PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

M. Afif Akbar

STASE ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Definisi
• Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan pervaginam 500 cc
atau lebih setelah bayi lahir.
• Definisi lain menyebutkan perdarahan pascapersalinan adalah
perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai
(setelah plasenta lahir).
Epidemiologi
• Perdarahan pascapersalinan masih merupakan penyebab terbanyak
kematian maternal, terhitung sekitar 100.000 kematian maternal
setiap tahunnya.
• Di kawasan Asean, Indonesia menempati urutan tertinggi dalam
angka kematian maternal yakni 390/100.000 kelahiran hidup, jauh
diatas negara Asean yang lain.
• Perdarahan pascapersalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu
45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68 - 73% dalam
satu minggu setelah bayi lahir, dan 82 - 88% dalam dua minggu
setelah bayi lahir.
Klasifikasi
1. Perdarahan pasca persalinan primer,
• perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama.
• Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri,
retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir, dan inversio uteri.
Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan pascapersalinan sekunder,
• perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran.
• Biasanya disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa
plasenta yang tertinggal.
Faktor Risiko
• Riwayat perdarahan pascapersalinan pada persalinan sebelumnya
merupakan faktor resiko paling besar
• Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
postpartum adalah :
a. Regangan rahim berlebih karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau
anak terlalu besar
b. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep
c. Kehamilan grande-multipara
d. Ibu dengan keadaan umum yang buruk, anemia, atau menderita penyakit
menahun
e. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim
f. Infeksi intrauterin (korioamnionitis)
Etiologi
• Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
• Hipotoni sampai atoni uteri
• Sisa plasenta
• Trauma/laserasi
• Ruptur uterus
• Laserasi/ robekan jalan lahir
• Inversi uterus
• Kelainan pembekuan darah
• Trombofilia
• Idiopathic trombocytopenic purpura (ITP)
• HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count)
• Solusio plasenta
• Kematian janin dalam kandungan
• Emboli air ketuban
• Disseminated Intravaskuler Coagulation
• Dilutional coagulopathy, bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit
karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak
Diagnosis
Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan pascapersalinan
antara lain :
1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol
2. Penurunan tekanan darah
3. Peningkatan detak jantung
4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)
5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar
perineum
 Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda penyerta Diagnosis

 Uterus tidak berkontraksi dan lembek  Syok Atonia uteri

 Perdarahan segera setelah anak lahir
 Uterus berkontraksi baik  Pucat Robekan jalan lahir
 Plasenta lahir lengkap  Lemah
 Perdarahan segera  Menggigil
 Darah segar mengalir dan pulsatif
 Perdarahan segera (pervaginam atau  Syok Ruptur uteri
intraabdominal)  Nyeri tekan perut
 Nyeri perut hebat  Takikardi

 Plasenta belum lahir setelah 30 menit  Tali pusat putus Retensio plasenta
 Uterus berkontraksi baik  Inversi uteri
 Perdarahan segera  Perdarahan lanjutan
 Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda penyerta Diagnosis

 Plasenta atau sebagian selaput lahir tidak  Uterus berkontraksi tetapi Sisa plasenta
lengkap tinggi fundus tidak berkurang
 Perdarahan segera
 Uterus tidak teraba  Syok neurogenik Inversi uteri
 Lumen vagina terisi massa  Pucat
 Nyeri sedikit atau berat
 Perdarahan segera
 Tampak tali pusat (jika plasenta belum
lahir)
 Sub-involusi uterus  Anemia Perdarahan terlambat
 Nyeri tekan perut bawah  Demam Endometritis/sisa plasenta
 Perdarahan > 24 jam setelah persalinan;
perdarahan bervariasi (ringan atau berat,
terus menerus atau tidak teratur)
 dan berbau (jika disertai infeksi)
langkah-langkah sistematik untuk
mendiagnosa perdarahan pascapersalinan.
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
• Sisa plasenta dan ketuban
• Robekan uteri
• Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises
yang pecah.
Tatalaksana

Tabel Penanganan Umum Perdarahan Pascapersalinan

Terapi pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan mempunyai 2
bagian pokok:
1. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan
• Resusitasi dilakukan dengan pendekatan ABC. Jalan napas (airway) dipastikan
bebas dan pernapasan (breathing) dengan. Akses sirkulasi (circulation)
• Oksigen konsentrasi tinggi (10-15 liter per menit) via facemask
• Pemberian cairan : berikan normal salin atau ringer laktat
• Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
• Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urin (dikatakan perfusi
cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam 30 cc atau lebih)
2. Manajemen penyebab perdarahan postpartum
• Atonia uteri
posisikan pasien posisi Trendelenbrug, pasang oksigen dan akses vena,
lakukan perangsangan kontraksi uterus; memasase fundus uteri dan
merangsang puting susu, lakukan kompresi bimanual interna dan
pastikan vesika urinaria dalam keadaan kosong. Satu tangan pada
dinding perut menahan bagian posterior uterus, tangan yang lain pada
korpus anterior dari vagina, keduanya ditekan untuk mengkompresi
uterus

Kompresi bimanual interna

Jika kompresi bimanual interna tidak berhasil lakukan Kompresi
bimanual eksterna meletakkan satu tangan pada dinding perut,
sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus, tangan yang lain
terkepal pada bagian depan korpus uteri.

• Kemudian pemberian uterotonika berupa

injeksi metilergometrin 0,2 mg intramuskular
dan pemberian drips oksitosin 20 IU dalam 500
cc larutan Ringer Laktat.
• Kepustakaan lain menganjurkan pemberian
misoprostol sebagai alternatif, dosisnya
bervariasi dari 800 hingga 1000 mcg, diberikan
Kompresi bimanual eksterna
per oral atau per rectal
Bila atonia tidak teratasi rujuk segera ke rumah sakit sambil
meneruskan pemberian cairan intravena dan kompresi aorta
abdominalis hingga ibu mencapai tempat tujuan

Kompresi aorta abdominalis

Beberapa kepustakaan menganjurkan tamponade uterus misalnya dengan
balon untuk mengurangi bahkan menghentikan perdarahan. Berbagai tipe
kateter berbalon dapat digunakan misalnya kateter Foley, Rusch, SOS Bakri,
Sengstaken-Blakemore, atau menggunakan kondom dan handscoen steril

A. Tampon balon hanscoen B. Tampon SOS Bakri

Suturing hemostatik, salah satunya metode B-Lynch, terbukti efektif
mengontrol perdarahan pada atonia uteri dan mengurangi angka
histerektomi.
Prinsip metode ini adalah kompresi uterus difus. Metode B-Lynch
mengkompresi uterus pada bagian anterior dan posterior dengan dua
jahitan jelujur vertikal menggunakan benang kromik.

B-Lynch suturing
 Retensio atau sisa plasenta
• Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta. Bila
sebagian plasenta telah terlepas dan menimbulkan perdarahan yang
cukup banyak segera antisipasi dengan manual plasenta
• Sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual, kecuali pada kondisi
plasenta akreta, inkreta, dan perkreta. Untuk memastikan adanya sisa
plasenta dapat dilakukan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau
ultrasonografi

Manual plasenta
Robekan jalan lahir
• Robekan perineum, vagina, hingga serviks umumnya mudah diidentifikasi
dengan inspeksi dan inspekulo.
• Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat, dan luka
ditutup dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.
• Umumnya penjahitan dilakukan dengan anestesi lokal, kecuali bila
penderita sangat kesakitan dan tidak kooperatif, dapat dilakukan konsultasi
dengan sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat hemostasis.
• Ruptur uteri dan robekan jalan lahir yang luas, melibatkan struktur sekitar
misalnya rektum dan vesika urinaria, membutuhkan intervensi bedah.
Gangguan koagulasi
• Pemberian produk darah pengganti seperti trombosit, fibrinogen
• Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya
seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi
atau pemberian EACA (epsilon amino caproic acid)
Terapi pembedahan
• Laparatomi
• Ligasi arteri
• Ligasi uteri uterine
• Ligasi arteri ovarii
• Ligasi arteri iliaca interna
• Histerektomi
Manajemen perdarahan pascapersalinan
Pencegahan
1. Mengoptimalkan kondisi ibu sebelum hamil dan saat bersalin, misalnya
mengatasi anemia, mengatasi penyakit kronis, memperbaiki keadaan umum
2. Mengidentifikasi faktor resiko perdarahan postpartum baik antepartum
maupun intrapartum, sehingga kehamilan beresiko tinggi segera dapat ditolong
oleh tenaga kesehatan terlatih di tempat rujukan dengan fasilitas memadai.
3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama
4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan
5. Kehamian resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan
menghindari persalinan dukun.
6. Membekali diri dengan penguasaan langkah-langkah pertolongan pertama
menghadapi perdarahan postpartum, dan mengadakan rujukan sebagaimana
mestinya.