STATUS THT

Dosen Pembimbing: dr. Lusiana Herawati Yammin, Sp.THT-KL

ANGGIA SOVINA ARISKA G1A218027

SALWA KAMILAH G1A218112

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
Nama: Nn. Ny. Tn (Nama) Nomor Register: (Nomor pada rekam medik)
Umur: tahun/bulan Pekerjaan: Pelajar/PNS/Swasta/Tidak bekerja
Jenis Kelamin: L/P Pekerjaan ayah/ibu: PNS/Swasta/Tidak bekerja
Alamat: Jalan, No, RT, RW, Kec, Kel. Kab/Kota, Provinsi Pendidikan penderita: SD/SLTP/SLTA/AK/S1
Agama: Islam/Kristen/Hindu/Budha/Kong Hu Cu Pendidikan ayah/ibu: SD/SLTP/SLTA/AK/S1

Tanggal: Tanggal dilakukannya pemeriksaan (Tanggal-Bulan-Tahun)

KELUHAN UTAMA: Keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari
pertolongan (Keluhan, Onset)
ANAMNESIS (Auto/Hetero):
Autoanamnesis: suatu proses tanya jawab yang dilakukan secara langsung dengan sumber data atau tanya jawab
yang dilakukan dengan secara langsung dengan sumber data atau pasien

Alloanamnesis: suatu proses tanya jawab yang dilakukan dengan orang lain (keluarga ataupun orang yang
mengetahui tentang perjalanan penyakit dari sumber data).
Riwayat Pengobatan
• telah diberi obat apa saja, dan sudah digunakan berapa lama
serta efek dari penggunaan obat tersebut?

Riwayat Penyakit Dahulu

• Apakah pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan
terjadinya dan sudah berapa kali?
• Apakah ada riwayat penyakit kronik seperti hipertensi, diabetes
mellitus? apakah pernah dirawat inap ? riwayat pengobatan?
Apakah ada riwayat alergi ?

Riwayat Penyakit Keluarga

• Apakah ada keluarga yang menderita penyakit serupa?
• Ada tidaknya penyakit keturunan keluarga (diabetes mellitus,
hipertensi, tumor, asma dll)?
 Telinga
Kanan/Kiri
Gatal: (+/-) / (+/-)
Korek: (+/-) / (+/-)
Nyeri: (+/-) / (+/-)
Bengkak: (+/-) / (+/-)
Otore (keluar cairan dari telinga): Ada keluar cairan dari liang telinga? Di salah satu sisi telinga atau keduanya? Sudah berapa lama? Jumlah? Warna? Berbau?
(+/-) / (+/-)
Tuli (tidak bisa mendengar): (+/-) Apakah ada keluhan tidak bisa mendengar? Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Timbul secara perlahan samakin
/ (+/-)
Tinnitus (berdenging): (+/-) /
(+/-)
Vertigo: (+/-) / (+/-)
Mual: (+/-) / (+/-)
Muntah: (+/-) / (+/-)
Adakah rasa gatal pada telinga? Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor
memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Riwayat mengorek telinga?
Adakah rasa nyeri pada telinga? Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Apakah ada
keluar cairan? Skala nyeri? Faktor memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Riwayat trauma? Apakah bengkak disertai dengan nyeri? Obat yang telah
dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Konsistensi? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
lama semakin memberat atau timbul mendadak? Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu? Apakah ada riwayat hipertensi atau
diabetes melitus?
Telinga Berdenging (nada tinggi) atau berdengung (nada rendah)? Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Hilang
timbul/terus-menerus? Timbul dengan nada tinggi atau rendah? Faktor memperingan & memperberat? Riwayat mengkonsumsi
obat-obatan tertentu?
Apakah ada rasa pusing berputar? Posisi saat bagaimana timbulnya keluhan? Sudah berapa lama? Berapa kali dalam sehari? Hilang
timbul/terus-menerus? Faktor memperingan & memperberat? Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu?
Apakah keluhan juga disertai dengan mual? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor memperingan &
memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Apakah keluhan juga disertai dengan muntah?? Sudah berapa lama? Frekuensi? Jumlah? Warna? Konsistensi? Obat yang telah
dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
 Hidung
Kanan/Kiri
Rinore (keluar cairan dari
hidung): (+/-) / (+/-)
Buntu : (+/-) / (+/-)
Bersin : (+/-) / (+/-)
Berbau: (+/-) / (+/-)
Mimisan: (+/-) / (+/-)
Nyeri hidung: (+/-) / (+/-)
Suara sengau: (+/-) / (+/-)
Apakah ada keluar cairan dari hidung? Di salah satu lobang atau keduanya? Sudah berapa lama? Jumlah? Warna? Konsistensi?
Faktor memperingan & memperberat? Riwayat alergi? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Apakah terdapat riwayat hidung tersumbat? Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus?
Faktor memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Apakah ada keluhan bersin – bersin berulang? Sudah berapa lama? Apakah sudah lebih dari 5 kali berturut-turut? Apakah terdapat
factor yang factor yang mencetuskan? Riwayat alergi? Apakah ada riwayat terpapar debu rumah, serbuk bunga, bulu kapuk?
Apakah dipengaruhi cuaca? Apakah disertai keluar cairan hidung dan mata gatal berair? Faktor memperingan & memperberat?
Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Apakah tercium bau yang tidak sedap? Pada satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Hilang timbul atau terus-menerus?
Baunya seperti apa?
Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor memperingan & memperberat? Apakah mimisan berhenti bila hidung
dipencet? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Di salah satu sisi atau keduanya? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Skala nyeri? Faktor memperingan &
memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
Apakah disertai dengan perubahan suara menjadi pindeng? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Apakah terdapat
gejala hidung tersumbat?
 Tenggorok

Sukar menelan (disfagia): + / - Apakah ada keluhan sulit menelan? Sudah berapa lama? Apakah keluhan berhubungan dengan
konsistensi makanan yang dimakan berupa padat atau cair? Kapan makanan berubah dari padat ke
lembut/cair? Hilang timbul/terus-menerus? Sulit menelan pada posisi bagaimana? Apakah terdapat
stress psikis atau emosional?

Sakit menelan (odinofagia): + / - Apakah ada rasa sakit pada tenggorokan saat menelan? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-
menerus? Faktor memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari
pengobatan tersebut?

Trismus (keterbatasan pergerakan rahang, yang berhubungan Apakah ada kesulitan pergerakan rahang? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor
dengan gangguan sendi rahang dan otot-otot wajah memperingan & memperberat? Apakah pasien dapat mengunyah dan menelan?
disekitarnya yang mengontrol pergerakan rahang dan
pengunyahan): + / -

Ptyalismus (produksi saliva yang berlebihan): +/ - Apakah ada keluhan keluar ludah yang berlebihan? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-
menerus? Faktor memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari
pengobatan tersebut?

Rasa ngganjal: + / - Apakah ada rasa mengganjal pada tenggorokan? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus?
Faktor memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan
tersebut?

Rasa berlendir: + / - Apakah terasa ada lendir pada tenggorokan? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus?
Faktor memperingan & memperberat? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan
tersebut?
 Laring

Suara parau (disfonia): + / - Apakah ada keluhan suara parau? Dan hilangnya Sampai berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus?
Apakah pekerjaan menggunakan suara berlebihan atau menggunakan suara nada tinggi berkepanjangan?
Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?

Afonia (suara hilang): + / - Apakah ada keluhan suara hilang? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Obat yang telah
dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?

Sesak nafas: + / - Apakah ada keluhan sesak nafas? Timbulnya sebelum atau sesudah serak? Apakah disertai dengan suara
mengorok? Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor memperingan & memperberat?
Riwayat alergi? Riwayat tertelan benda asing? Obat yang telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan
tersebut?

Rasa sakit: + / - Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor memperingan & memperberat? Obat yang
telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?

Rasa ngganjal: + / - Sudah berapa lama? Hilang timbul/terus-menerus? Faktor memperingan & memperberat? Obat yang
telah dikonsumsi dan efek dari pengobatan tersebut?
PEMERIKSAAN: KU: Baik/Tampak Sakit Ringan/Tampak Sakit Sedang,/Tampak Sakit
Berat/Lemah
Kesadaran: Compos Mentis/Apatis/Somnolen/Delirium/Koma
TD: 90-139/60-89 mmHg N: 60-100 x/i RR: 16-20 x/i Suhu: 36,5-37,5 °C
Anemia (penurunan konsentrasi eritrosit atau hemoglobin dalam darah di bawah normal, diukur
per mm kubik atau sebagai volume packed red cells per 100 ml darah): + / -
Sianosis (warna kebiruan pada kulit dan selaput lendir karena kekurangan oksigen dalam darah):
+/-
Stridor Inspirasi (suara pernapasan bernada tinggi dan kasar, seperti suara inspirasi yang sering
terdengar pada obstruksi alring akut): + / -
Retraksi (keadaan tertarik kembali) Suprastemal (di atas sternum): + / - Intercostal (terletak di
antara dua iga): + / - Epigastrial (daerah perut bagian tengah dan atas yang terletak di antara
angulus sterni): + / -
a. Regio 1 Terletak di segitiga submental dan submandibula

b. Regio II 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior, kelenjar
digastrik dan kelenjar servikal posterior

C.Regio III kelenjar limfa jugularis antara bifurkasio dan karotis

D.Regio IV grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula

E.Regio V kelenjar yang berada di segitiga posterior servikalis

F.Regio VI Merupakan kompartemen sentral yang berisi kelenjar paratrakea,

retrosternal, prekrikoid, dan pretiroid

G.Area Parotid Terlekat dan bagian inferior kelenjar parotis

H.Area Postaurikular Posterior telinga

I.Area Occipital Didekat otot trapezius dan semispinalis capitis

J.Area Supraklavikula Right : mediastinum , lung, esophagus

Left : Thorac, abdomen, thoracic duct.
 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
Kanan Kiri
Regio I Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Regio II Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Regio III Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Regio IV Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Regio V Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Regio VI Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

area Parotis Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Area postauricula Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Area occipital Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Area supraclavicular Ada/Tidak ada pembesaran Ada/Tidak ada pembesaran

Ditulis distatus Pasien

• Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening, selanjutnya deskripsikan ukuran, apakah nyeri atau tidak, konsistensinya
apakah (lunak,kenyal,keras) , dan apakah melekat pada dasar atau pada kulit.
• Bila tidak ada kelainan dibuat (dalam batas normal/dbn) di kertas status yang disediakan.
 Pemeriksaan N. Cranialis :
I Nervus NORMAL
Olfactory -Normosmi
TIDAK NORMAL
-Anosmia unilateral
(Hilangnya kemampuaan mengenali bau-bauan unilateral)
- Anosmia Bilateral
- Hposmia (Penurunan daya penciuman)
- Parosmia (kesalahan dalam mengenali bau yang dicium)
- Hiperosmia (peningkatan kepekaan penciuman )
Pemeriksaan N. Cranialis
II Nervus Opticus - VISUS NORMAL/TIDAK
- Lapangan Pandang NORMAL/TIDAK I. Nervus Olfactory :
III NERVI -Pemeriksaan gerakan bola mata
II.Nervus Opticus :
OKULARIS (N Normal jika terdapat gerakan konjungat, gerakan diskonjugat/gerakan konversio III.Nervus Occulomotorius :
III, IV, VI) -Pemeriksaan kelopak mata
Normal jika simetris kelopak mata kanan dan kiri. IV.Nervus Trochlearis :
-Pemeriksaan pupil
Normal jika diameter pupil 2 mm - 5 mm, bentuk pupil bulat reguler V.Nervus Trigeminus :
V Nervus
Trigeminus
-Pemeriksaan Motorik
Normal jika kekuatan kontraksi sisi kanan dan kiri sama berarti
VI.Nervus Abducent :
-Pemeriksaan Reflek Kornea VII.Nervus Facialis :
Normal jika Penderita akan menutup mata/berkedip
-Pemeriksaan Refleks masseter VIII.Nervus Vestibularis :
Normal jika Kontraksi muskulus masseter dan mulut akan menutup.
VII Nervus Facialis Pemeriksaan motorik
IX.Nervus Glosopharyngeus :
Normal, Apabila wajah simetris, kekuatan normal dan gerakan spontan
Pemeriksaan viscerosensorik
X.Nervus Vagus :
Normal,
Apabila penderita dapat merasakan dengan benar berarti normal.
XI.Nervus Accesorius :
VIII Nervus - Pemeriksaan Fungsi Pendengaran XII.Nervus Hypoglossus :
Vestibulocochle (NORMAL,TULI KONDUKSI, TULI SENSORINEURAL)
aris - Pemeriksaan Keseimbangan
(NORMAL/TIDAK) Hasil Interprestasi pemeriksaan XII Saraf Kranial di buat di
IX Nervus NORMAL apabila uvula simetris, langit-langit yang sehat akan bergerak ke atas, dan terjadi refleks muntah
Glosopharynge ketika disentuh. status pemeriksaan apakah NORMAL/TIDAK
us

X Nervus Vagus NORMAL apabila uvula simetris, langit-langit yang sehat akan bergerak ke atas, dan terjadi refleks muntah
ketika disentuh.
NORMAL, Pita suara bergerak sewaktu fonasi atau inspirasi dan suara penderita terdengar baik .

XI Nervus NORMAL / TIDAK

Accesorius

XII Nervus NORMAL apabila perkataan yang diucapkan baik dan lidah simetris/lurus.
Hypoglossus
PEMERIKSAAN AUDIOLOGI/TGL : (Tuliskan hari, tanggal, bulan, dan tahun pemeriksaan dilakukan)
Audiologi ialah ilmu yang mempelajari tentang seluk beluk fungsi pendengaran yang erat
TES PENALA hubungannya dengan habilitasi dan rehabilitasinya.

CONTOH
Pilih ukuran
Garpu Tala
√ √

TES BERBISIK :(Normal , tuli ringan, sedang, berat, tuli total)

TES RINNE :(Normal =positif )(Tuli sensorineural = positif) (Tuli konduktif = negatif)
TES WEBER :(Normal = tidak ada lateralisasi) (Tuli sensorineural = lateralisasi ke sisi sehat)
(Tuli konduktif = lateralisasi ke sisi sakit)
TES SCHWABACH :(Normal = sama dengan pemeriksa) ( tuli sensorineural = schwabach
memendek) ( tuli konduktif = swabach memanjang)
 AUDIOGRAM
Digunakan untuk pemeriksaan kuantitatif gangguan pendengaran
dengan menggunakan alat audiometri, hasil pemeriksaan dicatat
dalam audiogram.

Tentukan
Interprestasi a. Normal Tentukan a. Telinga yang mana
b. Tuli Konduksi b. Apa jenis ketuliannya
c. Tuli Sensorineural c. Derajat ketulian
d. Tuli Campur
Pemeriksaan Vestibuler

Kobrak test Tunjuk jari/Past Pointing test

PERCOBAAN KALORI Pemeriksaan untuk menilai nistagmus
- KOBRACK’S TEST : Pemeriksaan untuk menilai keseimbangan
Normal 120-150 detik Normal, Apabila penderita dapat melakukannya
- HALLSPIKE TEST : Paresis kanal <120 detik Abnormal, jika jari telunjuk penderita sangat jauh
Hallspike test dari ujung jari pemeriksa berarti
Pemeriksaan untuk mencari adanya
PERCOBAAN STATIK vertigo/nistagmus posisional Proksismal Stepping Test
serta membedakan antara vertigo sentral Pemeriksaan untuk menilai keseimbangan
-PERCOBAAN TUNJUK JARI :
& vertigo perifer Abnormal, bila kedudukan akhir penderita beranjak
-PERCOBAAN JALAN/Stepping Test : > 1 meter dari tempatnya semula, / badan terputar
Normal tidak timbul vertigo atau
nistagmus >30 derajat.

Tes Kalori Bitermal :

Test Labyrinth yang Suhu air Arah Lama nystagmus Hasil Tes Kalori dihitung dengan rumus :
No dirangsang oC Nystagmus (detik) Sensitivitas L-R : (a+c) – (b+d) + < 40 detik
1 Kiri 30 a. detik Dalam rumus ini dihitung selisih waktu
2 Kanan 30 b. detik nistagmus kiri dan kanan.
- bila selisih ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi
3 Kiri 44 c. detik vestibuler dalam keadaan seimbang.
- Bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka
4 Kanan 44 d. detik berarti yang mempunyai waktu nistagmus lebih
kecil mengalami paresis kanal.
Kesimpulan : (hasil yang didapatkan untuk pemeriksaan Kalori)

Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan lanjutan yang dilakukan
setelah pemeriksaan fisik untuk membantu menegakkan diagnosis pada
penderita.
1. Pemeriksaa Laboratorium
- HB: 11 - 15 g/dL - Hitung Jenis:
- Masa Perdarahan: 1 - 3 menit - Test Fungsi Hati:
- Masa Pembekuan: 2 - 6 menit - Test Fungsi Ginjal:
- APTT: 30 - 40 detik - Gula darah sewaktu: < 200
-Trombosit: (100 - 350 103/mm3) mg/dL
-Leukosit: (4-10 103/mm3) - Gula darah puasa: < 126 mg/dL
- Gula darah 2 jam PP: < 200
mg/dL
- Asam urat:
L= 3,5-7 mg/dl
P= 2,6-6 mg/dl
2. Pemeriksaan Radiologi
diindikasikan untuk
- Mendeteksi perubahan yang disebabkan oleh proses patologis,
seperti tumor, inflamasi, fraktur, menentukan cairan atau udara,
bekuan darah
- Membantu diagnosis
- Memantau perjalanan suatu penyakit.
Pemeriksaan
- Foto Thorak :
- Foto Paranasal :
- Foto Jaringan Lunak Leher :
- Foto Polos Esofagus :
- Foto Esofagus Barium :
- CT-Scan :

:
DIAGNOSIS:
Penetuan sifat suatu kasus penyakit atau keterampilan membedakan suatu penyakit dengan yang lainnya, yaitu diagnosis berdasarkan
tanda, gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

DIAGNOSIS BANDING:
Penentuan satu dari dua atau lebih penyakit atau keadaan yg di derita pasien dengan membandingkan dan membedakan temuan klinis
secara sistematik.
PENATALAKSANAAN
DIAGNOSTIK:
Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan setelah pemeriksaan fisik berkenaan dengan membantu diagnosis

TERAPI:
Pelayanan yang di berikan kepada orang sakit/pengobatan penyakit.

MONITORING:
Memeriksa secara konstan suatu status atau keadaan misalnya tanda vital pasien.

KIE (Komunikasi Informasi Edukasi):

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakitnya dan komplikasinya, serta tujuan pengobatan.

RAWAT INAP/TGL: ( anggal dimulai rawat inap di RS)

Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan, yang meliputi observasi,
diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik, dengan menginap diruang rawat inap.
1. Soepardi, E. A. el at. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan
Leher. Edisi 7. Jakarta: FKUI. 2017.
2. Redhono, D., Putranto, W., Budiastuti, V. I. HISTORY TAKING: ANAMNESIS. Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/RSUD dr
Moewardi Surakarta. 2012.
3. Dorland, W. A. N. Kamus kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta: EGC. 2014.
4. Menaldi, S. L. S. W. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ketujuh. Jakarta: FKUI. 2018.
5. Paulsen F & Waschke J, 2010; Sobotta Atlas Anatomi Manusia, Jilid 3, Edisi 23, EGC,
Jakarta