LAPORAN MINI-CEX ILMU PENYAKIT DALAM

Bagian : Infeksi
Minggu ke :1
Nama Perseptor : dr. Limdawati Kwee, Sp.PD,. FPCP
Nama Mahasiswa : Jesica Rachel
NRP : 1915048
Nama Anggota Grup :
1. Cica Riyanti (NRP 1915047)
2. Jesica Rachel (NRP 1915048)
3. Meylisa Gresia (NRP 1915051)
4. Gunawan, Vincent (NRP 1915058)

Identitas Pasien
Nama (Inisial) : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kota tempat tinggal : Bandung
Pekerjaan :
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Status Pernikahan :

ANAMNESIS:
Keluhan utama : Nyeri perut ulu hati
Anamnesis Khusus :
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut ulu hati sejak satu minggu yang lalu.
Nyeri perut dirasakan pada bagian kiri, tengah sampai kanan bawah. Nyeri perut dirasakan
terutama saat terlambat makan. Keluhan disertai rasa mual, muntah, sakit kepala seperti
diikat, dan pegal pegal di seluruh badan. Pada hari ini, pasien sudah tidak muntah lagi.
Pasien menyangkal adanya rasa panas di dada.
Pasien mengaku tidak makan nasi dan hanya makan cemilan saja. Pasien juga
mengaku sering terlambat makan. Pada saat buang air kecil beberapa hari yang lalu, warna
urine kuning agak kecoklatan. Pada hari ini pasien mengaku sudah tidak ada ganguan buang
air kecil dan BAB.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), DM (-), Kolesterol (-)

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Usaha Berobat : Sebelumnya sudah dirawat di RS

Kebiasaan : Pasien tidak makan nasi, sering terlambat makan
Riwayat Alergi :-

Anamnesis Umum
Sistem Respirasi : Tidak ada kelainan
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan
Sistem Gastroenterohepatologi : Nyeri perut (+), mual (+)
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
Sistem Reproduksi :-

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan :-
Tinggi Badan :-
Status Gizi :-

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70
Nadi :
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Saturasi Oksigen :

Kepala : Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung: tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Mulut: Tonsil: T1-T1, uvula sentral
Leher : Trakea: letak sentral
KGB: tidak ada perbesaran KGB
Thorax: Paru-paru :-
Jantung :-
Abdomen :
Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : dalam batas normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan perut kanan (+), nyeri
tekan perut kiri (+)
Ekstremitas :-
Punggung :-

RESUME:

Keluhan Utama : nyeri perut epigastrium

Anamnesis Khusus :
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut epigastrium sejak satu minggu yang
lalu. Nyeri perut dirasakan pada bagian kiri, tengah sampai kanan bawah. Nyeri perut
dirasakan terutama saat terlambat makan. Keluhan disertai nausea, sakit kepala seperti
diikat, dan malaise. Pada hari ini, pasien sudah tidak vomit lagi. Pasien menyangkal adanya
rasa panas di dada.
Pasien mengaku tidak makan nasi dan hanya makan cemilan saja. Pasien juga
mengaku sering terlambat makan. Pada saat buang air kecil beberapa hari yang lalu, warna
urine kuning agak kecoklatan. Pada hari ini pasien mengaku sudah tidak ada ganguan buang
air kecil dan BAB.
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), DM (-), Kolesterol (-)
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Usaha Berobat : Sebelumnya sudah dirawat di RS

Kebiasaan : Pasien tidak makan nasi, sering terlambat makan
Riwayat Alergi :-

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung: tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Mulut: Tonsil: T1-T1, uvula sentral
Leher : Trakea: letak sentral
KGB: tidak ada perbesaran KGB
Thorax: Paru-paru :-
Jantung :-
Abdomen :
Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : dalam batas normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan perut kanan (+), nyeri
tekan perut kiri (+), tidak terdapat perbesaran hepar
Ekstremitas :-
Punggung :-