Journal Reading

The Journal of the World Federation of Societies of Anaesthesiologists

Guideline for Management of

Massive Blood loss in Trauma
Editor-in-chief: Bruce McCormick ISSN 1353-4882
Guest Editors: Fiona Martin
Nigel Hollister
Srikantha Rao* and Fiona Martin
*Correspondence Email: srao1@psu.edu

Oleh : Anna Fitriyana (1710029070)

Pembimbing : dr. Hj. Benida Ernawati, Sp. An

Lab. Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
 PENDAHULUAN

• Artikel ini tentang manajemen kehilangan darah dalam

jumlah besar. Pengelolaan trauma, 'ABCDE' dapat
digunakan untuk pedoman penilaian dan tatalaksana
pasien dengan kehilangan darah dalam jumlah besar.

• Pada ABCDE, terutama <C> mengacu pada kontrol

perdarahan. Perdarahan adalah penyebab utama kematian
pada trauma yang bisa dicegah. Pengenalan awal
terhadap kehilangan darah, adalah tindakan efektif
mencegah terjadinya syok.
 PENDAHULUAN

Kehilangan darah masif didefinisikan sebagai kehilangan satu volume

darah dalam 24 jam.

Definisi lain kehilangan darah massif

adalah kehilangan 50% dari volume darah
dalam 3 jam, atau tingkat kehilangan lebih
dari 150ml per menit.

Volume darah normal adalah 70ml/kgBB

pada orang dewasa (berat tubuh ideal),
60ml/kgBB pada lansia dan
80-90ml/kgBB pada anak-anak.

Prinsip manajemen dasar adalah

menghentikan pendarahan dan mengganti
volume darah yang hilang.
STEP 1. Peran Aktif Tim Trauma

STEP 2. Menghentikan Perdarahan

STEP 3. Mengembalikan Volume yang Hilang

STEP 4. Tranfusi Sel Darah Merah

STEP 5. Komponen Pemeriksaan dan Terapi

STEP 6. Syok dan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

STEP 7. Stabilisasi pada pasien

STEP 1. PERAN AKTIF TIM TRAUMA

Perdarahan luar mudah diidentifikasi selama primary

suvey tetapi kehilangan darah secara tak terlihat
mungkin telah terjadi di dalam dada, perut, panggul,
retroperitoneum atau tulang panjang. Hipotensi diikuti
adanya trauma harus dikaitkan dengan kehilangan
darah sampai terbukti tidak.

Pengamatan klinis sederhana dari pasien

meliputi : kesadaran, warna kulit, laju
pernapasan, denyut nadi dan tekanan nadi
memberi informasi segera tentang perfusi
organ (Tabel 1).

Respon fisiologis awal terhadap kehilangan

darah pasien normal yaitu vasokonstriksi
pembuluh darah yang diikuti oleh takikardia.
Pasien seperti ini mungkin telah kehilangan
volume darah hingga 30% dengan minimal
klinis atau tidak ada tanda-tanda klinis syok
lainnya.
STEP 1. PERAN AKTIF TIM TRAUMA

Pengambilan sampel darah dilakukan diawal agar hasilnya dapat segera

diketahui untuk pemberian infus koloid. Satu anggota tim lain harus
memastikan identitas pasien dengan benar. Anggota tim klinis lain
menghubungi spesialisasi, laboratorium diagnostik dan staf bank darah bila
perlu.

Saat menilai pasien dengan syok, perlu diingat:

 Mungkin ada lebih dari satu penyebab syok.
 Pasien usia muda yang normal akan memberikan kompensasi pada
jangka waktu yang lama sebelum terjadi kolaps secara cepat.
 Cidera intrakranial yang terisolasi tidak menyebabkan syok.
 Selalu waspada terhadap terjadinya tension pneumotoraks.
STEP 2. Menghentikan Perdarahan

• Penggantian volume intravaskular melalui intravena

tidak bisa berhasil tanpa kontrol perdarahan yang tepat.

• Menghentikan perdarahan contohnya dengan

penggunaan perban kompresi, penggunaan tourniquets
tungkai dan menggunakan pengikat panggul untuk
fraktur panggul.
Table 1. Grading Shock – Estimate blood loss based on patient’s clinical
signs at presentation
• Untuk laki- laki 70kg

• Pedoman dalam tabel ini didasarkan pada aturan 3: 1. Sebagian besar

pasien syok hemoragik membutuhkan sebanyak 300 ml elektrolit
untuk setiap 100 ml dari kehilangan darah.

• Seorang pasien dengan cedera pada ekstremitas akan menyebabkan

hipotensi dan memerlukan proporsi kehilangan darah dan
memerlukan cairan dengan jumlah lebih dari yang diperlukan dengan
pedoman perbandingan 3: 1.

• Seorang pasien yang sedang perdarahannya berlangsung dan sedang

menjalani transfusi darah membutuhkan kurang dari 3: 1

• Penggunaan bolus terapi dengan monitoring yang baik, memberikan

respon ringan pada keadaan ini
STEP 3. Mengembalikan Volume yang Hilang

• Syok hipovolemik yang berkepanjangan meningkatkan kematian

karena merupakan perkembangan progresif terjadinya kegagalan
organ dan koagulasi intravaskular (DIC).
• Prioritas utama dalam kehilangan darah adalah pemulihan volume
darah untuk mempertahankan perfusi dan oksigenasi jaringan. Cairan
resusitasi harus dimulai ketika tanda dan gejala awal diduga
kehilangan darah, bukan saat tekanan darah turun atau tidak ada.

• Resusitasi cairan awal harus dengan infus hangat yang cepat

kristaloid isotonik (Hartmann's / Ringer's lactate atau 0,9% saline)
dengan menggunakan kanula lubang besar.
• Dosis awal adalah 1 hingga 2 liter untuk orang dewasa dan
20ml/kgBB untuk anak-anak.
• Penggantian volume harus melihat respons pasien terhadap terapi
awal dengan evaluasi berulang ABC (lihat Tabel 2). Tujuan dari
resusitasi adalah mengembalikan perfusi organ.
 STEP 3. Mengembalikan Volume yang Hilang
Respon minimal atau
Variabel Klinis Respon cepat Respon sementara
tidak berespon
Tanda Vital Perbaikan sementara,
Kembali ke normal Tekanan darah dan HR Tetap abnormal
kembali turun
Perkiraan Sedang dan masih
Kehilangan Darah Ringan (10%-20%) Berat (>40%)
berlangsung (20%-40%)
Membutuhkan untuk
tambahan kristaloid Sedikit Banyak Banyak

Membutuhankan
Sedikit Sedang - banyak Segera
darah
Persiapan darah
1 tipe golongan dan 1 tipe golongan yang Darah emergency (Gol O
dicocokan spesifik negative)

Membutuhkan
Mungkin Mungkin sekali Sangat mungkin sekali
tindakan operatif
 2000ml cairan isotonik pada dewasa; 20ml/kgBB bolus RL/Hartmann’s pada anak
STEP 4. Tranfusi Sel Darah Merah

• Kehilangan lebih dari 40% volume darah merupakan keadaan

yang mengancam jiwa. Transfusi sel darah merah biasanya
diperlukan saat kehilangan volume darah 30-40% (Tabel 1).

• Transfusi jarang dilakukan ketika konsentrasi hemoglobin

lebih dari 10gr/dl tetapi akan selalu diberikan ketika
hemoglobin kurang dari 6gr/dl.

• Setelah diseimbangkan dengan memberikan

kristaloid, hemoglobin yang diukur sebenarnya
mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari itu
selama periode resusitasi.
STEP 4. Tranfusi Sel Darah Merah

• Pada pasien dengan penyakit jantung stabil

dan dengan perkiraan kehilangan volume
darah 300ml, hemoglobin 8gr/dl perlu
dilakukan tranfusi.

• Pasien yang lebih tua dan mereka dengan

komorbiditas, yang membatasi kemampuan
untuk meningkatkan output jantung, harus
ditransfusikan jika hemoglobin 10gr/dl.

• Dalam kompensasi yang baik pasien tanpa

penyakit jantung, 6gr/dl mungkin tepat
untuk dilakukan transfusi.

• Keputusan untuk tranfusi juga dipengaruhi

oleh ketersediaan darah.
• Nilai hemoglobin tidak langsung menurun
selama beberapa jam setelah perdarahan
akut, ketika ada mekanisme kompensasi
tubuh.
STEP 5. Komponen Pemeriksaan dan Terapi

Selain pengolongan darah, jika tersedia, kirim sampel ke

laboratorium sesegera mungkin untuk dilakukan
pengecekan hematologi dasar, skrining koagulasi,
fibrinogen, dan biokimia kirim.

FFP dan Cryoprecipitate Trombosit

(Faktor anti hemolitik)
STEP 6. Syok dan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Syok menggambarkan kelainan sistem sirkulasi yang menyebabkan perfusi

organ dan oksigenasi jaringan yang tidak memadai. Trauma merupakan
penyebab paling sering kehilangan darah, namun pertimbangankan
penyebab lain juga dilihat seperti syok kardiogenik, temponade jantung,
tension pneumotoraks syok neurogenic dan syok septik.

Pasien yang menggunakan obat antikoagulan

mungkin perlu pengobatan spesifik. Warfarin
harus digunakan dengan protrombin complex
concentrate dan vitamin K intravena (5-10
mg). Heparin dengan berat molekul rendah
dapat dikembalikan sebagian protamin.

Gangguan trombosit dapat terjadi pada pasien dengan ginjal penyakit

dan mereka yang menggunakan obat antiplatelet, seperti aspirin atau
clopidogrel.
Pasien dengan penyakit hati, terkait dengan berkurangnya sintesis
faktor pembekuan, dapat berkembang secara klinis koagulopati
signifikan dengan kehilangan darah kurang dari satu volume darah.
STEP 6. Syok dan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Hipokalsemia dan hipomagnesemia sering

terjadi pada pasien yang ditransfusikan secara
masif dan akan membutuhkan pemantauan dan
koreksi.

Jika dicurigai percepatan fibrinolisis (terutama

pada multiple trauma) atau diidentifikasi
dengan uji laboratorium dari degradasi fibrin
produk atau dengan penggunaan
tromboelastografi, obat-obatan antifibrinolitik
seperti asam traneksamat intravena dapat
digunakan untuk itu fibrinolisis. Dianjurkan
dosis awal 1g selama 10 menit lalu diikuti oleh
1g lebih dari 8 jam.
STEP 7. Stabilisasi pada pasien

• Ketika cedera primer telah diatasi, pasien harus ditransfer

ke Unit Perawatan Intensif untuk perawatan lebih lanjut.
Pasien harus menjalani pemeriksaan klinis pengamatan
rutin, kadar hemoglobin dan analisis gas darah untuk
memastikan bahwa resusitasi memadai dan perdarahan
tidak berlanjut.

• Setelah hemostasis stabil, tromboprofilaksis vena standar

harus dipertimbangkan ketika pasien mengalami keadaan
prothrombotik setelah kehilangan banyak darah.
 Ringkasan

1. Cari sumber perdarahan dan hentikan perdarahan

2. Pastikan telah memeriksa dengan benar sampel darah ketika mengirim ke

laboraorium

3. Pastikan telah mengidentifikasi dengan benar sebelumnya komponen darah

yang akan ditranfusikan

4. Pengenalan awal dari kehilangan darah dalam jumlah besar dan tindakan
efektif, penting untuk pencegahan akibat dari syok

5. Pengelolaan yang efektif, tergantung pada komunikasi yang baik

6. Hasil yang sukses memerlukan tatalaksana pembedahan, dan pengembalian

volume darah untuk mempertahankan perfusi dan oksigenasi jaringan dan
perbaikan koagopati