UJIAN LONG CASE

Fraktur Tertutup Mid Shaft Os. Humerus

Oleh:
Meisa Nazthasia
H1AP13033

Dokter Pembimbing: dr. Amir Rahman, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

SMF BEDAH RS. M. YUNUS
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2017
BAB I. ILUSTRASI KASUS
 I. IDENTITAS
• Nama : Ny. Nur Umiyati
• Tanggal lahir : 1 Februari 1970
• Usia : 47 tahun
• No. Rekam Medis : 745629
• Alamat : Jl. Puri 9 No.11 RT.9 RW.3 Kota Bengkulu
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Agama : Islam
• Status pernikahan : Menikah
• Masuk Rumah Sakit : 12 Juni 2017, 09.50 WIB
• Ruangan : Seruni 8B
 II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

• Lengan atas kiri nyeri dan sulit digerakkan post kecelakaan 3 hari sebelum
masuk rumah sakit.
 II. ANAMNESIS

Riwayat Perjalanan Penyakit

3 hari sebelum masuk rumah sakit (10 Juni 2017, 14.00 WIB), pasien
mengalami kecelakaan tunggal saat dibonceng anaknya menggunakan
motor. Pasien terpental dan terjatuh ke aspal dalam posisi miring
dengan lengan kiri menopang tubuh. Pasien menggunakan helm dengan
penutup wajah helm terbuka sehingga pipi sebelah kiri bergesekan dengan
aspal. Pasien tidak kehilangan kesadaran. Sesaat setelah kejadian pasien
merasa lengan kiri sampai ujung jari seperti terkulai dan sulit
digerakkan. Tidak ada luka terbuka di lengan atas kiri.
 II. ANAMNESIS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Ummi, lengan kiri dipasangkan

arm sling. Pasien pulang atas permintaan sendiri sore harinya (10 Juni 2017,
16.30 WIB). Pasien masuk ke IGD RS. M. Yunus (12 Juni 2017, 09.50 WIB) dengan
keluhan lengan atas kiri nyeri dan sulit digerakkan.
 II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi, diabetes melitus, perawatan di rumah sakit, operasi

sebelumnya disangkal.
 III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

• Kesadaran : Kompos mentis.

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan.
• Airway : Bebas.
• Breathing : Spontan, frekuensi 22 kali/menit, reguler.
• Circulation : Tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi frekuensi 78
kali/menit, teratur, isi cukup, akral hangat, CRT <2 detik, tidak
tampak tanda perdarahan.
• Disability : GCS E4M6V5.
• Exposure : Tidak terdapat luka terbuka, terpasang arm sling pada lengan
kiri.
• Suhu : 37 ˚C.
 III. PEMERIKSAAN FISIK

Secondary Survey

• Kepala : Tidak ditemukan kelainan.

• Wajah : Terdapat vulnus ekskoriatum dengan ukuran ± 2x2cm
pada regio zygomatica sinistra, luka tampak mengering
dan tidak nyeri saat ditekan
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
• Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan.
• Telinga : Tidak ditemukan kelainan.
• Leher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
maupun kelenjar tiroid.
 Status Lokalis:
Regio Zygomatica Sinistra
 III. PEMERIKSAAN FISIK

Secondary Survey

• Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak terdengar murmur

maupun gallop.
• Paru : Gerakan dada simetris, vesikuler, tidak terdengar suara
napas tambahan.
• Abdomen : Datar, lemas, supel, bising usus positif 6 kali/menit.
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada edema tungkai.
 III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis Regio Brachii

Look
• Di sisi anterolateral
lengan atas kiri,
terdapat
pembengkakan
sewarna kulit tanpa
luka terbuka.
Tampak adanya
deformitas.
 III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis Regio Brachii

Feel
• Terdapat nyeri tekan pada medial lengan atas kiri, tidak terdapat krepitasi,
pulsasi arteri radialis kiri teraba kuat dan sama dengan arteri radialis kanan,
sensasi raba baik, CRT <2 detik.

Move
• Range of movement (ROM) sendi bahu dan sendi siku kiri terbatas. ROM
sendi pergelangan tangan, MCP, PIP, dan DIP semua jari tangan kiri baik.
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos Humerus Sinistra (AP dan Lateral)
(10 Januari 2017)

Tampak fraktur oblik inkomplet pada

midshaft os humeri sinistra dengan pergeseran
fragmen distal ke anterolateral. Soft tissue
tampak baik, tidak terlihat dislokasi articulatio
glenohumeral maupun articulatio cubiti.
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi

• Hematokrit : 39 vol%
• Hemoglobin : 13,7 g/dl
• Leukosit : 7700 /ul
• Trombosit : 343.000 /ul
 V. DIAGNOSIS

• Fraktur diafisis humeri sinistra inkomplit oblik tertutup,

tanpa pergeseran (undisplaced) dengan angulasi
posterolateral.
 VI. PENATALAKSANAAN
• Immobilisasi dengan menggunakan arm sling.
• IVFD RL 20 gtt/menit
• Ketorolac 3 x 30 mg IV
• Ranitidine 2 x 50 mg IV
• Rencana Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
 OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF)

Laporan Operasi (14 Juni 2017, 09.00-09.45 WIB)

1. Pasien dalam posisi supine, dilakukan anastesi umum.
2. Dilakukan prosedur septik dan aseptik pada seluruh bagian ekstremitas superior sinistra dan
dipasang doek steril.
3. Melalui pendekatan anterolateral dilakukan insisi memanjang (vertikal) lapis demi lapis
meliputi kutis, subkutis, fascia, dan m. biceps brachii.
4. Identifkasi lokasi fraktur lalu tulang direposisi sesuai anatomisnya.
5. Dilakukan pemasangan narrow plate 6 holes meliputi bagian proksimal dan distal dari
fraktur, dan di fiksasi menggunakan 5 buah screw No.24.
6. Perdarahan diatasi lalu luka dijahit pada lapisan otot, subkutan, dan kutis.
7. Luka bekas operasi ditutup dengan kasa steril lalu dibalut menggunakan elastic bandage.
 ORIF Preparation and Approach

Skin Superfisial Deep

incission dissection dissection

Supine Anterolateral
Possition Plating
Dokumentasi Operasi
 OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF)

Hasil Pemeriksaan Rontgen

Post ORIF
(14 Juni 2017)
 VII. FOLLOW UP

13 juni 2017
S O A P

•Lengan atas kiri nyeri •Primary Survey •Fraktur tertutup mid shaft •VFD RL 20 gtt/menit
dan tidak bisa •Tekanan darah: 110/70 humerus sinistra. • Ketorolac 3 x 30 mg IV
digerakkan. mmHg • Ranitidine 2 x 50 mg IV
•Nadi : 72 kali/menit •Rencana ORIF besok
teratur, isi cukup.
•Pernapasan : Frekuensi
23 kali/menit, reguler.
•Suhu : 36,3˚C.

•Status Lokalis Ekstremitas

Superior Sinistra
•Tampak arm sling
terpasang menutupi
lengan kiri
 VII. FOLLOW UP

14 juni 2017
S O A P

•Nyeri pada luka post •Tekanan darah: 120/80 •Post operasi ORIF • IVFD RL 20 gtt/menit
operasi mmHg dengan diagnosis • Ketorolac 3 x 30 mg
•Nadi : 84 kali/menit fraktur tertutup IV
teratur, isi cukup. humerus sinistra • Ranitidine 2 x 50 mg
•Pernapasan : IV
Frekuensi 23 kali/menit,
reguler.
•Suhu : 36,7˚C.

•Status Lokalis
•Tampak elastic
bandage menutupi
lengan kiri
Status Lokalis Regio Brachii Sinistra Post ORIF
 VII. FOLLOW UP

15 juni 2017
S O A P

•Nyeri pada luka post •Tekanan darah: 120/80 •Post operasi ORIF • IVFD RL 20 gtt/menit
operasi mmHg dengan diagnosis • Ketorolac 3 x 30 mg
•Nadi : 80 kali/menit fraktur tertutup IV
teratur, isi cukup. humerus sinistra (H+1) • Ranitidine 2 x 50 mg
•Pernapasan : IV
Frekuensi
231kali/menit, reguler.
•Suhu : 36,3˚C.

•Status Lokalis
•Tampak elastic
bandage menutupi
lengan kiri
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Tulang Panjang
 FRAKTUR

Definisi

Gangguan pada kontinuitas tulang, tulang rawan (sendi) dan lempeng

epifisis.
 FRAKTUR

Deskripsi Fraktur

• a) Lokasi
• b) Komplet atau inkomplet
• c) Konfigurasi garis fraktur
• d) Hubungan antarfragmen fraktur
• e) Hubungan dengan lingkungan luar
• f) Komplikasi
 FRAKTUR
Proses
Penyembuhan
Fraktur
 FRAKTUR

Proses Penyembuhan Fraktur

Gambar 2.3 — Gambaran Radiologis Fase Penyembuhan Fraktur

 FRAKTUR

Proses Penyembuhan Fraktur

• Apabila dilakukan reduksi dan dipasang fiksasi

internal rigid di sekitar fragmen patahan, proses
penyembuhan yang terjadi akan berbeda. Tidak
ada stimulus untuk pembentukan kalus internal
maupun eksternal.
• Penyembuhan fraktur berlangsung dari korteks
kedua fragmen patahan, disebut penyembuhan
tulang primer. Pada area kontak, osteoklas dan
pembentukan osteon berjalan mengikuti haversian
remodeling sesuai aksis tulang.
FRAKTUR SHAFT HUMERUS
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS
• Fraktur shaft humerus menyusun 1-3% dari semua fraktur.

• Humerus dikelilingi oleh banyak otot, sehingga memiliki jaringan periosteal

yang relatif tebal. Dengan demikian fraktur humerus cenderung mengalami
penyembuhan yang baik dan cepat.
Anatomi Os. Humerus
Perdarahan dan Persyarafan
Ekstremitas Superior
 Otot-Otot
Ekstremitas Superior
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Etiologi

• Biasanya disebabkan dari trauma tumpul seperti terjatuh dan trauma

dengan energi tinggi termasuk kecelakaan motor.
 Tulang memiliki kemampuan elastisitas dan fleksibilitas sampai batas
tertentu, dengan kata lain sesungguhnya tulang dapat mengalami
pembengkokan tanpa harus mengalami patah. Pada gaya yang ekstrem,
dapat terjadi fraktur akibat kegagalan material elastik tulang
mempertahankan kondisi elastisitas tulang sehingga terjadi deformitas yang
bersifat plastis dan terjadi perubahan kekuatan struktural yang berakibat
pada fraktur.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Patofisiologi

Gambar 2.1a – Gaya

dapat bekerja pada
tulang melalui 3
mekanisme, yakni secara
berturut-turut bending,
kompresi, dan puntiran
(torsion)
 Gambar 2.2 – Biomekanika fraktur
tulang panjang akibat bending load
• fraktur bagian tengah
akan mengakibatkan
angulasi lateral karena
fragmen proksimal
ditarik oleh m. deltoid,
sementara fragmen
distal diatrik oleh m.
biceps brachii dan m.
triseps brachii.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Klasifikasi

Tipe A adalah simple fracture, dengan A1 adalah spiral, A2 adalah oblik (>30°),
sedangkan A3 adalah transversal (<30°).
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Klasifikasi

Tipe B adalah wedge fracture, dengan B1 adalah spiral, B2 adalah

bending, B3 adalah fragmented.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Klasifikasi

Tipe C adalah fraktur kompleks, dengan C1 adalah spiral, C2 adalah

segmented, dan C3 adalah ireguler
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Manifestasi Klinis

Secara inspeksi, tampak pembengkakan di bagian tengah lengan

atas. Pasien juga mengatakan nyeri. Jika terjadi displacement, dapat terjadi
pemendekan lengan atas. Penderita tidak mampu menggunakan siku
secara aktif, melainkan perlu dibantu dengan tangan lain atau tenaga
eksternal1.
Pemeriksaan n. radialis perlu diperiksa, sebab cedera terhadap n.
radialis akan mengakibatkan kehilangan kerja otot-otot ekstensor yang
mengakibatkan wrist drop.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Pemeriksaan Klinis

Penanganan awal trauma muskuloskletal

• Primary survey
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability
• Exposure
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Pemeriksaan Klinis

Secondary survey
• Anamnesis
• Head to toe
• Status lokalis
 ANAMNESIS
Secara umum pada pasien perlu ditanyakan riwayat jatuh, cedera
puntir, kecelakaan lalu-lintas. Informasi awal diperlukan untuk menduga
biomekanika cedera dan menduga apa jenis fraktur yang terjadi. Pada
kecelakaan lalu-lintas, perlu ditanyakan kecepatan saat tumbukan terjadi,
sebab energi trauma sebanding dengan kuadrat kecepatan yang
mengakibatkan energi bertambah secara kuadratik seiring dengan
pertambahan kecepatan.
 STATUS LOKALIS
• melihat pembengkakan, deformitas (angulasi, rotasi, pemendekan/aposisi).
Perubahan warna kulit, seperti ekimosis akibat ekstravasasi darah di jaringan
LOOK subkutan dapat terlihat

• nyeri tekan, pergerakan abnormal, krepitus, spasme otot yang terutama terjadi
di atas fraktur.
FEEL

• aktif maupun pasif, namun perlu diingat bahwa gerakan pada fraktur dapat
menimbulkan rasa nyeri yang sangat hebat.
MOVE
 • Pemeriksaan neurologis dapat menilai dan memperkirakan
apakah terhadap cedera terhadap saraf yang dapat
bermanifestasi pada ekstremitas distal. Pemeriksaan neurologis
meliputi tonus, kekuatan, refleks, sensasi, dan koordinasi.

Pemeriksaan • Mencari kondisi khusus, seperti sindroma kompartemen dan

Khusus cedera vaskular.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan n. radialis perlu diperiksa, sebab cedera terhadap n.

radialis akan mengakibatkan kehilangan kerja otot-otot ekstensor yang
mengakibatkan wrist drop.

Pemeriksan lain yang perlu adalah bagian sensoris yang dipersarafi

oleh n. radialis (dorsum manum), pulsasi a. radialis, saraf lain (n. medianus –
dengan oposisi ibu jari, dan n. ulnaris – abduksi jari-jari).7 Komplikasi pada n.
radialis terjadi pada sekitar 10-15% fraktur diafisis humeri.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Pemeriksaan Radiologi

• Pemeriksaan penunjang radiologi sangat diperlukan meskipun pemeriksaan

klinis sangat mendukung terjadinya fraktur.
• Pada umumnya digunakan bidai yang radiolusen (tahap awal
penatalaksanaan fraktur), sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang.
• Adapun syarat pengambilan foto rontgen adalah meliputi sepanjang
tulang yang dicurigai fraktur, kedua sendi (proksimal dan distal), dua
proyeksi (anteroposterior dan lateral). Beberapa fraktur membutuhkan
proyeksi khusus, seperti oblik (misal: tulang pelvis, vertebra).
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Diagnosis

• Gejala klasik fraktur: adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkk
dibagian tulang yang patah deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri
tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskletal akibat nyeri, putusnya
kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular.
• Apabila gejala klasik tersebut ada, secara klinis diagnosis fraktur dapat
ditegakkan walaupun jenis konfigurasi frakturnya belum dapat ditentukan.
• Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menetukan jenis dan kedudukan
fragmen fraktur.
 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Penatalaksanaan

Nonoperative: Operative:
• Compression plating
• Intramedullary fixation
• Coaptation splint
• Antegrade
• Hanging arm cast
• Retrograde
• Functional orthosis • Interlocking
• Flexible
• External fixation
 Penatalaksanaan

Tipe A adalah simple fracture, dengan, A2 adalah oblik (>30°)

 NONOPERATIVE TREATMENT
Indications:

• Isolated injury

• Adequate alignment after splinting

• AP bowing < 20o
• lateral bowing < 300

• Preferred method

• Functional orthosis Functional orthosis

 NONOPERATIVE TREATMENT

17-year-old man,
isolated fracture,
closed injury from
snowboarding

H+10 H+21
NONOPERATIVE TREATMENT—11 WEEKS POSTINJURY

15° varus 12° anterior angulation

 NONOPERATIVE TREATMENT
Sarmiento, et al (2000) J Bone Joint Surg Am

• Followed 620 patients with humeral shaft fractures treated

with cast bracing
• Non-union rate: < 2% of closed fractures
• Refracture rate: 1% between 2 and 8 weeks post cast
removal
• Radial Nerve Palsy: 11%
• Most common was varus angulation (16%) with 10°–20° of
angulation
 OPERATIVE INDICATIONS

• Open fractures
• Vascular injury
• Radial nerve palsy after
closed reduction
• Floating elbow
• Failure of closed treatment
• Pathologic fractures (bone
metastases)
• Brachial plexus injury
 OPERATIVE OPTIONS
• Plate fixation
• Interlocked IM nail
• Ender’s nails, rush
rods
• External fixation
 EXTERNAL FIXATION
• Open fractures
with extensive
soft-tissue injuries

• Severe
contamination
 INDICATIONS FOR PLATE FIXATION

• Fractures requiring
nerve or vascular
exploration

• Very distal fractures

• Very proximal
fractures

• Any diaphyseal
fracture
 SURGICAL APPROACHES

• Anterolateral:
• Proximal and middle third

• Posterior:
• Distal and middle third
 ANTEROLATERAL APPROACH
• Supine

• Good for
polytraumatized
patient
 ANTEROLATERAL APPROACH
• Deltopectoral
approach proximally

• Interval between
biceps and brachialis

• Split brachialis fibers

 POSTERIOR APPROACH

• Prone or lateral

• Arm draped over padded support

 POSTERIOR APPROACH
• Interval between lateral
and long heads of triceps

• Identify radial nerve

• Split medial (deep) head

 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Komplikasi

Radial Nerve Palsy

• Incidence 1.8–24 %
• Most are a neuropraxia
• > 70–90% recover spontaneously
• EMG (electromyography) if no evidence of recovery at 6–12 weeks
 RADIAL NERVE PALSY

• Incidence 1.8–24 %
• Most are a neuropraxia
• > 70–90% recover spontaneously
• EMG (electromyography) if no evidence of recovery at
6–12 weeks
 RADIAL NERVE PALSY

• Associated fracture
patterns

• Transverse mid third

- Usually neuropraxia

• Spiral distal third

• Holstein-Lewis fracture
• Higher risk of laceration or
nerve entrapment
 IMMEDIATE RADIAL NERVE EXPLORATION

• Open fractures

• Distal-third spiral fractures

• Secondary palsy following closed reduction

 FRAKTUR SHAFT HUMERUS

Prognosis

• Each method of humeral shaft fracture treatment is associated with a union rate of
higher than 90%. Each fracture must be considered separately and treated
accordingly.

• Connolly et al assessed the outcome of immediate open reduction and internal

fixation (ORIF) in 46 patients with open humeral diaphyseal fractures. All fractures
united primarily in satisfactory angulation of less than 5º in coronal and sagittal
planes. Complications were rare (including amputation in three patients and
dysesthesia in one), with no deep infections, nonunions, or iatrogenic nerve injuries.
Two implants were removed because of discomfort.
TERIMA KASIH