LAPORAN JAGA STASE INTAN NARARIA P.

PENYAKIT DALAM RANI SEMPANA MENTARI

Hari, tanggal : Kamis, 22 Agustus 2019
Tgl masuk : Kamis, 1 Agustus 2019
DPJP : dr. Arief Sp.PD
Ruangan : PALM
No. RM : 602899

Identitas
Nama : Tn. R
Usia : 25
Tanggal lahir : 15-05-1994
Jenis kelamin : Laki-laki
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Bengkak seluruh badan

RPS
Pasien datang ke IGD RS Soeselo Slawi dengan keluhan bengkak
seluruh badan dirasa 1 minggu SMRS. Bengkak dirasa tiba-tiba dan
semakin memberat. Keluhan juga mengganggu aktivitas pasien. Pasien
sebelumnya saat keluhan ini berlangsung membeli obat sendiri di apotek
dan saat minum obat dari apotek pasien sering BAK namun keluhan
tidak membaik. Pasien juga mengeluh BAK tidak lancar seperti anyang-
anyangan dan berwarna kuning cerah. BAB 2-3x konsistensi cair warna
kuning, ampas (-), lendir(-), bau asam (-). Selain itu pasien juga
mengeluh sesak napas (+), mual (-), muntah (-).
RPD ANAMNESIS
- Keluhan yang serupa (-)
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Asma (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit ginjal (-).
RPK
- Keluhan yang serupa (-)
- DM (-)
- Hipertensi (+)nenek pasien
- Penyakit jantung (-)
- Asma (-)
RPSosEk
Pasien bekerja sebagai pelayar di kapal. Pasien sering mengkonsumsi
minuman beralkohol saat di kapal dan pasien juga sering mengkonsumsi
ekstrajos susu, teh serta kopi 3 gelas kecil sehari. Pasien juga merokok ½
bungkus sehari. Pasien menggunakan BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran: CM
TTV :
 TD : 90/80 mmHg
 N : 80 x/menit, irama regular, isi dan tekanan cukup
 R : 20 x/menit, cepat, dangkal dan irama reguler
 T : 36,1oC
Kepala:
 Insp:
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi rata
 Mata : CA (-/-), Cekung (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Edema palpebra
(-/-)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pharynx
posterior hiperemis (-)
 Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
 Palp : Nyeri tekan (-), masa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher :
 Insp : Benjolan (-)
 Palp : Pembesaran limfenodi (-), Pembesaran Tiroid (-)
Thorax
Pulmo :
 Insp : Pengembangan dada simetris, Tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding
dada (-)
 Palp : Vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
 Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
 Ausk : Suara dasar vesicular (+/+), RH (+/+) wheezing (-/-)
Cor:
 Insp : IC tak tampak
 Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas kanan atas jantung: SIC II linea parasternasternal dx
Batas kiri atas jantung : SIC II linea parasternasternal sin
Batas bawah jantung : SIC V linea midclavicula sinistra
 Ausk: S1>S2 reguler, Bising jantung: gallop (-), mur-mur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Insp : Cembung, Striae (-), Spider nevi (-)
Ausk: BU (+) (32 x/menit)
Perk : Timpani (-), shiftingdullness (+)
Pal : Nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
PF Genu dextra et sinistra +
Edema + + +
Inspeksi : rubor +/+, tumor +/+
Ikterik - - - -
Akral dingin
Palpasi : kalor (+/+, teraba- hangat), dolor-+/+ - -
Reflek
ROMfisiologis
: terbatas + + + +
Reflek patologis
Krepitasi : +/+ - - - -
Ulkus - - - -
Pitting edema + + + +
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
KIMIA KLINIK
Ureum : 43. 7mg/dl (H)
Leukosit : 10. 4 10^3/µl
Creatinin : 1.20 mg/dl (H)
Eritrosit : 5.6 10^6/µl
SGOT : 24
Hemoglobin : 16.0 g/dl
SGPT : 11
Hematokrit : 46 %
MCV : 82
MCH : 29
MCHC : 35
Trombosit : 359 10^3/µl
Diff count
Eosinofil : 2.60 %
Basofil : 0.20 %
Netrofil : 65,30 %
Limfosit : 27.70 %
Monosit : 4.20 %
MPV : 8.2 fL
RDW-SD : 37 fL
RDW-CV : 12.2 fL
URIN RUTIN
KIMIA KLINIK
Makroskopis
Warna : kuning
Cholesterol total : 497 mg/dL (H)
Kejernihan : jernih HDL Cholesterol : 66.6 mg/dL (H)
pH/ keasamaan : 5.5
Berat jenis : 1.015 LDL Cholesterol : 292.1 mg/dL (H)
Kimia Trigliserida : 221 mg/dL (H)
Protein urine : pos (3+)
Glukosa urine :- Albumin : 1.50 g/dL (L)
Bilirubin urine :-
Urobilin :-
Keton :-
Nitrit Sedimen
Lekosit urine : 2-3/lpb
Eritrosit urine : 0-1/lpb
Epitel : 1-2/lpb (L)
Kristal :-
Bakteri :-
Lain-lain :-
Blood :-
Leukosit esterase :-
Terapi yang telah diberikan (IGD):

Infus NaCl 0,9 % 8 tpm

Inj. Ranitidin 1 x1 amp
Inj. Furosemid 1x1 amp
Terapi yang telah diberikan (Bangsal):

Infus NaCl 0,9 % microdrip 10 tpm

Inj. Omeprazole / 12 jam iv
Inj. Furosemid 2 amp / 8 jam iv
PO:
- Spironolakton 2 x 100 mg
- Captopril 2 X 6,25 mg
Diet ekstra putih telor 8 butir sehari
 Daftar Abnormalitas:
Anamnesis : Pemeriksaan Penunjang
• Bengkak seluruh tubuh
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Fisik
Ureum : 43. 7mg/dl (H)
Abdomen
Creatinin : 1.20 mg/dl (H)
 Insp : Cembung, Striae (-), Spider nevi (-)
 Ausk: BU (+) (32 x/menit) Urin Rutin
 Perk : Timpani (-), shiftingdullness (+) Protein urine : pos (3+)
 Pal : Nyeri tekan (-) Epitel : 1-2/lpb (L)
KIMIA KLINIK
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Cholesterol total : 497 mg/dL (H)
Edema + + + + HDL Cholesterol : 66.6 mg/dL (H)
Ikterik - - - -
Akral dingin - - - - LDL Cholesterol : 292.1 mg/dL (H)
Reflek fisiologis + + + + Trigliserida : 221 mg/dL (H)
Reflek patologis - - - -
Ulkus - - - - Albumin : 1.50 g/dL (L)
Pitting edema + + + +
PROBLEM LIST:

1. Sindroma Nefrotik
1. Sindroma Nefrotik
Assesment: IPMx:
• Ascites • KU, TTV
• Hipoalbumin
• Hipercholesterol
• Monitoring pembengkakan
• Protein urine
IPDx: Edukasi:
• Pemeriksaan fisik • Jelaskan kepada pasien
• Pmeriksaan cholesterol total, HDL,dan keluarga pasien
LDL, trigliserida
• Pemeriksaan albumin
tentang penyakit yang
diderita pasien.
IPTx: • Jelaskan kepada pasien
Infus NaCl 0,9 % microdrip 10 tpm dan keluarga pasien
Inj. Omeprazole / 12 jam iv tentang terapi yang akan
Inj. Furosemid 2 amp / 8 jam iv
PO:
diberikan kepada pasien.
- Spironolakton 2 x 100 mg • Diet tinggi protein
- Captopril 2 X 6,25 mg
Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam