1x40 mg iV
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam iv
Transfusi albumin 20% 100 cc
PO :
KSR 1x1 (0-1-0)
Spironolakton 300 mg-0-0
Curcuma 3x1
Propanolol 3x40 mg

Diit :
Diit BK RG (Bubur kasar Rendah Garam)
Daftar Abnormalitas:
Pemeriksaan Fisik
Anamnesis :
Abdomen:
• Perut membesar  Insp : Cembung, kulit kering,
• Nyeri perut hilang timbul berwarna kekuningan
• Mual  Perk : shifting dullness (+)
• Sesak saat berbaring  Pal : undulasi (+)

Edema ekstremitas inferior +/+

Ikterik ektremitas superior et inferior
PEMERIKSAAN LABORATORIUM +/+
Eritrosit : 3,3 10^6/µl (L)
KIMIA KLINIK
Hemoglobin : 10,9 g/dl (L)
Bilirubin total : 2,40 mg/dl (H)
Hematokrit : 32 % (L)
Bilirubin direct : 1,46 mg/dl (H)
Eosinofil : 1,80 % (L)
Bilirubin indirect : 0,94 mg/dl (H)
Monosit : 10,20 % (H)
Albumin : 1,80 gr/dl (L)
RDW-SD : 50,9 fL (H)
SGOT : 65 U/L (H)
SGPT : 25 U/L
Ureum : 9,5 mg/dl (L)
SERO IMUNOLOGI
HBsAG kuantitatif : 829,5 iu/ml (H)
PROBLEM LIST:

1. Sirosis Hepatis
2. Hepatitis B kronik
1. Sirosis Hepatis
Assesment: IPMx:
• Sirosis hepatis dekompensata • KU, TTV
• Sirosis hepatis kompensata
IPDx:
• Lingkar perut
• Pem. DR, OT/PT, kimia klinik, (√) • Tanda perdarahan
• Pem. Tinja (hematemesis)
• USG abdomen • Kimia klinik
• Analisis cairan asites • Elektrolit
IPTx:
• Darah rutin
• Inf. RA 12 tpm
• Inj. Furosemid 2 amp -0-0
• Inj. Pantoprazole 1x40 mg iV Edukasi:
• Transfusi albumin 100 cc • Menjelaskan pada pasien dan
• PO. Spironolakton 1x200 mg keluarga tentang penyakit pasien
• Menjelaskan terapi yang akan
diberikan kepada pasien.
• Diet Bubur Keras Rendah Garam
• Tirah baring posisi kaki lebih tinggi
dari kepala
2. Hepatitis B Kronik
Assesment: IPMx:
• Hepatitis B kronik • KU
• TTV
• DNA VHB
IPDx:
• Pem. Biokimia (AST & ALT) Edukasi:
• Pem. Serologis (HbsAg dan • Menjelaskan kepada pasien dan
anti- HBs) keluarga pasien tentang
• Pem. Molekuler (DNA VHB) penyakit yang diderita pasien.
• Menjelaskan pencegahan
penularan penyakit kepada
IPTx: pasien dan keluarga
• Infus R tpm
• Inj. Interferon 𝛼 3 jt U 3 x 1
minggu (6-12 bulan) atau PO.
Lamivudin 100 mg / hari selama
1 tahun
• Curcuma 3x20 mg
Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam