LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Rabu, 2 Januari 2019
Dokter Onsite :dr . Sarah Firdausa,Sp.PD
Pembimbing :dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD
Dokter Muda : Almira
Syahputri
Fitri
Dian
Mutia
Rosni
Najib
Sulmi
Ade
Rini
Rolan
Identitas
Nama : LL
No. RM : 1-19-59-4
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 39 tahun
Alamat : Meulaboh
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Menikah
Anamnesis (Auto dan alloanamnesa)

Keluhan Utama : BAB cair sejak 5 tahun yang lalu

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien rujukan dari RSUD Meulaboh datang dengan keluhan bab cair 3-4 kali
sehari sejak 5 tahun yang lalu dan memberat dalam 1 bulan ini dan terjadi
setiap pasien makan. Konsistensi air lebih banyak daripada ampas, lendir
tidak ada, tidak berdarah, tidak berbusa, tidak ada bab kehitaman. BAB
keluar seperti apa yang dimakan oleh pasien. Demam tidak dirasakan.
 Pasien juga merasakan nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS. Mual ada dan
muntah disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat anti nyeri, obat herbal, jamu
disangkal. Pasien merasa cepat kenyang, perut terasa penuh, kembung dan
sering sendawa.
 Pasien merasakan nafsu makan menurun. Penurunan berat badan dirasakan
pasien sekitar 5 kg sejak setahun terakhir. Pasien tidak ada luka di mulut.
 Pasien tidak mengeluhkan BAK.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi (-), DM (-) Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal.
Riwayat Penggunaan Obat
 Tidak ada

 Alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang PNS
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)

TD : 100/60 mmHg
FN : 76 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,1°C
BB : 49 kg TB: 157 cm IMT: 19,9 kg/m2 (normoweight)

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

 Sklera ikterik (-/-)
 T/H/M : Dalam batas normal
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, reguler, tidak terdengar bising

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris statis-dinamis, spider naevi (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi dan wheezing tidak
ada
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik meningkat
Palpasi : H/R tidak teraba, Spleen tidak teraba (-), nyeri
tekan (+), Ballotement (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), Akral dingin (-/-)
- Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), Akral dingin (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(02-01-2019)
Na/K/Cl: 137/3,5/101
Hb : 8,8 g/dl (N: 12.0-15.0)
(N: 132-146/3.7-5.4/98-106)
Ht : 27 % (N: 37-47)
HBsAG : negative
Eritrosit : 4,0 x 106/mm3
Anti HCV : negative
(N: 4.2-5.4)
SGOT/SGPT :15/14
Leukosit : 16,6x 103/mm3
GDS : 108
(N: 4.5-10.5)
Albumin : 3,51
Trombosit : 588x 103/mm3
(N: 150-450)
MCV : 78 fL
MCH : 28 pg
MCHC : 36 %
Diff Count : 1/0/0/88/5/6
(N: 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-
8)
Terima kasih