ASURANSI KESEHATAN

Ciri Pemeliharaan Dan Pelayanan

Kesehatan

1. Uncertainty ( ketidakpastian)
2. Asymetri of information ( informasi
asimetris, informasi tidak seimbang)
3. Externality ( eksternalitas, dampak
luar )
 DEFINISI :
Asuransi ( insurance) adalah
 Suatu upaya sosial yang dilakukan oleh
sekelompok masyarakat dalam bentuk
pengumpulan dana yang gunanya untuk
menanggung kerugian yang merupakan risiko
yang dihadapi oleh kelompok secara
keseluruhan

Prinsipnya : 1. Ada risiko ( risk )

2. Law of large number
 Rasional asuransi

 Asal kata insurance dalam bahasa Inggris

berasal dari kata in-sure yang berarti
memastikan bahwa jika seseorang menderita
sakit ia akan mendapatkan pelayanan yang
dibutuhkannya, karena pihak asuradur akan
menangung biaya yang dibutuhkan untuk
pengobatan penyakitnya. Asuransi merupakan
jawaban dari sifat yang tidak pasti dari kejadian
sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan.
 Cara-cara Menghindari Risiko

Dalam ilmu manajemen risiko, kita mengenal beberapa
teknik untuk rnenghadapi risiko yang dapat terjadi pada
semua aspek kehidupan kita. Teknik-teknik tersebut
adalah:

1. Menghindarkan risiko (risk avoidance). Kalau kita

merokok, ada risiko terkena penyakit kanker paru atau
penyakit kardiovaskuler. Salah satu cara menghindari
terjadinya resiko terkena penyakit berat tersebut adalah
menghindari bahan-bahan karsinogen yang ada pada
rokok.

2. Mengurangi risiko (risk reduction,). Disini kita tidak

menghindari sama sekali kemungkinan terjadinya suatu
risiko, tetapi kita mengurangi akibatnya.
3. Memindahkan resiko (risk transfer). Kita dapat
memindahkan seluruh atau sebagian risiko kepada pihak
lain, seperti perusahaan asuransi atau BPJS Kes dengan
membayar sejumlah prerni atau iuran. Dengan teknik in,
risiko yang ditransfer hanyalah risiko finansial, bukan
risiko secara keseluruhan. Ada sebagian risiko yang tidak
bisa ditransfer, misalnya rasa sakit. Disini, risiko
finansial, yang seringkali menjadi sangat besar,
ditanggung bersama-sama oleh orang-orang yang sama-
sama mernindahkan risiko. Ini merupakan prinsip yang
sangat fundamental di dalam asuransi.

4. Mengambil resiko (risk asumption). Jika risiko tidak

bisa dihindari, tidak bisa dikurangi dan tidak memadai
atau tidak sanggup ditransfer, maka alternatif terakhir
adalah mengambil risiko.
 Ada beberapa syarat di mana suatu resiko; baik
itu resiko kerugian, resiko kebakaran, resiko
sakit, resiko kecelakaan dan sebagainya, dapat
diasuransikan. Adapun syarat-syarat tersebut
adalah sebagai berikut:
1.Harus ada sejumlah penduduk atau
masyarakat yang homogen dan cukup besar,
yang akan terkena resiko, yang memungkinkan
kerugian-kerugian akibat resiko
tadi dapat diperhitungkan dengan baik
2.Kerugian yang timbul akibat terjadinya
sesuatu resiko haruslah definitif dan dapat
diukur (measurable). Pengertian definitif
artinya bahwa resiko atau kerugian
tersebut dapat dengan pasti ditentukan
kejadiannya. Sedangkan measurable
adalah syarat di mana besarnya kerugian
dapat diketahui dengan pasti atau hampir
pasti.
3. Kerugian yang terjadi haruslah secara kebetulan
atau accidental. Kalau kerugian yang timbul
terjadi karena suatu tindakan kesengajaan--
karena ingin
mendapatkan santunan asuransi, maka kerugian
tersebut tidak dapat diasuransikan
4.Kerugian juga tidak merupakan sesuatu yang
sudah hampir pasti akan terjadi (probabilitas
kejadian sangat tinggi) atau merupakan sesuatu
yang dapat direncanakan
5. Kerugian tidaklah boleh terlalu besar atau
catastropic
 Model Asuransi Kesehatan

1.Tripartied

Pelayanan kesehatan
Peserta : P P K/provider
PBI / Non PBI

Premi :
Kapitasi/klaim
Kls 1 : Rp.
Kls 2 :
Asuransi
Kls 3 :
2. Bipartied

PERUSAHAAN
ASURANSI
PELAYANAN KESEHATAN

PESERTA
PREMI
PPK
Beberapa Pengertian Penting
 Negara Kesejahteraan (Welfare State) adalah
negara dimana kesejahteraan penduduknya
dalam bidang pekerjaan, pelayanan medis,
jaminan sosial dan sebagainya dinilai sebagai
tanggung jawab negara (Webster dictionary)

 Jaminan Sosial (social security) adalah suatu

program pemerintah guna memberikan
perlindungan atau menjamin agar seluruh
penduduknya, yang dapat dimulai dari penduduk
dalam sektor formal, dapat memenuhi
kebutuhan standar minimum yang layak
manakala penghasilannya berhenti atau terdapat
kebutuhan pokok yang tidak sanggup dipenuhi.
 Asuransi Sosial (social insurance atau sering juga disebut
public insurance) adalah salah satu bentuk pendanaan
bagi terselenggaranya jaminan sosial dimana peserta
jaminan sosial dengan memberikan kontribusi dalam
bentuk pembayaran premi yang wajib sifatnya, yang
biasanya proporsional terhadap upah, mendapatkan
benefit (paket jaminan) standar yang ditetapkan oleh
undang-undang/peraturan.

 Bantuan sosial (social assistance,) adalah program

jaminan sosial yang biasanya diberikan kepada
masyarakat miskin tanpa ada kewajiban bagi masyarakat
miskin tersebut untuk memberikan kontribusi berupa
iuran atau premi. Bantuan sosial biasanya diberikan
kepada penduduk miskin dan karenanya ada alat seleksi
(means test) untuk menetapkan bahwa orang yang
menerima bantuan tersebut memang berhak
mendapatkannya.
 Asuransi Komersial (commercial insurance atau
sering disebut private insurance,) adalah suatu
bentuk asuransi yang dilaksanakan secara
sukarela dimana paket jaminan ditetapkan oleh
badan asuransi (asuradur) untuk memenuhi
demand masyarakat tertentu dengan premi
yang ditetapkan sesuai dengan variasi
pertanggungan yang di berikan (risk based
premium).
 Kebutuhan dasar layak adalah paket jaminan
minimal yang biasanya dipenuhi oleh suatu
program jaminan sosial atau asuransi sosial
yang besarnya ditetapkan oleh undang-undang
atau peraturan. Tingkat kebutuhan dasar layak
ini merupakan kebutuhan minimal penduduk
untuk dapat hidup secara layak menurut standar
suatu negara dan dapat meliputi penghasilan
untuk memenuhi kebutuhan pokok, kebutuhan
anak, perumahan maupun perawatan medis.
Tingkat kebutuhan dasar layak ini berubah
sesuai dengan kemampuan ekonomi suatu
negara.
 Kebutuhan dasar kesehatan adalah kebutuhan
perawatan medis seseorang yang dapat
memungkinkan orang tersebut hidup terbebas
dari beban biaya perawatan yang tidak mampu
ditanggung sendiri. Kebutuhan dasar untuk
perawatan medis bukanlah perawatan yang
berbiaya murah seperti halnya dengan
kebutuhan dasar akan pangan dan papan untuk
memungkinkan seseorang hidup layak.
Kebutuhan dasar perawatan medis dapat berupa
perawatan mahal yang mutlak diperlukan untuk
memungkinkan penduduk - tersebut
mempertahankan hidupnya yang layak.
Jenis Asuransi
Pada prinsipnya asuransi merupakan cara manajemen
resiko, dimana seseorang (insured atau tertanggung)
atau kelompok kecil orang melakukan transfer resiko
yang dihadapinya (di masa datang) dengan membayar
premi (iuran atau kontribusi) kepada pihak lain, yang
disebut asuradur atau insurer, yang akan rnenanggung
resiko orang tersebut (tertanggung). Resiko yang harus
ditanggung asuradur atau badan penyelenggara asuransi
disebut benefit atau manfaat asuransi yang besarnya
atau scopenya ditetapkan dimuka baik sesuai dengan
besarnya premi individual atau keseluruhan kelompok
maupun yang tidak tergantung pada resiko
perorangan/kelompok.
 Secara ilustrasi, mekanisme asuransi dapat digambarkan sebagai
benikut.
Wajib/Sukarela

Premi

Benefit

Uang/pelayanan
Tertanggung
Keunggulan Penyelenggaraan asuransi sosial :
1. Tidak terjadi seleksi bias
2. Redistribusi/subsidi silang luas (equity egaliter)
3. Pool besar
4. Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan
penempatan dana premi/iuran dan dana
cadangan pada portofolio investasi seperti
obligasi, deposito, maupun saham
5. Administrasi sederhana
6. Biaya Administrasi murah
7. Memungkinkan pengenaan tarif PPK seragam
8. Memungkinkan kendali biaya dengan
buying power.
9. Memungkinkan peningkatan dan
pemerataan pendapatan dokter/PPK
10. Memungkinkan semua penduduk
tercakup.
Kelemahan :
1. Pilihan terbatas

2. Manajemen kurang kreatif/responsif

3. Pelayanan seragam

4. Banyak PPK yang tidak begitu suka

Kekuatan Asuransi komersial :
1. Pemenuhan kebutuhan unik seseorang
atau sekkelompok orang
2. Merangsang pertumbuhan
perdagangan/ekonomi
3. Kepuasan peserta relatif tinggi
4. Produk akan sangat beragam sehingga
memberikan pilihan bagi konsumen
Kelemahan :
1. Pool relatif kecil

2. Produk sangat beragam dan manajemen

kompleks.
3. Menyediakan equity liberter

4. Biaya administrasi tinggi

5. Tidak mungkin mencapai cakupan

universal
6. Secara makro tidak efisien
Pemberian/pembayaran manfaaat

Jaminan asuransi dibagi atas :

1. Pembayaran manfaat dalam bentuk uang
atau penggantian uang(indemnitas dan
reimbursement)
2. Pemberian jaminan berbentuk pelayanan
Kelebihan dan Kekurangan pemberian jaminan
dalam bentuk uang dalam asuransi kesehatan:
1. Tidak perlu ada kontrak atau kerja sama
dengan pemberi pelayanan kesehatan.
2. Pilihan PPK luas
3. Pembayaran PPK FFS
4. Kepuasan peserta lebih tinggi
5. Kepuasan PPK lebih tinggi
6. Fraud (kecurangan) dan abuse (pemakaian
berlebihan sangat tinggi)
7. Pengendalian mutu dan utilisasi kepada PPK
tidak relevan
Kelebihan dan Kekurangan pemberian jaminan
dalam bentuk pelayanan dalam asuransi
kesehatan:
1. Perlu kerja sama/kontrak dengan PPK
2. Mengurangi moral hazard dari sisi
peserta/pemegang polis
3. Pembayaran PPK dapat bervariasi
4. Pilihan PPK terbatas
5. Kepuasan peserta menjadi kurang
6. Perlu kendali mutu
7. Pada pembayaran tertentu, misal kapitasi perlu
ada telaah utilisasi (utilization review)
 Berbagai aspek yang dapat dihasilkan atau
difasilitasi oleh asuransi kesehatan sosial dan
komersial
Asuransi Sosial (wajib) Komersial (sukarela)
Aspek
Sifat gotong Tua-muda Sehat-sakit
royong antar Kaya-miskin
golongan Sehat-sakit
Seleksi bias Tidak ada Adverse atau favorable,
tergantung keahlian bapel
Premi Not risk-related Risk-related
Biasanya proporsional Biasanya dalam jumlah
(%) terhadap upah harga tertentu
Paket Sama untuk seluruh Bervariasi sesuai pilihan
peserta peserta
Keadilan/equity Egaliter, sosial Liberter, individual
 Asuransi Sosial (wajib) Komersial (sukarela)
Aspek
Pilihan bapel Biasanya tidak ada atau Luas
kecil
Pilihan provider Umumnya sangat luas. Pada model tradisional,
Pada penerapan teknik umumnya sangat luas.
managed care, pilihan Pada model managed
jadi terbatas care pilihan terbatas
Kemampuan Sangat tinggi Sangat rendah
pengendalian biaya
Kompetisi bapel Umumnya kecil/rendah Umumnya tinggi

Respons pelayanan Pemenuhan kebutuhan Pemenuhan permintaan

medis medis (medical needs) medis( demand)
Bapel Pemerintah atau quasi Bebas(pemerintah atau
pemerintah bersifat swasta)bersifat pencari
nirlaba laba/nirlaba
Pembayaran PPK Bervariasi dari kapitasi Bervariasi dari kapitasi
sampai fee for service sampai fee for service
 Contoh badan asuransi/ asuradur/bapel dan pemberian
manfaat asuransi
Asuransi Sosial (wajib) Komersial (sukarela)

Manfaat
Uang Jasa raharja, JKK Produk lippo, AETNA,
(indemnitas/reimburse jamsostek, Medicare JIwasraya, bringin, dll.
ment) di AS Askes tradisional di
AS(diperkirakan
tinggal 10-15% saja)
Pelayanan/managed Askes wajib, JPK Yang dijual oleh PT
care jamsostek, AKN askes, PT. Allianz
kanada, AKN Taiwan, managed care, Di
AKN filipina, AKN amerika Blue
Korea, AKN Cross/Blue Shieldf,
muangthai dan askes HMO, PPO, POS
semua negara maju (managed care
laiinnya didunia organizations)
 Matriks pembiayaan dan penyediaan (delivery) pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan berbagai negara di dunia

Pembiayaan

Publik Swasta
Penyediaan

Publik Inggris Indonesia dan

negara
berkembang
lainnya
Swasta Kanada, Jerman, Amerika
Jepang, dan
Taiwan
Managed Health Care Concept
 Apakah MHC ?
adalah sistem yang mengintegrasikan pembiayaan
dan penyelenggaraan jasa pelayanan kesehatan
yang layak bagi peserta program dengan unsur-
unsur :
• seleksi dan standarisasi provider,
• program peningkatan mutu
• Utilization Review yang sinambung,
• penekanan pada upaya promotif dan preventif

KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
POLA TARIF (Paket, DRG, Kapitasi)
POLA PEMBAYARAN DIMUKA (PROSPECTIVE PAYMENT)
KONVENSIONAL
Risk transfer
Tidak ada cost containment
Fungsi yang terpisah dari sistem
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Tujuan : menghindari financial loss
Cara penentuan premi dengan experience
rating : risiko dihitung memakai data
biologis individu
Tidak ada manajemen utilisasi (tidak
dilihat berapa kali dirawat, obat dan
tindakan yang digunakan, dll)
Tidak memiliki ketentuan biaya yang riil,
semata-mata kalau sudah selesai ”bayar”
Risiko terpilih (tidak semuanya dicakup)
MANAGED CARE
Risk sharing
Ada cost containment
Mengeintegrasikan pembiayaan dengan
sistem pelayanan
Meningkatkan status kesehatan
Cara penentuan premi dengan community
rating : risiko dihitung berdasarkan data
community, risiko orang sakit dan sehat
bercampur dalam satu pool. Risiko sakit
menjadi lebih rendah.
Ada manajemen utilisasi
Sudah menetapkan anggaran biaya
pelayanan pra bayar dengan premi yang
tetap dalam banyak kasus
Komprehensif (keharusan semua dilayani)
SISTEM PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN
Indemnity Managed Care
• Pelayanan • Pelayanan kesehatan
kesehatan diberikan secara
dijalankan oleh berjenjang oleh selected
free provider provider
VS
• Provider dibayar • Provider dibayar lewat
fee for service berbagai mekanisme
seperti capitation, DRG,
• Pengendalian
dsb
mutu dan biaya ?
• MCO dan Provider secara
bersama mengendalikan
mutu dan biaya pelkes

Untuk tujuan penjagaan mutu layanan dan

pengendalian biaya, Managed Care System (MCS)
lebih rasional
 ciri-ciri
MANAGED CARE:
 Utilization review yang ketat,
 Monitoring dan analisis pola praktek dokter,
 Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya
untuk mengelola pasien
 Menciptakan layanan kesehatan dengan kualitas yang
tinggi dan efisien,
 Program perbaikan kualitas
 Sistem reimburse yang membuat dokter, rumah sakit,
dan fasilitas lainnya dapat mempertanggungjawabkan
biaya dan kualitas layanan kesehatan
 FAKTOR UTAMA DALAM MANAGED CARE :

 Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa

kesehatan
 Menggunakan teknik kendali biaya
 Bagi resiko keuangan antara provider dan
asuransi
 Manage utilisasi dari layanan kesehatan
 What are the major types of
managed care plans?

 Health Maintenance Organizations (HMO)

 Preferred Provider Organizations (PPO)
 Point-of-Service (POS) plans

Each of these systems has distinctive

features or characteristics
Terdapat beberapa jenis HMO :

HMO model staf (staff model),

Group model HMO
 Ikatan praktik individu (individual practice
association
• Networking or mixed model
 Pada model staf, HMO memberikan pelayanan kesehatan
melalui kelompok dokter yang dikendalikan oleh unit HMO,
umumnya para dokter digaji.

 Model praktik kelompok HMO kontrak dengan satu

kelompok dokter praktik untuk memberikan pelayanan

 Pada bentuk ikatan praktik individu, HMO kontrak langsung

dengan dokter yang praktik independen yang umumnya
individu
 Pada bentuk jaringan, HMO kontrak dengan dua atau lebih
praktik kelompok independen untuk memberikan
pelayanan.
 CIRI-CIRI HMO :

 Pelayanan komprehensif
 Out of pocket payment minimal
 Model staf/group efisiensi tinggi.
 Ciri pembayaran : kapitasi
 Kendali biaya tinggi
 Share risk dengan PPK
 Pilihan PPk terbatas
 Terikat pada lokasi tertentu
 Lock in, perlu waktu untuk menukar PPK
 Ada kekhawatiran mutu pelayanan rendah
 Kendali utilisasi tinggi
 Preferred Provider Organizations (PPO)
 adalah kelompok dokter dan rumah sakit
yang menawarkan pelayanan pada peserta
organisasi managed care.

 Dalam PPO provider dipilih oleh organisasi

managed care biasanya memberikan harga
discount. Disini PPO masih memiliki
kebebasannya untuk memilih provider lain
dengan co-payment atau co-insurance
Point-of-Service (POS) :
adalah organisasi managed care, dimana
peserta tidak harus memilih bagaimana
mereka menerima pelayanan sampai
mereka memerlukannya di kemudian hari.
Peserta diijinkan memilih provider di luar
dengan tambahan biaya
 CIRI-CIRI PPO DAN POS :

 Pelayanan komprehensif
 Kebebasan memilih PPK tetap ada. PPO juga memiliki
dokter/rumah sakit yang dikontrak. Bila psien tidak puas,
pasien dapat berobat ke tempat lain dengan risiko
membayar 20% biaya kesehatan tersebut
 Pengeluaran out of pocket sedang
 Inflasi biaya relatif masih tinggi
 Ada kendali utilisasi dan mutu
 Tumbuh paling cepat
Implikasi sistem bisa dilihat dari hasil
penelitian eksperimen asuransi kesehatan
oleh RAND Corporation, individu secara
random dikelompokkan dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan melalui
sistem fee for service dan yang lain melalui
HMO.
Hasilnya :
 mereka yang memanfaatkan HMO 40%
lebih rendah masuk dan dirawat di rumah
sakit dibanding yang memanfaatkan
sistem fee for service
 Angka rawat jalan hampir sama,
 pengeluaran biaya 25% lebih rendah
 tingkat kesehatan tidak berbeda jauh.
Kekuatan menawar dari organisasi managed
care menjadi lebih meningkat. Pihak rumah
sakit dan dokter mulai memperhatikan
dengan seksama tuntutan organisasi
managed care dalam mengendalikan biaya
dan kualitas pelayanan bagi pesertanya. Jika
tidak, maka boleh jadi organisasi managed
care akan memindahkan pesertanya ke
rumah sakit lain.
 Tantangan berikutnya adalah kesiapan
masyarakat untuk menerima
pembatasan pelayanan yang tidak perlu.
Pembatasan ini berlaku pula pada jenis
provider. Peserta tidak boleh memilih
pemberi pelayanan kesehatan, jika
memilih pada jenis organisasi managed
care yang memungkinkan untuk itu,
maka peserta harus membayar
tambahan baik berupa co-payment atau
co-insurance.
 Pengendalian biaya dengan manajemen
utilisasi dan kualitas pelayanan merupakan
kunci sukses managed care. Melalui
manajemen utilisasi , program-program
managed care memantau kebutuhan,
ketepatan dan jumlah intervensi medis.
 Kajian utilisasi (utilization review) merupakan
salah satu bentuk manajemen utilisasi.
Dalam kajian utilisasi Kajian utilisasi memiliki
keuntungan yang jelas dan telah dipraktikkan
oleh banyak perusahaan asuransi. Dengan
kajian ini ketepatan penggunaan pelayanan
kesehatan dievaluasi untuk menghilangkan
atau mengurangi hal-hal yang tidak perlu
serta risiko potensial pada pasien. Umumnya
kajian utilisasi baru terbatas pada kegiatan
audit terhadap klaim secara retrospektif.
 Di Indonesia tantangan terhadap akses,
pemerataan, peningkatan biaya dan tuntutan
kualitas pelayanan kesehatan akan diperberat
dengan adanya realitas perubahan demografi,
sosio ekonomi dan perubahan pola penyakit dan
masuknya teknologi canggih di bidang
kesehatan. Karena itulah nampaknya sistem
managed care dapat digunakan sebagai langkah
antisipatif yang mengacu masa depan,
menguntungkan semua pihak dan kompetitif.
PENGENDALIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DARI
SISI SUPPLY DAN DEMAND

 1. Peningkatan efisiensi
a. Efisiensi teknis
Hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang
digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
Untuk melakukan investasi peralatan canggih perlu
dilakukan dengan perhitungan yang matang, karena
apabila utilisasi dari alat tsb rendah berarti terjadi
inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi peningkatan
biaya pelayanan kesehatan karena dapat mendorong
supply induced demand karena tuntutan pengembalian
biaya investasi yang telah ditanamkan
Efisiensi ekonomi : penggunaan input yang
biayanya rendah.
Hal ini dapat dilakukan : obat, alkes dan
ketenagaan.
Misalnya : penggunaan obat generik - upaya
untuk meningkatkan efisiensi ekonomi.
Disamping itu drug utilization review juga
penting dilakukan untuk mengetahui
penyimpangan-penyimpangan yang terjadi
dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan
obat secara kuantitatif maupun kualitatif.
Sistim pembayaran prospektif kepada PPK
akan mengendalikan kecenderungan
supply induced demand, yakni
kecenderungan mendorong tingkat
penggunaan utilisasi pelayanan kesehatan
apabila PPK masih dibayar tunai
 B. Pengendalian biaya dari sisi demand

1. Eksklusi dan Limitasi

Ekslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung/tidak

termasuk dalam paket standar pelayanan.

Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan tertentu. Hal ini

dilakukan karena tidak mungkin biaya yang terkumpul dari peserta akan
dapat menutup seluruh biaya pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi
pelayanan juga dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan
pelayanan kesehatan secara rasional.
 2. Cost sharing
yakni membebankan pasien sebagian dari biaya
pelayanan. : Deductible, Coinsurance, co-
payment, limit pertanggungan

 Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan

fasilitas secara berlebihan oleh peserta.

 3. Identifikasi epidemiologi dan demografi

Merupakan faktor kendali biaya karena dapat
dibuat pola perencanaan pelayanan kesehatan
yang akurat
Menurut waktu pelaksanaannya, kendali
biaya dan kendali mutu pelayanan
kesehatan dapat dilakukan :

•prospective,
•concurrent
•retrospective
 Secara prospektif : upaya kendali biaya yang
dilakukan sebelum pelayanan kesehatan diberikan

 a. Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan

PPK/Dokter Keluarga yang bermutu dan sadar biaya.
Peserta yang harus memilih dari daftar PPK/Dokter
Keluarga yang dikontrak oleh Bapel, perlu diberi
keyakinan bahwa PPK/Dokter Keluarga yang
terdaftar tersebut adalah PPK/DOkter Keluarga yang
dapat diandalkan mutunya dan akan memberi
pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK ini akan
melakukan pelayanan yang cost-effective, sehingga
menunjang pengendalian biaya
 b. Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan
cara kapitasi, yang sekaligus dikaitkan
dengan sistem risk-profit sharing,
membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan
kesehatan. Selain itu, perubahan orientasi
ke pencegahan dan promosi kesehatan,
penggunaan pelayanan kuratif juga dapat
dikurangi
c. Dengan PPK/Dokter Keluarga yang belum
dibayar secara kapitasi diberlakukan
pembayaran secara tarif yang lebih rendah
dari tarif untuk umum (discounted fee)

d. Sebelum peserta masuk rawat inap di

rumah sakit, kepada rumah sakit diminta
untuk terlebih dahulu memberitahu kepada
Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu
tidaknya dirawat inap (pre-admission
screening). Hal ini tidak berlaku dalam kasus
gawat darurat.
e. Second opinion dilakukan jika terdapat
keraguan akan perlu tidaknya dirawat
inap dengan meminta pendapat orang
lain, biasanya seorang ahli dibidang
pelayanan bersangkutan. Meminta second
opinion juga dapat dilakukan secara
concurrent dan retrospektif.
f. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter
Keluarga untuk mengikuti standard pelayanan sesuai
Standard Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard
penggunaan obat secara rasional, akan menjamin pelayanan
yang diberikan adalah sesuai kebutuhan mediknya dan
tepatguna

g. Dokter Keluarga yang berperan sebagai “gatekeeper” akan

membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut
menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepatguna.
Dari berbagai cara pembayaran prospektif
ke Rumah Sakit antara lain; kapitasi,
sistem “budget”, “negotiated fee for
service”, Paket Pelayanan Essensial (PPE)
dan “Diagnostic Related Groups” (DRG),
cara DRG dianggap lebih dapat diterima
oleh kedua belah pihak.
DRG merupakan salah satu model pembayaran
prospektif yang banyak digunakan di negara
maju untuk Rumah Sakit. DRG dikembangkan
dengan menggolongkan penyakit berdasarkan
kelompok diagnosis medik dan jumlah sumber
daya rumah sakit yang dipergunakan.
Penggolongan ini akan mempersempit jumlah
diagnosis ke dalam kategori diagnosis utama,
sehingga mempermudah perhitungan biaya.
 Secara concurrent : upaya kendali biaya yang
dilakukan selama pelayanan kesehatan berlangsung/
dilaksanakan.

a. Turut memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan

maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya, dapat
memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak berlebihan atau
kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas dicantumkan dalam kontrak
yang disepakati bersama (case management).

b. Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan biaya

pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. Oleh sebab itu selama
peserta dirawat di rumah sakit perlu dipantau apakah LOS sesuai dengan
diagnosa dan rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang
tidak perlu (Discharge planning).
 Secara retrospektif : upaya kendali biaya
yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan
dilakukan

a. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah

dilakukan, beserta analisa dari klaim atau pengeluaran
untuk pelayanan tersebut, dapat dipergunakan untuk
mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling
PPK/Dokter Keluarga bermaksud untuk mendapat
gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan
yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam
hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main
JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan
PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective,
yang mana yang tidak.
b. Baik sistem kapitasi maupun sistem
reimbursement klaim yang masih ada,
diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan
harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan
demikian maka terjaga agar tidak ada
pengeluaran yang berlebihan
c. Untuk jumlah peserta yang tidak
mencapai sampai 500 orang, Bapel
mengadakan kontrak dengan
perusahaan reasuransi, agar dapat
menghindari pembayaran
pemeliharaan kesehatan yang besar,
yang tidak dapat didukung oleh
kelompok yang relatif kecil ini.
 Untuk menghindari MH

 Cost sharing : peserta asuransi /pasien

ikut membayar sejumlah biaya pada saat
memperoleh pelayanan, atau memberikan
plafon maksimum atas jumlah biaya kes
yang menjadi beban asuransi (deductible
payment)
 Sliding scale payment : nilai jasa
pelayanan yang diberikan berikutnya tidak
sebesar nilai pelayanan yang diberikan
sebelumnya. Di sini, secara tdk langsung
pemberi pelayanan ikut memikul beban
biaya yankes, oleh karena jasa yang
diberikan tdk dihargai sama dengan jasa
yang diberikan sebelumnya . Upaya ini
untuk mencegah pelayanan yang
berlebihan yg mungkin dtg dari pemberi
yankes
 Prospective Payment system : sistem
pemberian imbalan jasa atau pembayaran
yankes yang besarannya ditetapkan
sebelum pelayanan diberikan