LAPORAN JAGA SELASA MALAM

13 OKTOBER 2015

dr. Trio /dr. Triswi

dr. Anin /dr. Irfan / dr. Dhani / dr. Andhika
dr. Rekno /dr. Iqbal
dr. Ahimsa / dr. Cempaka /dr. Yudha
I. Pasien Baru Bangsal Melati 2 :
-An. I.

-An. T

II. Pasien Baru HCU Melati 2

-
III. Pasien Baru PICU
- An. A. 11 thn 11 bulan. Wd/ Dengue Shock
Syndrome (teratasi) + tsk. DIC + gizi baik
-

IV. Pasien Baru NICU/HCU neonatus

-
 IDENTITAS
• Nama : An. A

• Umur : 11 tahun 11 bulan

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Klaten

• BB/TB : 32 kg/ … cm

• Rekam Medik : 01316886

1 2 3 4 5

Keluhan Utama

Demam

Kamis Sabtu Senin Rabu

8/10 10/10 12/10 14/10

1 2 3 4 5 6

Jumat Minggu Selasa

9/10 11/10 13/10
1 2 3 4 5

Riwayat Penyakit Sekarang

± 6 hari SMRS, pasien demam, mendadak, seluruh tubuh, kemudian

oleh orangtua dibawa ke RS di Klaten, disarankan untuk
mondok namun ruangan di RS penuh. Batuk pilek disangkal.
± 5 hari SMRS, pasien masih demam, terus menerus. Batuk (-), pilek
(-). Kemudian pasien dibawa ke PKU Klaten dan dikatakan
anak menderita demam berdarah. Kemudian dirawat selama
4 hari. Selama dirawat, pasien masih demam, muntah (-),
batuk pilek (-), muncul bintik-bintik merah di lengan. Karena
fasilitas yang kurang memadai, pasien dirujuk ke RSUD di
Klaten.
1 2 3 4 5

Riwayat Penyakit Sekarang

Saat tiba di RSUD di Klaten, pasien dalam keadaan syok,
kemudian diberikan infus RL 10 cc/kgBB/jam. Setelah
dievaluasi didapatkan pasien masih dalam keadaan syok,
kemudian diberikan cairan lagi 20 cc/kgBB/jam, kemudian
syok teratasi (ADP teraba kuat angkat, CRT<2”). Kemudian
dilanjutkan cairan RL 7 cc/kgBB/jam dan ditransfusi trombosit
4 unit (karena dai hasil lab AT 16.000). Di RSUD Klaten
diperiksakan lab, didapatkan Hct 39%, IgM dan IgG Dengue
(+). Karena PICU penuh, lalu pasien dirujuk ke RSDM.
Saat di IGD RSDM pasien tampak apatis, tidak ditemukan tanda-
tanda syok, dengan produk NGT merah segar.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit
dahulu serupa di keluarga
• Riwayat demam • Tetangga pasien ada yang
sebelumnya disangkal terkena DBD.
• Riwayat mimisan, gusi
berdarah atau
perdarahan lain
sebelumnya disangkal
• Riwayat mondok
sebelumnya disangkal
 Riwayat kehamilan dan kelahiran

 Kehamilan
Ibu pasien tidak rutin cek kehamilan di bidan. Ibu pasien tidak
ada riwayat minum obat-obatan ataupun trauma. Ibu pasien
tidak ada riwayat mondok karena penyakit tertentu selama
kehamilan.

 Kelahiran:
Pasien lahir spontan pada usia kehamilan aterm, BBL 3000
gram, PB 48 cm, pasien merintih, tidak biru, gerak aktif.
Ketuban jernih (+).
 Riwayat Nutrisi

• Pasien masih minum ASI hanya 1 bulan pertama

dilanjutkan susu formula 10-12 botol per hari. Pasien
sudah diberikan bubur cerelac 1x sehari sejak umur 2
bulan.

Kesan: tidak sesuai kuantitas dan kualitas

 Riwayat Imunisasi
Hepatitis B (0 bulan)

Polio (0 bulan)

BCG (-)

 Tidak sesuai jadwal Kemenkes

Pohon Keluarga

II
Tn.S , Ny. R,
29 thn 22 thn

III
By. Ny. R, 4
bulan, 5,4 kg
Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit berat, apatis GCS E V M , gizi baik

VS : HR : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup t : 36.6 °C
RR : 27 x/menit , kedalaman cukup SiO2: 98%
Kepala : mesosefal, LK …cm (0SD< LK<2SD)
Mata : CA -/- , SI -/- , RC +/+ pupil isokor dengan ø 2mm/2mm
Telinga : sekret -/-
Hidung : NCH (-), sekret (-), terpasang NGT dengan produk merah segar
Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring
` hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : retraksi (-)
Jantung : I : IC tidak tampak
P : IC kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I-II int (N) , reguler, bising (-)
Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor / sonor
A : SDV +/+ , ST -/-
Abd : I : DD // DP
A : BU (+)
P : timpani
P : supel (+), NT(-), LP: 64 cm
hepar teraba 2 cm BACD, permukaan rata, tepi tumpul
lien teraba scuffner 1
Extremitas : Edema : -/- Akral dingin : -/-
-/- -/-

ADP teraba lemah CRT < 2”

Status Gizi

 BB/U : 32/6,4 x 100% = 84,37% (-2 SD< Z score<0SD)

normoweight
 TB/U : 55/62 x 100 % = 88 % (Z score< -3 SD) severe
stunted
 BB/TB : 32/4,4 x 100 % = 122,7% (1 SD <Z score < 2SD)
gizi baik

 Kesimpulan : gizi baik, normoweight, severe stunted

 17.00 PEMANTAUAN DI PICU
Issues Syok hipovolemik
St. CNS KU: somnolen
GCS: E2V1M4
RC (+/+)
Pupil isokor 2mm/2mm
St. CV HR : 160 x/menit
BJ I-II Int N, reg, bising (-)
ADP lemah
CRT= 2”
D: belum dapat dievaluasi
St. Respirasi RR : 68 x/menit
SiO2:98%
NCH (+/+)
Retraksi (-)
I= pengembangan dinding dada kanan=kiri
P= fremitus dinding dada kanan=kiri
P= sonor/sonor
A= SDV (+/+) ST (-/-)
St GIT Hepatal NGT (+)
Muntah (-)
BAB (+) cair
I= DP//DD
A= Bising usus (+)
P= Timpani
P= Supel, H/L tidak teraba, turgor kembali lambat
St. GU BAK (+)
BC: belum dapat dievaluasi
D: belum dapat dievaluasi
St. Infeksi Demam (+)
t: 40.2 C
St. Nutrisi
17 Diet ASI on demand via NGT 8X60 cc
Laboratorium
 Hb : 13 g/dl
 Hb : 13 g/dl
 HCT : 40 %
 HCT : 40 %
 AL : 22.9 ribu/ul
 AL : 22.9 ribu/ul
 AT : 566 ribu/ ul
 AT : 566 ribu/ ul
 AE : 4.55 Juta/ul
 AE : 4.55 Juta/ul
 MCV : 88.9 /um
 MCV : 88.9 /um
 MCH : 28.6 pg
 MCH : 28.6 pg
 MCHC : 32.2 g/dl
 MCHC : 32.2 g/dl
 RDW : 11.9 %
 RDW : 11.9 %
 MPV : 8.7 fl
 MPV : 8.7 fl
 PDW : 16 %
 PDW : 16 %
 Eos/ Bas/ Net/ Limf / Mono : 0.00/ 0.00/
 Eos/ Bas/ Net/ Limf / Mono : 0.00/ 0.00/
62.00/ 25.00/ 13 (%)
62.00/ 25.00/ 13 (%)
 Albumin : 4.7 g/dl
 Albumin : 4.7 g/dl
 Natrium darah : 146 mmol/L
 Natrium darah : 146 mmol/L
 Kalium darah : 4,5 mmol/L
 Kalium darah : 4,5 mmol/L
 Calsium darah : 1, 15 mmol/L
Laboratorium
Analisa Gas Darah
PH : 7,020
BE : -25.9
PCO2 : 13 mmHg
PO2 : 121 mmHg
Hematokrit : 33%
HCO3 : 3,1 mmol/L
TCO2 : 3,5 mmol/L
O2 saturasi : 97 %
Laktat arteri : 3,5 mmol/L

Kimia Klinik
LFG: 0,45 X 50 :1,9=
GDS : 181 mg/dl 11,8

Creatinine : 1.9 mg/dl

Ureum : 178 mg/dl
 Daftar Masalah
Seorang bayi perempuan 4 bulan, 5.4 kg dengan:
1. Kejang disertai demam, di antara 2 kejang, pasien tidak sadar. Kejang ± 5 menit,
2. Diare > 10x per hari
3. Malas minum
4. Gerakan kurang aktif
5. Lemas
6. Riwayat mondok (+) dengan diagnosis gangguan nafas ringan, potensial infeksi e.c
hipotermi
7. Riwayat kehamilan: ibu pasien tidak rutin cek kehamilan di bidan
8. Riwayat nutrisi: tidak sesuai kualitas dan kuantitas
9. Riwayat imunisasi: tidak sesuai kemenkes
10. Somnolen, GCS E2V1M4
11. Mata: air mata (+ /+ ), mata cowong (+/+)
12. Abdomen: turgor kembali lambat
13. Extermitas: ADP teraba lemah, CRT =2”
14. leukositosis, trombositosis, asidosis metabolik
 Diagnosis Kerja
1. DSS teratasi
2. Tsk. DIC
3. Gizi baik
 Terapi
1. Rawat PICU
2. O2 nasal 2 lpm
3. IVFD asering 167 cc/jam
4. Diet puasa sementara, NGT dialirkan
5. Spooling NaCl 0.9% 5 cc/8jam + sucralfat 5cc/8jam
6. Inj. ceftriaxone (50mg/kgBB/12 jam) – 1 gr/12 jam
7. Inj. paracetamol (10 mg/kg/x)= 350 mg p.o (k/p demam)
 PLANNING
U/F rutin

MONITORING
1. KU VS/ jam

2. BCD / 8jam
 06.00 PEMANTAUAN DI PICU
Issues Syok hipovolemik
St. CNS KU: somnolen
GCS: E2V1M4
RC (+/+)
Pupil isokor 2mm/2mm
St. CV HR : 160 x/menit
BJ I-II Int N, reg, bising (-)
ADP lemah
CRT= 2”
D: belum dapat dievaluasi
St. Respirasi RR : 68 x/menit
SiO2:98%
NCH (+/+)
Retraksi (-)
I= pengembangan dinding dada kanan=kiri
P= fremitus dinding dada kanan=kiri
P= sonor/sonor
A= SDV (+/+) ST (-/-)
St GIT Hepatal NGT (+)
Muntah (-)
BAB (+) cair
I= DP//DD
A= Bising usus (+)
P= Timpani
P= Supel, H/L tidak teraba, turgor kembali lambat
St. GU BAK (+)
BC: belum dapat dievaluasi
D: belum dapat dievaluasi
St. Infeksi Demam (+)
t: 40.2 C
St. Nutrisi
25 Diet ASI on demand via NGT 8X60 cc
?

 P:
 I:-

 C:-

 O:
TERIMA KASIH