CBD PATIENT SAFETY

Kasus 2

Jesica Rachel 1915048

Pembimbing: dr. July Ivone, MKK, M.Pd.Ked.

KASUS
Seorang bayi N di Tennessee, Amerika Serikat, menjalani tongue clipping, operasi yang ditujukan
untuk mengatasi tongue tie atau lidah pendek. Celakanya, tindakan operasi tersebut seharusnya bukan
ditujukan bagi si bayi.
Sang bayi malang tersebut diambil perawat untuk pemeriksaan golongan darah serta berat badan.
Saat perawat mengembalikan bayi tersebut ke ibunya, mereka mulai bicara tentang frenulectomy atau
tongue clipping. Operasi ini ditujukan untuk bayi yang mempunyai tongue tie, atau disebut juga tali lidah
alias lidah pendek, yang biasanya mengganggu proses menyusu.
Perawat tersebut mulai menjelaskan bahwa operasi tersebut akan membantu mengatasi masalah
menyusui, dan ibu bayi N mengatakan bahwa perawat tersebut pasti salah, karena proses menyusui
tidak ada masalah.
Ibu bayi N segera memeriksa kalau-kalau perawat itu salah membawa bayi. Setelah yakin itu
bayinya, Ibu bayi N mendapati bercak darah di bawah lidah dan ternyata benar bayi N menjalani operasi
yang tidak seharusnya dilakukan.
Dokter yang melakukan operasi mengakui kesalahan tersebut, tetapi menjamin bayi N akan baik-
baik saja.
PERTANYAAN
1. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat Saudara?
2. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien (Patient
Safety)? Berikanlah penjelasan!
3. Bila iya, kesalahan Level berapakah yang terjadi pada kasus ini?
4. Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan
untuk mengurangi?
5. Apa yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?
Apakah kasus ini mungkin terjadi di tempat Saudara?

Ya, mungkin saja terjadi

Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup
keselamatan pasien (Patient Safety)? Berikanlah
penjelasan!
Ya, termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien. Kasus ini dapat
mengakibatkan kerugian pada pasien.
Bila iya, kesalahan Level berapakah yang terjadi pada
kasus ini?

Kejadian Tidak Cidera (KTC)

Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk
mengurangi ?

Kejadian seperti ini seharusnya dapat dicegah dengan pembentukan Tim

Keselamatan Pasien dan lebih hati-hati dalam:
● Mengidentifikasi pasien
● Meningkatkan komunikasi yang efektif antara perawat, dokter, dan ibu pasien
(keluarga)
● Memberikan Inform Consent
Apa yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?

Yang harus dilakukan adalah mengobservasi pasien (komplikasi pasca tongue

clipping), kemudian meminta maaf dan memberi penjelasan kepada keluarga
untuk memberikan pertanggung jawaban atas kelalaian yang dilakukan.

Dokter yang melakukan tongue clipping juga diharuskan melapor kepada TKPRS
TERIMA KASIH