LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :
Astri Faluna (1102009044)

Pembimbing :
Dr. Joko Nafianto, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. E
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Usia : 42 tahun
• Agama : Islam
• Status pernikahan : Menikah
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Suku : Jawa
• Alamat : Batu Ampar,Kramat Jati
• Tanggal masuk RS : 15 Juni 2016
• Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2016
• Ruang perawatan : Cemara II
ANAMNESIS
Keluhan utama
• Bicara pelo

Keluhan tambahan
• Kelemahan tangan kiri dan kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien laki – laki 42 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan
keluhan tiba-tiba bicara pelo, sulit berbicara dan tidak nyambung
sejak 4 jam SMRS saat pasien sedang bekerja di depan komputer.
Keluhan ini disertai kelemahan tangan kiri dan kaki kiri pasien.

• Menurut istri pasien saat kejadian pasien tidak pingsan, pusing,

mual dan muntah disangkal. Pasien sebelumnya dapat beraktivitas
seperti biasanya dan sebelumnya pasien tidak ada keluhan apa –
apa, kemudian pasien dibawa ke IGD Rs.Polri. Saat di IGD tangan
kiri dan kaki kiri pasien semakin tidak bisa digerakkan. Tidak ada
gangguan penglihatan dan gangguan menelan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 4 tahun yang
lalu.
• Riwayat diabetes mellitus disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Pasien menyangkal adanya riwayat trauma
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Hipertensi (-)
• Stroke (-)
• Diabetes mellitus (-)
• Penyakit jantung (-)
RIWAYAT KEBIASAAN
• Pasien merokok sejak 20 tahun yang lalu, sehari pasien
bisa menghabiskan rokok 2 bungkus.
• Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
• Pasien mengaku jarang berolahraga
PEMERIKSAAN FISIK (17 JUNI 2016)
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS= E4M6VX (10)

Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 160/110 mmHg
• Pernafasan : 22 x/menit
• Nadi : 98 x/menit reguller
• Suhu : 36,6 oC

• MABP : ( S + 2D ) = 126,6 mmHg

3
STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata.

• Mata : Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva

anemis-/-, shadow test,-/-, pupil isokor 3mm/3mm.

• Hidung : Bentuk hidung normal, deviasi septum -/-, sekret -/-.

• Mulut : Mulut deviasi ke kiri, lidah deviasi ke kiri, uvula

deviasi (-), tidak ada fasikulasi, atrofi (-).

• Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan,
membran timpani intak, tidak hiperemis.

• Leher : Letak trakea di tengah,

pembesaran kelenjar getah bening -/-.
• Thoraks :
• Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
• Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Cor : bunyi jantung I/II regular,murmur (-),gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikular,ronki(-),wheezing (-)

• Abdomen :
• Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar.
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU normal

• Ekstremitas : akral hangat, deformitas -/-, CRT <2 detik

STATUS NEUROLOGIS
• Tanda rangsang meningeal

kanan Kiri
Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -
STATUS NEUROLOGIS N.CRANIALIS
Kanan Kiri
N.I Normal Normal
N.II
Visus Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Refleks cahaya langsung + +
tak langsung + +
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebra Normal Normal
M.obliqus superior Normal Normal
N.V
Sensorik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
V1
V2
V3
Motorik Normal Normal
Saraf Kranialis (lanJutan)
N.VII
Sensorik Tidak dilakukan
Motorik Mengerutkan dahi = normal simetris
Mengangkat alis = normal simetris
Memejamkan Mata = normal simetris
Meringis/senyum = sisi kiri tertinggal
Menggembungkan pipi = sisi kiri melemah
Mencucu = sisi kiri melemah
Plika nasolabialis = sisi kiri lebih rata
N.VIII
Vestibularis
Cochlearis :
Rhinne Rinne (+)
Lateralisasi (-)
Weber
Sama dengan pemeriksa
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 post.lidah Tidak dilakukan
Saraf Kranialis (lanutan)

N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Arkus faring Simetris
Letak uvula Di tengah
N.XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) Ke kiri
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (-)
MOTORIK
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 2222
Ekstremitas bawah 5555 2222
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas bawah Eutrofi Eutrofi
MOTORIK (LANJUTAN)
Refleks Kanan Kiri
Fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Patologis
Hoffmann - +
Tromner - +
Babinski - +
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
 SENSORIK
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Nyeri
Ekstremitas atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Normoestesia Normoestesia
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
PERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

Hematologi
hemoglobin 14,4 13-16 g/dl
Leukosit 15.400 5000-10.000 u/l
Hematokrit 41 40-48 %
Trombosit 290.000 150.000-400.000 /ul
Kimia Klinik
Glukosa Darah 110 <200 Mg/dl
Sewaktu
CholesterolTotal 214 <200 Mg/dl

Trigliserid 117 <200 Mg/dl

Asam Urat 3,4 3,4 – 7,0 Mg/dl

Elektrolit
Natrium 141 135-145 Mmol/l

Kalium 3,5 3,8-5,0 Mmol/l

Chlorida 107 98-106 Mmol/l

CT-SCAN
• Tampak lesi kecil hipodens
pada basal ganglia kanan
batas tidak tegas
• Tak tampak deviasi midline
• System ventrikel normal
• Sulci dan gyri normal
• Orbita kiri dan kanan normal
• Tulang-tulang normal

• Kesan: Akut lacunar

infark basal ganglia
kanan
Resume

• Pasien laki – laki 42 tahun datang ke IGD RS POLRI

dengan keluhan tiba-tiba disatria sejak 4 jam SMRS saat
pasien sedang bekerja di depan komputer. Keluhan ini
disertai hemiparese sinistra. Menurut istri pasien saat
kejadian pasien tidak pingsan, pusing, mual dan muntah
disangkal.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tampak sakit sedang,
GCS E4M6Vx (10). tekanan darah 160/100 mmHg. Pada
bagian mulut didapatkan deviasi lidah ke arah kiri, tanpa
adanya fluktuasi dan atrofi papil (-). pemeriksaan general
lain dalam batas normal.
Resume
• Pada pemeriksaan saraf kranialis terdapat parese nervus
VII sinistra tipe sentralis. Dan parese nervus XII sinistra
tipe sentral. Pada pemeriksaan motorik didapatkan
kekuatan otot ekstremitas atas 5555/2222 dan bawah
5555/2222. Pada reflex patologi didapatkan Hoffman,
tromner dan Babinski (+) pada sisi kiri dan (-) pada sisi
kanan.
• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan cholesterol
total 214 mg/dl. Pada pemeriksaan CT Scan kepala
Tampak lesi kecil hipodens pada basal ganglia kanan
batas tidak tegas
SKORING
• Siriraj skor

NO Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran 0 : Compos Mentis X 2,5 -
1 : Mengantuk
2 : koma
2 Muntah 0 : tidak X2 -
1 : ya
3 Nyeri Kepala 0 : tidak X2 +
1: ya
4 Tekanan Darah Diastolik X 10% 90
5 Ateroma 0 : tidak ada X (-3) +
1 : salah satu atau
lebih (DM, Agina
pectoris, Penyakit
pembuluhdarah)
6 Konstanta -12 -12
Skor Siriraj
• Rumus

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x

diastolic) – (3 x tanda atheroma) - 12

• Interpretasi :
• Skor >1 : perdarahan serebri
• Skor <1 : infark serebri
• Skor -1 s/d 1 : meragukan

• Pada pasien :
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) – (3 x 1) – 12 = - 4
DIAGNOSIS
• Diagnosis klinik :
Hemiparesis sinistra, Parese N. VII sinistra tipe sentral,
Parese N. XII sinistra tipe sentral, disertai hipertensi
grade II.
• Diagnosis topis :
Hemisfer serebral dextra
• Diagnosis etiologis :
Stroke Non Hemoragik
• Diagnosis Banding :
Stroke Hemoragik
TATALAKSANA
Non medikamentosa :
• Tirah baring.
• Diit lunak tinggi serat.
• Fisioterapi.

Medikamentosa :
• Pertahanan hemodinamik : IVFD RL 8 tpm.
• Antiplatelet : Aspilet 1x1 tablet (80-120 mg/hari)
• Neuroprotektor : Citicoline 2 x 500 mg
• Antihipertensi : Captopril 2 x 25 mg tablet +
Amlodipine 1 x 5 mg
• Antikolesterol : simvastatin 1 x 10 mg tablet
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam.
• Ad functionam : dubia ad malam.
• Ad sanationam : dubia ad malam.
Sekian…