LAPORAN JAGA STASE

PENYAKIT DALAM

EGI GHILMAN ISLAMI

INTAN NARARIA PRIMADITYA
Hari, tanggal : Senin, 5 Agustus 2019
Tgl masuk : Senin, 26 Juli 2019
DPJP : dr. Iman, Sp.PD
Ruangan : Kemuning
No. RM : 602310

Identitas
Nama : Tn. S
Usia : 38 tahun
Tanggal lahir : 14-05-1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Keluhan Utama
ANAMNESIS
Demam

RPS
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan
demam dirasa > 2 minggu SMRS. Demam dirasa mendadak dan naik turun.
Demam membaik dengan minum obat penurun panas namun akan demam lagi
jika tidak minum obat. Pasien juga mengeluh keluar keringat dingin (+), batuk
berdahak warna putih (+), sesak napas (+), nyeri perut kanan atas, mual (+),
muntah (-), lemas (+), BAB cair kental warna kehitaman (+) 1x, dan BAK >6
kali sehari warna kuning jernih. Nafsu makan menurun.
 ANAMNESIS

 RPD  RPSosEk
- Keluhan yang serupa (-)  Perokok aktif (3 batang/hari) Indeks
IB = 3X 21 = 63 perokok ringan
- DM (-)
 Konsumsi kopi 1x/hari
- Hipertensi (-)  Pasien suka makan pedas
- Kolesterol (-)  Pasien dirawat menggunakan asuransi
- Asma (-) BPJS PBI
- Penyakit jantung (-)
- Riwayat pengobatan paru (-)
 RPK
- Keluhan yang serupa (-)
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit jantung (-)
- Asma (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK
KU : tampak sakit sedang, Kesadaran CM
TTV :
 TD : 110/80 mmHg
 N : 88 x/menit, irama regular, isi dan tekanan cukup
 R : 20 x/menit, cepat, dangkal dan irama reguler
 T : 37,9oC
Kepala:
 Insp:
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi rata
 Mata : CA (+/+), Cekung (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Edem
palpebra (-/-)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pharynx
posterior hiperemis (-)
 Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
 Palp : Nyeri tekan (-), masa (-)
 PEMERIKSAAN
Leher : FISIK
 Insp : Benjolan (-)
 Palp : Pembesaran limfenodi (-), Pembesaran Tiroid (-)
Thorax
Pulmo :
 Insp : Pengembangan dada simetris, Tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding
dada (-)
 Palp : Vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
 Perk : Sonor pada lapang paru selur lapang paru
 Ausk : Suara dasar vesicular (+/+), RH (-/-) wheezing (-/-)
Cor:
 Insp : IC tak tampak
 Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas kanan atas jantung: SIC II linea parasternasternal dx
Batas kiri atas jantung : SIC II linea parasternasternal sin
Batas bawah jantung : SIC V linea axilaris anterior sinistra
 Ausk: S1>S2 reguler, Bising jantung: gallop (-), mur-mur (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK
Abdomen
Insp : Datar, Striae (-), Spider nevi (-)
Ausk: BU (+) (10 x/menit)
Perk : Timpani pada seluruh regio
Pal : Nyeri tekan (+) reg. hipocondriaca dextra
 PEMERIKSAAN
FISIK

Ekstremitas Ekstremitas
Pemeriksaan superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek + + + +
fisiologis
Reflek - - - -
patologis
Ulkus - - - -
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH
KIMIA KLINIK
LENGKAP
Ureum : 23.5 mg/dl
Leukosit : 10,6 10^3/µl
Creatinin : 0.75 mg/dl
Eritrosit : 3,5 10^6/µl (L)
SGOT : 70 U/L (H)
Hemoglobin : 9,0 g/dl (L)
SGPT : 75 U/L (H)
Hematokrit : 27% (L)
MCV : 76 (L)
MCH : 26 WIDAL
MCHC : 34
Trombosit : 164 10^3/µl S Typhi O : 1/ 80
Diff count S Typhi H : 1/160
Eosinofil : 0,10% (L) S Paratyphi A: 1/80
Basofil : 0.40 % S Paratyphi B: NR
Netrofil : 80.70 % (H)
Limfosit : 13 % (L)
Monosit : 5.80 %
MPV : 10.4 fL
RDW-SD : 36.3 fL
RDW-CV : 13.7 fL
 PEMERIKSAAN
Rontgen PENUNJANG
Foto thorax AP :
- Cor : apeks jantung bergeser ke
laterokaudal
- Pulmo : corakan bronkovaskular
tampak meningkat. Tampak
bercak pada kedua paru.
- Tak tampak penebalan hilus
kanan kiri.
- Sinus costophrenicus kanan kiri
tampak lancip.
- Tak tampak kelainan pada tulang
maupun soft tissue.

Kesan :
Cardiomegaly (LV)
Gambaran Bronchopneumonia
Terapi yang telah diberikan (IGD):

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
Inj Omeprazole 1x40 mg
Inj. Asam tranexamat 2x 250 mg
PO. Pamol 3x 500 mg
Terapi yang telah diberikan (Bangsal):

Infus RL 30 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Inj. Pantoprazole 2x 40 mg iv
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg iv
Inj. Pamol 3 x 500 mg iv
Syr. Sucralfat 3x 2 gr
Daftar Abnormalitas: Pemeriksaan Fisik
Anamnesis : • T : 37,9 oC
• CA (+/+)
• Demam 2 minggu • Batas bawah jantung : SIC V linea
• Demam naik turun axilaris anterior sinistra
• Batuk berdahak warna putih • Pal : Nyeri tekan (+) reg.
• Sesak napas hipocondriaca dextra

• Nyeri perut kanan atas Pemeriksaan penunjang

Eritrosit : 3,5 10^6/µl (L)
• Mual Hemoglobin : 9,0 g/dl (L)
• BAB cair warna kehitaman Hematokrit : 247% (L)
• Lemas MCV : 76 (L)
Diff count
• Nafsu makan turun Eosinofil : 0,10% (L)
Netrofil : 80.70 % (H)
Limfosit : 13 % (L)
Kimia klinik
SGOT : 70 U/L (H)
SGPT : 75 U/L (H)
Widal
S Typhi O : 1/ 80 S Paratyphi A: 1/80
S Typhi H : 1/160
PROBLEM LIST:

1. Demam typhoid
2. Anemia Normositik Normokromik

3. Melena
 1. Demam typhoid IPTx:
Assesment: • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Demam typhoid • Inj. Kloramfenikol 4x500 mg iv
• Inj. Pamol 3x500 mg iv
IPDx: • Inj. Pantoprazole 2x 40 mg
-Pem. Darah tepi iv
-Uji serologis widal • Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
-Aglutinasi Vi iv
- pem. Enzim Transaminase  IPMx:
OT,PT • KU, TTV
• Keseimbangan cairan
Edukasi: • Deteksi timbulnya komplikasi
• Jelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang penyakit yang diderita • Tirah baring
pasien. • Diet
• Jelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang rencana pengobatan
yang akan diberikan
2. Anemia NN IPTx:
Assesment: • IVFD RL 30 tpm
• Anemia Perdarahan • Trafnsfusi PRC jika Hb < 8.0
• Anemia On Chronic Disease
IPMx:
IPDx: • KU, TTV
•Darah Rutin • Evaluasi PF
•Gambaran Darah Tepi • Evaluasi Hb
•Retikulosit
Edukasi:
• Menjelaskan transfusi bila
akan dilakukan transfusi
• Bila ada reaksi alergi (demam,
gatal, kemerahan, syok) segera
lapor petugas
3. Melena
Assesment: IPMx:
• Varises ( varises gastroesofageal, • KU, TTV
mallory-weiss tears)
• Non varises (tukak duodeni, ulkus
• Monitoring perdarahan
peptik, gastritis erosif)

IPDx: Edukasi:
• Pem. Darah lengkap • Jelaskan kepada pasien
• Elektrolit : Na, k, Cl
• Faal hati : cholinesterase,
dan keluarga pasien
albumin/globulin, OT/PT tentang penyakit yang
• Endoskopi diderita pasien.
• Diet
IPTx: • Hindari makanan asam,
• Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
• Inj. Pantoprazole 2x40 mg iv
pedas
• Inj. Asam tranexamat 3x1 amp iv
• Syr sucralfat 4x 15 cc
• Diet Dl I cair 6x150-200 cc
Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam