SEORANG LAKI-LAKI USIA 63 TAHUN

DENGAN PPOK EKSASERBASI AKUT DAN

PNEUMONIA KR II PSI 75
Arfan Surya A G 99181011 Dini Estri M G 99172061
Mutiyas Nadia U G 99172120 Astary Febyane P G 99172049
Khairunisa’A Laily A G 991903028 Namira Nurul H G 99181047
Latief Jaya S G 991903029 Leonard Sarwono A G 991903030
Husna G 991905028 Ismi Cahya D G 991905030
Irene G 991905029 Rendra Ristian W G 991908019

Pembimbing
Dr. dr. Reviono Sp.P(K), M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD

DR. MOEWARDI SURAKARTA
SEPTEMBER 2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. SM
• Usia : 63 tahun 4 bulan
• Tanggal Lahir : 4 April 1956
• Berat Badan : 50 kg
• TinggiBadan : 160 cm
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Tukang becak
• Alamat : Mojolaban, Sukoharjo
• Tanggal MRS : 21 Agustus 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2019
• Nomor Rekam Medis : 01 16 xx xx
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Sesak napas
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan seorang laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan
keluhan sesak napas ± sejak 7 tahun SMRS, sesak napas memberat 1 hari SMRS. Sesak napas
dirasakan hilang timbul, dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, debu dan cuaca. Pasien
terbangun di malam hari karena sesak (-), pasien nyaman tidur dengan 1-2 bantal, nyeri
dada (-). Riwayat pemakaian obat semprot (+), mengi (+). Pasien juga mengeluh batuk-
batuk ± 7 tahun SMRS, batuk berdahak (+), dahak sulit keluar. Batuk darah (-), riwayat batuk
darah (-) . Demam (+) 1 hari SMRS, demam sumer-sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas
(-). Mual (-), muntah (-) penurunan BB (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS, perut terasa kembung, nafsu makan menurun
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penggunaan OAT : disangkal
• Riwayat Diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat asma/alergi : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat PPOK : diakui sejak tahun 2012
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat mondok : Sejak Tahun 2012 sering rawat inap dengan
PPOK. Mondok terakhir tanggal 1 Agustus 2019, pulang tanggal 6 Agustus 2019 di
RSDM, tanggal 12 Agustus kontrol poli
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat atopi : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pekerjaan : Tukang becak, tahun 2005 berhenti karena sakit
• Riwayat merokok : diakui
Indek Brinkman :
36 x 27 tahun = 972  Perokok berat

• Riwayat memasak dengan kayu bakar : diakui

• Riwayat rumah dekat asap pabrik : diakui
PEMERIKSAAN FISIK
• Tanda Vital
qSOFA :1
Suhu : 36.8oC
BB : 50 Kg
Tekanan darah : 150/90 mmHg
TB : 160 cm
Denyut nadi : 90 x/menit
BMI : 19,5 kg/m2
Saturasi O2 : 98% O2 3lpm
VAS :4
Frekuensi pernapasan : 22 x/menit
 Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), batas jantung melebar,
Murmur (-),Gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kiri = kanan,
P: fremitus raba kiri = kanan
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+), RBH (-/-),
Wheezing (+/+)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kiri = kanan,
P: fremitus raba kiri = kanan
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+), RBH (-/-),
Wheezing (+/+).
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB membesar (-),
peningkatan JVP (-)
Abdomen
Inspeksi: datar
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi: Timpani
Palpasi: NT (+) di epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba.

Oedem tangan (-/-)

Thoraks: simetris (-), retraksi (-) Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax PA di RSDM (10/9/2018)
Thorax PA di RSDM (10/10/2018)
Thorax PA di RSDM (29/10/2018)
Thorax PA di RSDM (29/5/2019)

Kesimpulan:
1. Emfisematous lung
Thorax PA di RSDM (1-8-2019)

Kesimpulan:
1. Emfisematous lung
Thorax PA di RSDM (22/8/2019)

Kesimpulan:
i.Bronchitis
ii.Emfisematous lung
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Rutin
Di RSDM
Hemoglobin
21/8/2019 14.5 13.5 – 17.5
Hematokrit
48 33 - 45
Leukosit
19.6 4.5-11.0
Trombosit
376 150 - 450
Eritrosit
4.79 4.50 - 5.90
Index Eritrosit

MCV
99.1 80.0 - 96.0
MCH
30.3 28.0 - 33.0
MCHC
30.5 33.0 - 36.0
RDW
12.3 11.6 - 14.6
MPV
8.4 7.2 - 11.1
PDW
16 25 - 65
HitungJenis

Eosinofil
0.00 0.00 - 4.00
Basofil
0.20 0.00 - 2.00
Netrofil
92.80 55.00 - 80.00
Limfosit
2.70 22.00 - 44.00
Monosit
4.30 0.00 - 7.00

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu
87 60-140

Creatinine 0.5 0.8 – 1.3

Ureum 20 <50
 Kimia Klinik

Di RSDM Elektrolit
21/8/2019
Natrium darah 134 136-145

Kalium darah 4.4 3.1-5.1

Chlorida darah 97 98-106

Analisa Gas Darah

pH 7.420 7.310-7.420

BE 7.0 -2 - +3

PCo2 52.0 27.0-41.0

PO2 56.0 80.0-100.0
HCO3 33.6 21.0-28.0
Total CO2 35.2 19.0-24.0
O2 Saturasi 90.0 94.0-98.0
Laktat
Arteri 2.00 0.36 – 0.75
Kesimpulan :

Alkalosis Metabolik terkompensasi sempurna dengan gagal napas hiperkapnik hipoksemik

DAFTAR MASALAH
Laki-laki usia 63 tahun dengan :
• Sesak napas sejak 7 tahun SMRS dan memberat 1 hari SMRS
• Batuk berdahak hilang timbul sejak 7 tahun SMRS
• Demam (+) sejak 1 hari SMRS
• Nyeri perut (+) sejak 1 hari SMRS
• Nafsu makan menurun
• Riwayat PPOK (+) sejak tahun 2012
• Riwayat merokok positif (Index Brinkman perokok berat)
• Pemeriksaan Fisik : HR 120x/menit, RR 28x/menit
DIAGNOSIS KERJA
• PPOK Eksaserbasi Akut
PENATALAKSANAAN
• O2 2–3 lpm bila saturasi <90
• Infus NaCl 0,9% 12 tpm
• Nebu Combivent/8 jam
• Inj. Ampicillin Sulbactam 1,5 gr/8 jam IV
• Inj. Dexametasone 1 ampul/ 8 jam IV
• Inj. Ranitidin 50mg/ 8 jam IV
• Sucralfat 3xCI
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Hasil pemeriksaan kultur sputum
Tanggal: 26-08-2019 (RS Dr Moewardi)

MIKROBIOLOGI KLINIK
Kultur Sputum
Organism : Staphylococcus Aureus ss. Aureus

Komentar/Saran :
• MRSA positif  Isolasi Pasien
• Bila klinis pasien mendukung, antibiotic yang disarankan adalah vancomycin
TINJAUAN PUSTAKA
Pengertian PPOK
penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan aliran
udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel,
bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi
paru terhadap partikel atau gas yang beracun/ berbahaya,
disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat berat
penyakit.
Anatomi Paru
EPIDEMIOLOGI
• Sampai saat ini, PPOK masih menjadi salah satu penyakit paru
yang paling sering dijumpai
• peringkat ke empat setelah penyakit jantung, kanker dan
penyakit serebro vascular sebagai penyebab kematian
• (WHO) adalah bahwa menjelang tahun 2020 prevalensi PPOK
akan meningkat
• rokok masih merupakan faktor risiko terpenting penyebab
PPOK di samping adanya faktor risiko lain seperti polusi udara,
faktor genetik dan lain-lain
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
DIAGNOSIS Faktor risiko : Sesak napas
Batuk kronik produksi sputum
Usia Keterbatasan aktivitas
Riwayat pajanan: asap
rokok, polusi udara, polui
tempat kerja

Pemeriksaan fisik *

Curiga PPOK ** Pemeriksaan foto toraks Infiltrat, massa, dll

Uji spirometri (-) Uji spirometri (+)

Normal 30% < VEP1 < 70% prediksi

VEP1/ KVP < 80%

PPOK secara PPOK

Berisiko PPOK
klinis Bukan PPOK
Derajat 0 Derajat I/II/III/IV
KLASIFIKASI & PENATALAKSANAAN
MENURUT DERAJAT PPOK6
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit Gambaran klinis
PPOK 1. Onset usia pertengahan
2. Gejala progresif lambat
3. Riwayat merokok (lama & jumlah rokok)
4. Sesak saat aktivitas
5. Hambatan aliran udara umumnya ireversibel
Asma 1. Onset usia dini
2. Gejala bervariasi dari hari ke hari
3. Gejala pada waktu malam/ dini hari lebih menonjol
4. Dapat ditemukan alergi, rhinitis, dan atau eksim
5. Riwayat asma dalam keluarga
6. Hambatan aliran udara umumnya reversible
Gagal jantung kongestif 1. Riwayat hipertensi
2. Ronki basah halus di basal paru
3. Gambaran foto toraks pembesaran jantung dan edema
paru
4. Pemeriksaan faal paru restriksi, bukan obstruksi
DIAGNOSIS BANDING

Bronkiektasis 1. Sputum purulen dalam jumlah banyak

2. Sering berhubungan dengan infeksi bakteri
3. Ronki basah kasar dan jari tabuh
4. Gambaran foto toraks tampak gambaran sarang
tawon dan penebalan dinding bronkus
Tuberkulosis 1. Onset semua usia
2. Gambaran foto toraks infiltrat
3. Konfirmasi mikrobiologi (Basil Tahan Asam)
Sindrom Obstruksi Pasca 1. Riwayat pengobatan antituberkulosis adekuat
TB (SOPT) 2. Gambaran foto toraks bekas TB: fibrotik dan
kalsifikasi minimal
3. Pemeriksaan faal paru menunjukkan obstruksi yang
ireversibel.7
PENATALAKSANAAN SECARA UMUM
PROGNOSIS

•Body mass index

•Obstruction (FEV1)
•Dyspnea (modified Medical Research Council dyspea scale)
•Exercise capacity

Berdasarkan skor diatas, angka harapan hidup dalam 4 tahun pasien sebagai berikut:5
•0 – 2 poin = 80%
•3 – 4 poin = 67%
•5 – 6 poin = 57%
7 – 10 poin = 18%
Etiologi Pneumonia Komunitas
• Klebsiella pneumoniae 45,18%
• Streptococcus pneumoniae 14,04%
• Streptococcus viridans 9,21%
• Staphylococcus aureus 9%
• Pseudomonas aeruginosa 8,56%
• Steptococcus hemolyticus 7,89%
• Enterobacter 5,26%
• Pseudomonas spp 0,9%
Diagnosis
• Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat
infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah
ini:
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak / purulen
3. Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam
4. Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial
dan ronki
5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
Penilaian Derajat Keparahan Penyakit
Kriteria Pneumonia Berat
Kriteria minor
• Frekuensi napas > 30/menit
• PaO2/FiO2kurang dari 250 mmHg
• Foto toraks paru menunjukkan
kelainan bilateral
• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria mayor
• Membutuhkan ventilasi mekanik
• Infiltrat bertambah > 50%
• Membutuhkan vasopresor > 4 jam
(septik syok)
• Kreatinin serum > 2 mg/dl atau
peningkatan > 2 mg/dI, pada
penderita riwayat penyakit ginjal
atau gagal ginjal yang membutuhkan
dialisis
Indikasi Rawat Inap
1. Skor PORT lebih dari 70
2. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah
satu dari kriteria dibawah ini.
• Frekuensi napas > 30/menit
• PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria Perawatan Intensif
Penderita yang memerlukan
perawatan di Ruang Rawat
Intensif adalah penderita yang
mempunyai paling sedikit 1 dari
2 gejala mayor tertentu
(membutuhkan ventalasi
mekanik dan membutuhkan
vasopressor >4 jam [syok
septik]) atau
2 dari 3 gejala minor tertentu
(PaO2/FiO2 kurang dari 250
mmHg, foto toraks paru
menunjukkan kelainan bilateral,
dan tekanan sistolik < 90 mmHg).
Kriteria minor dan mayor yang
lain bukan merupakan indikasi
untuk perawatan Ruang Rawat
Intensif.
Pneumonia atipik
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella spp.
• Chlamydia psittasi
• Coxiella burnetti
• virus Influenza tipe A & B
• Adenovirus
• Respiratori syncitial virus.
Diagnosis Pneumonia Atipik
• Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam, batuk
nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia.
• Pada pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar, konsolidasi jarang
terjadi.
• Gambaran radiologis infiltrat interstitial.
• Laboratorium menunjukkan leukositosis ringan, pewarnaan Gram, biarkan
dahak atau darah tidak ditemukan bakteri.
Perbedaan Pneumonia Atipik dan Tipik
Penatalaksanaan
• Penderita rawat jalan
• Penderita rawat inap di ruang biasa
• Penderita rawat inap di ruang rawat intensif
Prognosis
• Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor
penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang
tepat serta adekuat.
• Angka kematian penderita pneumonia komunitas kurang dari
5% pada penderita rawat jalan , sedangkan penderita yang
dirawat di rumah sakit menjadi 20%.
Pencegahan
• Pola hidup sehat termasuk tidak merokok
• Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) sampai saat ini masih
perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut
diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut, penyakit
kronik , diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll.
ANALISIS KASUS
 PPOK
• Pada pasien ini didapatkan kemungkinan
mengalami PPOK.
• Pasien juga mengeluhkan sesak napas
• PPOK merupakan penyakit paru kronik
disertai bunyi mengi, batuk berdahak
yang ditandai oleh hambatan aliran udara
• Pemeriksaan fisik pasien didapatkan
di saluran pernapasan bersifat progresif
wheezing dan RBK pada kedua lapang paru.
nonreversibel atau reversibel parsial.
• Hasil foto thorax PA/lateral didapatkan cor
• PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan
ukuran normal dan bentuk pendulum,
emfisema atau gabungan keduanya.
pulmo tampak corakan bronchovaskular
• Faktor risiko tersering dari PPOK adalah
meningkat dan tampak hiperaerasi di kedua
kebiasaan merokok.
lapang paru serta pelebaran SIC kanan dan
• Dari anamnesis, didapatkan bahwa pasien
kiri.  mengarah pada gambaran bronchitis
ini memiliki kebiasaan merokok sebanyak
dan emphisematous lung.
36 batang selama 27 tahun. Indeks
Brinkman : 36 x 27 = 972.  Kategori berat.
Pneumonia
• Resiko infeksi sangat tergantung pada
kemampuan mikroorganisme untuk sampai
• Pasien ini mengalami pneumonia
dan merusak permukaan epitel saluran
• Pneumonia merupakan penyakit infeksi
napas.
yang menyerang parenkim dari paru-paru,
• Hal ini dapat dipengaruhi oleh penyakit
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
PPOK pada pasien yang sudah berlangsung
jamur, virus, parasit).
selama 7 tahun.
• Anamnesis pasien didapatkan keluhan
• Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan
batuk berdahak yang semakin memberat.
hiperesponsif jalan napas yang
• Pemeriksaan fisik terdapat wheezing dan
menimbulkan gejala episodik berulang
RBK di kedua lapang paru.
berupa mengi, sesak napas, dada terasa
• Pada pemeriksaan laboratorium leukosit
berat dan batuk-batuk yang jika dalam
meningkat >10.000.
waktu lama inflamasi tersebut dapat
• Epidemiologi pneumonia pada pasien dapat
menyebabkan komplikasi berupa infeksi
disebabkan karena pneumonia komunitas.
yang menyerang parenkim paru, salah
satunya adalah pneumonia.
 Terapi
• Pasien dirawat di bangsal paru RS Dr
Moewardi dan mendapatkan terapi
mendapatkan terapi O2 2 lpm 
meningkatkan uptake O2
• Pemberian nebulisasi ipraproptium
bromide : berotec /4 jam di diberikan
sebagai antikolinergik dan agonis β₂ 
simpatomatik untuk PPOK
• injeksi vancomycin 1 gr /8 jam untuk
menangani kemungkinan infeksi yang
terlihat dari peningkatan leukosit pasien
(19.6 ribu/ul) dan presentase neutrofil
pasien (92.80%)
• injeksi metilprednisolon 30mg/8 jam
diberikan sebagai antiinflamasi
• injeksi ranitidin 50mg/8jam sebagai
antihistamin atau H2-antagonist untuk
mengurangi produksi asam lambung
karena pasien mengalami keluhan nyeri di
ulu hati
• pemberian N-acetyl cystein 3x200mg
sebagai pengencer dan memecah
kekentalan dahak karena pada pasien ini
juga mengalami keluhan batuk berdahak.
• Untuk planning terapi, pasien
direncanakan untuk pemeriksaan sputum
untuk mengkonfirmasi TB paru,
pengambilan AGD bila pasien mengalami
perburukan, serta konsul ke bagian
jantung.
KESIMPULAN
• Pasien laki-laki usia 65 tahun datang
• Pasien dulu bekerja sebagai tukang
dengan keluhan sesak napas ± sejak
becak namun sejak 2005 sudah
1 hari SMRS dipengaruhi cuaca dan
berhenti karena sakit. Pasien
debu.
merupakan perokok berat (36
• Riwayat penggunaan obat semprot
batang sehari x 27 tahun = 972).
(+). Terbangun malam hari karena
• Rumah pasien dekat dengan pabrik
sesak (+). Batuk (+) sejak ± 1 tahun
sehingga mudah terpapar limbah
SMRS. Nyeri dada (+), nyeri perut
asap. Hal tersebut merupakan faktor
(+), demam (-), demam sumer-
risiko terjadinya penyakit obstruksi
sumer (-), keringat malam tanpa
pada pasien.
aktivitas (-).
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien
tampak sakit sedang, kesadaran compos
• Pada pemeriksaan analisa gas darah
mentis dengan GCS E4V5M6, tekanan
didapatkan alkalosis metabolik
darah 114/73 mmHg, frekuensi nadi 76
terkompensasi sempurna dengan gagal
x/menit, regular, isi kesan cukup, frekuensi
nafas hiperkapnik hipoksemik.
pernapasan 31 x/menit, SpO2 99% O2 2 lpm,
• Pada hasil foto rontgen thoraks PA/lateral
suhu 36,6 °C.
yang dilakukan terakhir pada tanggal 22
• Pada pemeriksaan penunjang yaitu hasil
Agustus 2019 menunjukkan gambaran
pemeriksaan laboratorium menunjukkan
bronchitis dan emfisematous lung.
kadar hematokrit, MCV, leukosit dan
neutrophil pasien meningkat. MCHC, PDW,
limfosit, dan kreatinin menurun.
• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien
didiagnosa dengan
1. PPOK eksasebasi akut
2. Pneumonia komuniti PSI KR II PSI 75 ec staphylococcus aureus
3. Masalah gagal nafas hiperkapni hipoksemia dengan abdominal discomfort
• Terapi yang dilakukan adalah
1. Oksigen 2lpm
2. Diet TKTP 1500 kkal
3. Nebulizer barotec atrovent tiap 4 jam
4. Injeksi metilprednisolon 30mg/8jam
5. Injeksi vancomysin 1 gram per 8 jam
6. NAC 3x200 mg
7. Paracetamol 3x500 mg
8. Azitromicin 1x500 mg
9. sucralfat 3x1 sendok teh.
Terimakasih