CASE REPORT

ADENOTONSILITIS HIPERTROFI + OSAS

Pembimbing :
dr. Hiro Salomo Mangape, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Cica Riyanti 1915047
Jesica Rachel 1915048
Meylisa Gresia 1915051
Gunawan, Vincent 1915058

Bagian KSM Ilmu Kesehatan THT-KL

RS Immanuel – FK UK Maranatha
Bandung
2019
Identitas Pasien
⚫Nama : An. D
⚫Usia : 5 tahun
⚫Jenis Kelamin : Laki-laki
⚫Tempat Tinggal : Bandung
⚫Pekerjaan : Pelajar
⚫Suku Bangsa : Sunda
⚫Agama : Islam
⚫Status Pernikahan : Belum menikah
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri menelan berulang
Anamnesis khusus :
Pasien datang bersama ibunya ke poliklinik THT dengan keluhan
nyeri menelan berulang, keluhan sudah dirasakan sejak 1 tahun. Keluhan
disertai adanya nyeri tenggorokan dan hidung tersumbat. Sebelum ke
poliklinik THT pasien sering ke dokter karena sering merasa tidak enak
badan. Pasien mengeluhkan saat tidur sering merasa sesak dan orang tua
pasien sering mendengar pasien mengorok saat tidur. Pasien merasa adanya
demam.
 Anamnesis
⚫Riwayat penyakit dahulu : Nyeri tenggorokan kurang lebih 3x dalam 1
tahun , kadang sesak saat tidur, mengorok (+).
⚫Riwayat penyakit keluarga : (-)
⚫Riwayat kebiasaan : Sering mengkonsumsi makan ciki dan es krim
⚫Riwayat operasi : (-)
⚫Usaha beroba : minum obat pilek namun tidak membaik
⚫Riwayat alergi : (-)
Pemeriksaan
Keadaan umum : baik
Fisik
Kesadaran : compos Mentis
Kesan sakit : ringan
BB : 18 kg
TB : 114 cm
BMI : 14 kg/m2
Tanda-tanda Vital
⚫ Tekanan darah : - mmHg
⚫ Nadi : 68x/menit, regular, equal, isi cukup
⚫ Respirasi : 20x/menit
⚫ Suhu : 37,20 C
Status Lokalis Telinga
Kanan Kiri

1. Preauricula
• Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
• Inflamasi Tidak ada Tidak ada
• Tumor Tidak ada Tidak ada
2. Auricle
• Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
• Inflammasi Tidak ada Tidak ada
• Tumor Tidak ada Tidak ada
3. Post Auricle
• Infiltrat Tidak ada Tidak ada
• Fistula Tidak ada Tidak ada
• Inflamasi Tidak ada Tidak ada
• Tumor Tidak ada Tidak ada
6
 Kanan Kiri
4. Canalis acusticus externus
∙ Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
∙ Cerumen Tidak ada Tidak ada
∙ Benda asing Tidak ada Tidak ada
∙ Inflamasi Tidak ada Tidak ada
∙ Granule/polyp/tumor Tidak ada Tidak ada
∙ Sekret Tidak ada Tidak ada
5. Membran Timpani

∙ Warna Putih mutiara Putih mutiara

∙ Permukaan intak intak
∙ Cicatrix Tidak ada Tidak ada
∙ Reflek cahaya (+) (+)
∙ Perforasi (-) (-) 7
 Status Lokalis Hidung
Hidung Kanan Kiri
Keadaan luar Bentuk & ukuran normal Bentuk & ukuran normal
Pasase udara Menurun Menurun

Rinoskopi Anterior
Mukosa Normal Normal
Sekret (-) (-)
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Konka inferior Normal Normal
Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
Tumor/ Polip Tidak ada Tidak ada
Rhinoskopi Posterior
Kanan Kiri
Choana
Concha media
Mukosa Nasopharing
Tidak dilakukan
sekret
polip
Tonsil faringeal

Kanan Kiri

Transiluminasi Sinus

Sinus Frontalis

Sinus Maxillaris
Tidak dilakukan
Palpasi Sinus

Perkusi Sinus 9
Status
⚫Mulut
Lokalis Mulut & Tenggorok
: Mukosa merah muda, basah

⚫Gigi : Caries dentis (-)

⚫Palatum Durum : Tidak ada kelainan

⚫Palatum Molle : Tidak ada kelainan

⚫Uvula : Letak di tengah

⚫Lidah : Tidak ada kelainan

10
 Tonsila Palatina Kanan Kiri

Ukuran T2 T2
Kripta melebar melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)

Dinding posterior faring: mukosa hiperemis, granula (-), Oedem (-)

Laring : Laringoskopi indirek 🡪 Tidak dilakukan

11
Resume
Keluhan Utama: Odinofagi
Anamnesis khusus:
Seorang anak laki-laki datang bersama ibunya ke poliklinik THT dengan keluhan
odinofagi dirasakan sejak 1 tahun. Keluhan disertai adanya nyeri tenggorokan dan
hidung tersumbat sehingga pasien bernapas melalui mulut. Pasien mengeluhkan
saat tidur sering dypsnoe dan orang tua pasien sering mendengar pasien snoring
saat tidur. Pasien merasa adanya febris.
RPD: Nyeri tenggorokan kurang lebih 3x dalam 1 tahun.
Riwayat Kebiasaan : sering mengkonsumsi makan ciki dan es krim
Riwayat berobat: minum obat pilek namun tidak membaik
Resume
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: baik
• Kesan Sakit: ringan
• Tanda Vital:
o Tekanan darah : - mmHg
o Nadi : 68x/menit
o Respirasi : 20x/menit
o Suhu : 37,2oC
Status Lokalis
Dinding Posterior Faring
Mukosa Hiperemis
Tonsila Palatina Kanan Kiri
Ukuran T2 T2
Kripta Melebar Melebar

Usulan Pemeriksaan Penunjang

⚫Foto X-ray Schedell True Lateral
Diagnosis Kerja
Adenotonsilitis Hipertrofi + OSAS
Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
• Edukasi untuk menghindari faktor predisposisi seperti
makanan pedas, dingin, berminyak, asap rokok
Penatalaksanaan
⚫Medikamentosa ⚫Operatif
R/ Amoxicilin syr 125mg/5ml fls.II o Rencana tonsiloadenoidektomi
S 3dd cth I pc apabila tanda-tanda inflamasi
sudah tidak ada
R/ Paracetamol syr 120mg/5ml fls.I
S 3dd cth I ½ prn
Komplikasi
⚫Abses peritonsiler, abses parafaring dan abses retrofaring
⚫Sepsis
⚫Endokarditis
⚫Rheumatoid disease
⚫Eagle Syndrome
PROGNOSIS
⚫Quo ad vitam : ad bonam
⚫Quo ad functionam : dubia ad bonam
⚫Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Anat Fisio Tonsil
Anatomi tonsil
⚫Tonsil merupakan kumpulan jaringan limfoid yang banyak mengandung
limfosit berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm dan merupakan
pertahanan terhadap infeksi

⚫Tonsil terbagi atas tiga macam yaitu tonsila faringeal, tonsila paltina
(adenoid), tonsila lingual yang ketiganya membentuk lingkaran yang
disebut cincin Waldayer
Tonsila palatina
⚫Tonsila palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di
dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar
anterior dan pilar posterior.
⚫Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga
melapisi invaginasi atau kripti tonsila
⚫Batas batas :
⚫ Anterior – muskulus palatoglosus
⚫ Posterior – muskulus palatofaringeus
⚫ Lateral – muskulus konstriktor faring superior
⚫ Superior – palatum mole
⚫ Inferior – tonsil lingual
Perdarahan
⚫Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna,
yaitu
⚫ arteri maksilaris eksterna dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri
palatina asenden
⚫ arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden
⚫ arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal
⚫ arteri faringeal asenden
Perdarahan
⚫Kutub bawah tonsil
⚫ bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal
⚫ bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah
tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris.
⚫Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri
palatina desenden.
⚫Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan
pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul
tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal
Persarafan
⚫Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX
(nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine
nerves.
Adenoid
⚫Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan
limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil
⚫Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di
nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior,
walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba
eustachius
⚫Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya
adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun
kemudian akan mengalami regresi
Tonsila lingualis
⚫Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh
ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa
ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh
papilla sirkumvalata
Fisiologi tonsil
⚫ Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu
⚫ menangkap dan mengumpulkan benda asing
⚫ sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik
⚫ Adenoid dan tonsil yang merupakan bagian dari sistem imun sekunder
berfungsi memacu sel limfosit B dan T dalam merespon terhadap adanya
antigen dengan hasil akhir Imunoglobulin A (IgA).
⚫ Karena pada adenoid dan tonsil tidak didapatkan adanya pembuluh limfatik
aferen maka antigen atau mikroorganisme yang terpapar pada kripte tonsil dan
lipatan adenoid akan menuju ke bagian dalam untuk diproses kemudian
ditranspor kembali ke lapisan epitelial
Adenotonsilitis
Definisi
Adenotonsilitis adalah radang kronik pada adenoid atau tonsila nasofaringeal dan
tonsil atau tonsila palatina

Penularan : air born droplet

Etiologi
Bakteri

● Aerobik : Streptococcus B hemoliyticus, H.Influenza

● Anaerob : Bacyeroides

Virus

● EBV, Adenovirus
Klasifikasi
Kriteria Adenoid Hipertrofi
Anamesis

Pasien dengan hipertrofi adenoid biasanya datang dengan keluhan

rhinore, kualitas suara yang berkurang (hiponasal), dan obstruksi nasal
berupa pernapasan lewat mulut yang kronis (chronic mouth breathing),
mendengkur, bisa terjadi gangguan tidur (obstructive sleep apnea), tuli
konduktif (merupakan penyakit sekunder otitis media rekuren atau efusi
telinga tengah yang persisten) dan facies adenoid.
Sebuah penelitian mengklasifikasikan hipertrofi adenoid menurut gejalanya antara lain
sebagai berikut:

● Mendengkur (grade 0 = tidak ada, grade 1 = 1–2 malam dalam seminggu, grade 2 = 3–
5 malam dalam seminggu, dan grade 3 = 6–7 malam dalam seminggu)
● Hidung tersumbat (chronic mouth breathing) (grade 0 = tidak ada, grade 1 = ¼
hingga ½ hari, grade 2 = ½ hingga ¾ hari, dan grade 3 = ¾ hingga sehari penuh)
● Sleep apnea (grade 0 = tidak ada, grade 1 = 1–2 malam dalam seminggu, grade 2 = 3–5
malam dalam seminggu, dan grade 3 = 6–7 malam dalam seminggu)
● Otitis media (grade 0 = tidak ada, grade 1=1–3 episode per tahun, grade 2 = 4–6
episode per tahun, dan grade3 = lebih dari 6 episode per tahun), serta
● faringitis rekuren (grade 0 = tidak ada, grade 1 = 1–3 episode per tahun, grade 2 = 4–6
episode per tahun, dan grade3 = lebih dari 6 episode per tahun).
Pemeriksaan Fisik
⚫ Langsung:
- Dengan melihat transoral langsung ke dalam nasofaring setelah
palatum molle di retraksi.
- Dengan rhinoskopi anterior melihat gerakan keatas palatum molle
waktu mengucapkan "i" yang terhambat oleh pembesaran adenoid, hal
ini disebut fenomena palatum molle yang negatif
⚫ Tidak langsung:
- Dengan cermin dan lampu kepala melihat nasofaring dari arah
orofaring dinamakan rhinoskopi posterior.
- Dengan nasofaringioskop, suatu alat seperti scytoskop yang mempunyai
sistem lensa dan prisma dan lampu diujungnya, dimasukkan lewat
cavum nasi, seluruh nasofaring dapat dilihat.
Pemeriksaan penunjang

● Foto polos → menggunakan foto polos true lateral

● Rasio jalan napas dan palatum molle
● Rasio adenoid-nasofaring (rasio A/N)
● Presentase Oklusi Jalan nafas
● CT Scan dan MRI
 Patogen
PATOGENESIS (virus/bakteri
)
& Melekat pada
PATOFISIOLOGI Makanan epitel mukosa
tonsil
Rokok

Tanda tanda inflamasi :

Tonsil membesar, Inflamasi mukosa Aktivasi
kemerahan, nyeri tonsil dan sekitarnya leukosit
menelan, demam
Inflamasi Leukosit datang
Tonsilitis kronis berulang dalam ke fokus infeksi
waktu lama
Kerusakan Akumulasi sel
mukosa tonsil inflamasi, bakteri
Penyembuhan mati, dan epitel rusak
Secara fisiologik adenoid membesar pada tonsil digantikan
anak usia 3 thn dan kemudia mengecil
dan hilang sama sekali pada usia 14 thn oleh jaringan Detritus
→ infeksi saluran nafas bagian atas → ikat
hipertrofi adenoid
Kripta melebar
Pada anak berumur 4 tahun bertambah besar karena aktivitas imun, karena tonsil
dan adenoid (pharyngeal tonsil) merupakan organ limfoid menfagosit kuman-
kuman patogen → Adenoid dapat membesar seukuran bola ping-pong, yg dapat
mengakibatkan tersumbatnya jalan udara yang melalui hidung yang keras untuk
bernafas sebagai akibatnya terjadi ventilasi melalui mulut yang terbuka. Adenoid
dapat menyebabkan obstruksi pada jalan udara pada na sehingga mempengaruhi
suara.

Pembesaran adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada tuba eustachius yang

akhirnya menjadi tuli konduktif karena adanya cairan dalam telinga tengah
akibat tuba eustachius yang tidak bekerja efisien karena adanya sumbatan.
GEJALA KLINIK
● Nyeri tenggorokan, nyeri menelan
● Demam
● Anoreksia
● Lemas
● Otalgia (reffered pain dari n. glosofaringeus/ n. IX)
● Tonsil membesar, hiperemis
● Detritus
● Kripta melebar
● Pembesaran kelenjar limfe submandibula
Penatalaksanaan
•Operatif
Tonsiloadenoidektomi

•Non Operatif
- Antibiotik gol. Penisilin
cth : Amoxicilin tab 500mg (3x1) selama 5hari
- Kortikosteroid
cth : Metilprednisolon tab 4mg (3x1)
Indikasi adenoidektomi
⚫Sumbatan ⚫Infeksi
⚫ Sumbatan hidung yang ⚫ Adenoiditis berulang/ kronik
menyebabkan bernapas melalui ⚫ Otitis media efusi berulang/ kronik
mulut
⚫ Otitis media akut berulang
⚫ Sleep apnoe
⚫ Gangguan menelan
⚫Kecurigaan neoplasma jinak /
⚫ Gangguan berbicara
ganas
⚫ Kelianan bentuk wajah muka
dan gigi (adenoid face)
Indikasi tonsilektomi
Indikasi Absolut
⚫ Episode tonsilitis akut berulang lebih dari 3 kali dalam 1 tahun
⚫ Tonsilitis kronis walaupun tanpa eksaserbasi akut, tapi merupakan fokal infeksi
⚫ Pasca abses peritonsiler
⚫ Karier difteri
⚫ Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam
⚫ Pembesaran tonsil yang dapat menyebabkan obstruksi pernafasan/ Obstructive
Sleep Apneu Syndrome (OSAS) atau gangguan menelan
⚫ Dicurigai adanya keganasan pada tonsil
Indikasi Tonsilektomi
Indikasi Relatif :
- Seluruh indikasi lain untuk tonsilektomi dianggap relatif
- Indikasi yang paling sering
- Episode berulang dari infeksi Streptococcus Beta Hemolitikus Grup A
Indikasi relatif tonsiloadenoidektomi
⚫ Nyeri tenggorok berulang
⚫ Otalgia berulang
⚫ Rhinitis kronis
⚫ ISPA berulang
⚫ Tonsil besar dengan debris
⚫ Limfadenopati servikal
⚫ Tonsilitis TB
Kontraindikasi tonsiloadenoidektomi
⚫ Usia < 3 tahun
⚫ Sedang eksaserbasi akut
⚫ Radang akut sekitar tonsil
Komplikasi
⚫ Abses peritonsiler, abses parafaring dan abses retrofaring
⚫ Sepsis
⚫ Endokarditis
⚫ Rheumatoid disease
⚫ Eagle Syndrome
Komplikasi Post Tonsilektomi :
⚫ Perdarahan
⚫ Infeksi Sekunder
⚫ Nyeri Pasca Operasi
⚫ Perubahan Suara
⚫ Trauma Jaringan Sekitar Tonsil : Trauma pilar anterior-posterior, Trauma
palatum molle dan uvula.
 OSAS
Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Definisi
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) adalah suatu sindrom obstruksi total
atau parsial jalan nafas yang menyebabkan gangguan fisiologis yang bermakna
dengan dampak klinis yang bervariasi.

faktor risiko OSAS :

● hipertofi adenoid dan atau tonsil
● obesitas
● disproporsi sefalometri
● kelainan daerah hidung
Manifestasi klinis OSAS pada anak

● kesulitan bernafas pada saat tidur

● Mendengkur / noisy breathing (nafas berbunyi)
● Hiperaktif
● mengantuk pada siang hari
● dan kadang-kadang enuresis
Diagnosis OSAS
● Polisomnografi (gold std)
● Uji tapis
○ Skor OSAS = 1,42D + 1,41A + 0,71S – 3,83

○ D = kesulitan bernafas (0=tidak pernah, 1=sesekali, 2=sering, 3=selalu)

○ A = apnea (0=tidak ada, 1=ada)

○ S = snoring (0=tidak pernah, 1=sesekali, 2=sering, 3=selalu)

○ Skor <1 = bukan OSAS, 1-3,5= mungkin OSAS mungkin bukan, >3,5= sangat
mungkin OSAS
● Observasi selama tidur
● Pemeriksaan Lab
Penatalaksanaan
● Tonsilektomi dan/atau adeniodektomi
● Continuous positive airway pressure (CPAP)
● Penurunan berat badan
● Trakeostomi (pada keadaan mengancam jiwa)
● Obat-obatan
○ Dekongestan nasal

○ Steroid inhaler

○ Hindari obat penenang dan mengandung alkohol

Komplikasi
● Terjadi akibat hipoksia kronis nokturnal, asidosis, sleep fragmentation
○ Keterlambatan tumbuh kembang anak

○ Hipertensi pulmonal

○ Eneuresis

○ Infeksi respiratorik

○ Disfagia

○ Gagal napas
TERIMA KASIH