LAPORAN HASIL AUDIT MUTU

ASUHAN KEPERAWATAN
DI RS INDRIATI SOLO BARU
4 DESEMBER 2017 S.D 3 JANUARI 2018
 HASIL PENILAIAN INSTRUMEN A

• Kriteria pasien: dirawat minimal 3 hari

• Pencapaian penilaian instrumen A: 109 rekam medik

• Area untuk audit instrumen A : IGD, ICU PICU NICU, HCU, IBS, ODS, S8, E8,
PERINA, S10, E10, S11, E11.
• Untuk kamar operasi penilaian dilakukan pada dokumen perioperative, SSC,
CPPT dan Recovery Room, sedangkan di IGD penilaian pada pasien diobservasi
di IGD (pasien yang observasi pulang) dokumen yang diaudit adalah askep IGD
dan CPPT
 HASIL PENILAIAN INSTRUMEN A
ASPEK YANG
NO IGD ICU PICU NICU HCU
DINILAI

1 PENGKAJIAN KEP. 52 52,8 25 75 70

2 Dx. KEPERAWATAN 26,7 37 16,7 50 20

PERENCANAAN
3 6,3 14,8 0 41,7 13,3
KEP.

4 TINDAKAN KEP 46 36,1 37,5 37,5 15

5 EVALUASI KEP 47 33,3 0 25 20

6 CATATAN ASKEP. 90 40 50 90 60

PENCAPAIAN RATA –
44,7 35,7 21,5 53,2 33,1
RATA (%)
 HASIL PENILAIAN INSTRUMEN A
ASPEK YANG
IBS ODS S.8 E.8
NO DINILAI

1 PENGKAJIAN KEP. 25 0 1,7 50

2 Dx. KEPERAWATAN 90 40 10 0

3 PERENCANAAN KEP. 50 63,4 8,9 50

4 TINDAKAN KEP 0 0 30 41,7

5 EVALUASI KEP 45 40 40 33,3

6 CATATAN ASKEP. 40 44 73,3 86,7

PENCAPAIAN RATA – RATA

41,7 31,2 27,3 43,6
(%)
 HASIL PENILAIAN INSTRUMEN A
ASPEK YANG
NO PERINA S.10 E.10 S.11
DINILAI

1 PENGKAJIAN KEP. 0 10,3 7,7 22,6

2 Dx. KEPERAWATAN 0 2,9 7,7 49,2

3 PERENCANAAN KEP. 0 2,9 14,1 57,9

4 TINDAKAN KEP 25 6,6 11,5 44

5 EVALUASI KEP 50 22,1 38,5 16,7

6 CATATAN ASKEP. 72 47,7 56,9 90,5

PENCAPAIAN RATA – RATA

24,5 15,4 22,7 46,8
(%)
 HASIL STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN SAK DI RS
INDRIATI SOLO BARU
4 DESEMBER 2017 S.D 3 JANUARI 2018
N= 109

NO ASPEK YANG DINILAI RATA-RATA (%)

1 PENGKAJIAN 30,2

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN 26,9

3 PERENCANAAN KEP. 24,9

4 TINDAKAN KEP 25,5

5 EVALUASI KEP 31,6

6 CATATAN ASKEP. 64,7

RATA – RATA 34
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

80
70
60
50
40 75 70
30 52 52.8 50
20
10 25 25 22.6
1.7 10.3 7.7
0 0 0

.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

100 90
80
60 50 49.2
37 40
40 26.7
16.7 20
20 10 7.7
0 0 2.9
0

.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

70 63.4
57.9
60 50 50
50 41.7
40
30
20 14.8 13.3 14.1
6.3 8.9
10 0 0 2.9
0

.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

50 46 44
41.7
40 36.1 37.5 37.5
30
30 25
20 15
11.5
10 6.6
0 0
0

.
 EVALUASI KEPERAWATN

60
47 50
50 45
40 40 38.5
40 33.3 33.3
30 25 22.1
20 16.7
20
10
0
0

.
 CATATAN KEPERAWATAN

100 90 90 86.7 90.5

80 73.3 72
60 56.9
60 50 47.7
40 40 44
40
20
0

.
 RATA – RATA CAPAIAN SAK
BERDASARKAN RUANG
60 53.2
50 44.7 43.6 46.8
41.7
40 35.7 33.1 31.2
30 27.3 24.5
21.5 22.7
20 15.4
10
0

.
 CAPAIAN RATA – RATA SAK
RUMAH SAKIT

70
60
50
40 64.7
30
20 30.2 26.9 24.9 25.5 31.6
10
0

.
 ANALISA MASALAH
SDM / man :
Alat / material: - tanggung jawab kurang
-hardcopy -Perawat ada yg tdk th letak diagnosa di
diagnosakeperawatan HMS
belum tersedia -Pemahaman fungsi diagnosa
-Softcopy diagnosa sudah keperawatan kurang
ada tp tdk bs di print -Pengetahuan perawat tentang diagnosa
kurang
-Petugas RM tidak berada ditempat
Tdk adanya
diagnosa
keperawatan

Money : - Lingkungan: Metode:

jauh dari RM -Handover tdk dilakukan dgn
lengkap
-Sistem reward & punishment belum
ada
-Supervisi pedokumentasian
khususnya diagnosa kurang optimal
 HAL-HAL YANG DITEMUKAN SAAT
AUDIT DOKUMENTASI ASKEP
1. PENGKAJIAN
• DATA PENGKAJIAN TIDAK LENGKAP, BAHKAN ADA YANG SAMA
SEKALI TIDAK DIISI DAN TIDAK SESUAI JUKNIS
• TANDA TANGAN DAN PARAF PENGKAJI TIDAK ADA
• DATA YANG DIAMBIL TIDAK MENDUKUNG DIAGNOSA
• DATA ADA TAPI MASALAH KEPERAWATAN TIDAK DIMUNCULKAN
 HAL-HAL YANG DITEMUKAN SAAT
AUDIT DOKUMENTASI ASKEP
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• BANYAK DIAGNOSA KEPERAWATAN TIDAK DI ISI
• DIAGNOSA KEPERAWATAN TIDAK SESUAI DENGAN DATA YANG
DIKAJI
• ADA DIAGNOSA TAPI PERUMUSAN MASALAH TIDAK ADA
• TIDAK DIURUTKAN SESUAI PRIORITAS
 HAL-HAL YANG DITEMUKAN SAAT
AUDIT DOKUMENTASI ASKEP
3. INTERVENSI
• TIDAK ADA INTERVENSI KARENA DIAGNOSA TIDAK ADA
• INTERVENSI ADA TAPI TIDAK DILAKUKAN DALAM IMPLEMENTASI
 HAL-HAL YANG DITEMUKAN SAAT
AUDIT DOKUMENTASI ASKEP
4. TINDAKAN KEPERAWATAN
• TINDAKAN TIDAK SESUAI DENGAN PERENCANAA N
• TIDAK ADA REVISI TINDAKAN
• BEBERAPA TIDAK MENCANTUMKAN NAMA JELAS, HANYA PARAF SAJA,
BEGITU SEBALIKNYA
• TANGGAL JAM BANYAK YANG TIDAK DIISI
• RESPON PASIEN BANYAK YANG TIDAK DIISI
• PENDOKUMENTASIAN HANYA SEBATAS RUTINITAS (BELUM LENGKAP)
 HAL-HAL YANG DITEMUKAN SAAT
AUDIT DOKUMENTASI ASKEP
5. EVALUASI
ADA KOLOM EVALUASI TIDAK DIISI, DAN YANG TERISI TIDAK SESUAI
DENGAN TUJUAN
6. CATATAN KEPERAWATAN
BEBERAPA ADA YANG TIDAK MENCANTUMKAN TANDA TANGAN
 RECOMENDATION
SDM :
• Penyegaran konsep proses asuhan keperawatan
• Supervisi dalam pelaksanaan konsep asuhan keperawatan dan dokumen keperawatan
• Perawat harus lebih komunikatif sebelum melakukan tindakan kolaborasi keperawatan
METODE :
• Sosialisasi konsep proses asuhan keperawatan
• Sosialisasi SPO
• Sosialisasi ulang dokumen askep yg ada di HMS
• Latihan skill perawat
ALAT :
• Alat yang digunakan untuk melengkapi perasat dilengkapi
• Perlu adanya alat aerocom di RM.
• Perlu tambahan komputer
LINGKUNGAN :
• Monitoring kecukupan dokumen RM yang ada di ruangan