Laporan Jaga IGD

27 Mei 2019
Dokter Onsite:

DR. dr. Anidar, Sp.A (K)

Dokter Muda:

Debby Sofiana
Abdillah Akbar

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2019
 Divisi Arafah 1 Jejaring Konsul JUMLAH
Baru
DPJP Raber DPJP Raber
Alergi 0 1 0 0 0 1
Rekap
Respi 5 2 0 0 0 7
Pasien Anak
27 Mei 2019 Neuro 6 0 1 1 0 8
Nefro 0 3 0 0 0 3
HOM 5 0 6 7 1 19
Infeksi 1 0 7 0 0 8
Kardio 1 4 0 2 1 8
TKPS 0 1 0 0 0 1
Endokrin 0 2 0 0 0 2
Gastro 3 1 0 0 0 4
Nutrisi 0 4 0 2 1 7
PICU 1 0 0 0 0 1
NICU Level Level Level Jejaring : 19
2A : 8 2B : 6 3:3 4:2
 Data pasien masuk

No.` Identitas pasien Tanggal Tanggal Diagnosis DPJP

masuk konsul
1. Ariful Lutfi 26/05/19 26/05/19 - Konstipasi PBJ

2 Atikah 26/05/19 26/05/19 - Asma Bronkial PBJ

- Rhinofaringitis

3 Tsaqib El Rajazi Darwis 26/05/19 26/05/19 DD : GEH

- Abses Hepar
- Massa Hepar
 Data pasien masuk

No.` Identitas pasien Tanggal Tanggal Diagnosis DPJP

masuk konsul
4. Zahwa Nabilla 26/05/19 26/05/19 - Tonsilofaringitis PBJ

5. By. Anita Ramli 27/05/19 27/05/19 - Diare kronis tanpa PBJ

dehidrasi

6. Cahyaturrahmi 27/05/19 27/05/19 - Prolong fever ec

7. Zaara Zareena 27/05/19 27/05/19 - Asma Bronkial PBJ

 IDENTITAS
• Nama : Tsaqit El Rajazi Darwis
• Jenis kelamin : laki-laki
• Tanggal lahir : 29-01-2019
• Umur : 2 tahun 3 bulan 28 hari
• Alamat : Banda Aceh
• No. CM : 1-21-01-64
• Tanggal Masuk : 27 Mei 2019, jam 17:14 WIB
 ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA
Nyeri perut
• KELUHAN TAMBAHAN
Demam
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak
4 hari SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh lapangan perut terutama perut bagian
kanan, nyeri memberat sejak 8 jam SMRS. Anak cenderung rewel dan tampak
kesakitan. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS, demam turun
dengan obat penurun panas, kemudian naik kembali. Mual muntah tidak ada,
riwayat diare tidak ada. Nafsu makan menurun sejak demam muncul. BAK
dan BAB dalam batas normal.

Orang tua pasien membawa berobat ke dokter spesialis anak dan

didiagnosa dengan sangkaan appendicitis akut.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya.
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Penggunaan Obat:

-Paracetamol syrup
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, BBL 3400 gram, lahir secara secsio sesaria atas indikasi SC
sebelumnya, hamil cukup bulan (39 minggu) dan segera menangis. Ibu pasien sehat selama hamil. Tidak ada riwayat
DM atau Hipertensi sebelum maupun dalam kehamilan.
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap :
HepB0 : saat lahir
BCG, POLIO 1 : 1 bulan
Pentabio 1 : 2 bulan
Pentabio 2 : 4 bulan
Pentabio 3 : 6 bulan
Campak : 9 bulan
Riwayat Nutrisi :
• 0 hari – 6 bulan : ASI ekslusif
• 6 – 8 bulan : ASI + Nasi tim saring
• 8 – 12 bulan : ASI + Nasi tim lunak
• 12 bulan – 2 tahun : ASI + menu makanan keluarga
• 2 tahun – sekarang : menu makanan keluarga
Riwayat Tumbuh Kembang
Menggunakan lembar denver dan dinilai 4 aspek :
Motorik kasar : normal sesuai usia
Motorik halus : normal sesuai usia
Bahasa : normal sesuai usia
Personal sosial : normal sesuai usia
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien tiba di IGD
RSUZA tanggal 26-05-
4 hari SMRS
3 hari SMRS 2019 pukul 17:14

Demam dan
Nyeri perut (+)
Nyeri perut penurunan nafsu
makan Demam (+)
 TANDA VITAL
GCS E4, M6, V5

140 x/ menit, regular, t/v isi cukup,

Nadi
kuat angkat

Laju Pernafasan 28x/menit

Temperatur Aksila : 38,6 ºC

Tekanan Darah Tidak di ukur

 Data Antropometri
• BBS : 10 kg
• BBI : 11 kg
• PB : 83 cm
• BB/U : -2 SD s/d + 2 SD
• PB/U : -2 SD s/d +2 SD
• BB/PB : -2 SD s/d +2 SD
• LK : 48 cm (normochepali)
• HA : 1 tahun 7 bulan
• Status gizi : Normo Weight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normosepali, Rambut warna hitam sukar dicabut dan
terdistribusi merata.
• Mata : Konj. palp. Inferior tidak pucat, sklera tidak ikterik,
pupil bulat isokor (3mm/3mm) ,reflek cahaya langsung ada, reflek
cahaya tidak langsung ada.
• Telinga : Normotia, serumen tidak ada
• Hidung : Napas cuping hidung tidak ada
• Mulut : bibir sianosis tidak ada , tonsil T1/T1 tidak hiperemis
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB , JVP tidak meningkat
• Thorax anterior dan posterior
I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi
intercostal tidak ada
P : SF kanan = SF kiri
P : sonor di kedua lap. Paru
A : suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada
• Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ics 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II pada apeks jantung, Reguler, murmur tidak
ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Simetris , distensi (+)
P : Hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan (+)
P : Tidak dinilai
A : Peristaltik dalam batas normal

• Ekstremitas Superior Inferior

CRT <2 dtk/<2dtk <2 dtk/<2dtk
Akral hangat / hangat hangat / hangat
Edema -/- -/-

• Genetalia
Laki- laki, Fimosis tidak ada

• Anus dan perineum

Dalam batas normal
 Hasil Laboratorium
Hematology RUDZA Normal Value
(27 mei 2019)

Hemoglobin 11,6 12,0 – 14,5 gr/dl

Hematokrit 33 37-47%
Eritrosit 4,6 4,2-5,4 106/ml3
leukosit 29,8 4,5-10,5 106/ml3
trombosit 541 150-450 106/ml3
MCV 72 80-100fL
MCH 25 27-31PG
MCHC 35 32-36%
RDW 12,8 11,5-14,5%
MPV 8,0 7,2-11,1fL
PDW 8,3 fL

Eosinofil 0 0-6%

Basofil 0 0-2%

Neutrofil Batang 1 2-6%

Neutrofil Segmen 79 50-70%

Limfosit 14 20-40%

Monosit 6 2-8% 21
 Hasil Laboratorium
Hematology RUDZA Normal Value
(27 mei 2019)

HbSAg Negatif Negatif

Ureum 14 13-43 mg/dl

Kreatinin 0,28 0,67-1,17 mg/dl

Natrium 139 132-146 mmol/ L

Kalium 4,9 3,7- 5,4 mmol/ L

Klorida 104 98-106 mm0l/ L

22
Diagnosa Banding :
1. Abses hepar
2. Massa hepar
Diagnosa kerja :
1. Abses hepar
 KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan maintenence

KC = 10 cc/kgBB/ hari x 10 kg
= 1000 cc/hari

Pasien sanggup minum 500cc/hari

Kebutuhan IVFD : 500cc/hari
 KEBUTUHAN NUTRISI

Kebutuhan Kalori anak laki-laki 2 tahun 3 bulan

28 hari dengan BBI = 11 kg
= (81-83) x 11 = 891 – 913 kkal/hari
Kebutuhan protein anak laki-laki 2 tahun 3 bulan
28 hari dengan BBI = 11 kg
= 1,2 x 11
= 13,2 gr/hr
 TATALAKSANA
Terapi Kegawat daruratan :
- Airway : clear
- Breathing : spontan, RR 28x/I
- Circulation : Nadi teraba kuat, HR 140x/I, regular, t/v isi cukup, kuat angkat,
akral hangat

Terapi Lanjutan :
- IVFD 2:1 500cc/hari ~ 20cc/jam (Mikro)
- Novalgin 100 mg/ 8 jam IV s/s
- Paracetamol drip 100mg/ 8 jam IV
- Ceftriaxon 500 mg/12 jam IV  Alergi  Metronidazole 75 mg/ 12 jam IV
- Dexametasone 1 mg IV ( Extra)
Planning
- USG Abdomen
- Konsul bedah
- Cek SGOT/ SGPT
Foto klinis pasien