LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Minggu malam, 11 Februari 2019

Dokter Oncall :dr. M Diah, Sp.PD

Pembimbing :
Dokter Muda : Tio Mahathir
Tela Rina
Identitas
Nama : BZ
No. RM : 1-20-00-35
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun
Alamat : Jakarta Timur
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Menikah
Anamnesis (Auto dan alloanamnesa)

Keluhan Utama : BAB cair 4x sejak 4 jam SMRS

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 jam

SMRS.
 Pasien mengeluhkan nyeri perut terasa berputar dan
seperti ditusuk pada ulu hati.
 Pasien sudah BAB cair sebanyak 4x sehari. Bab berisi
air dan ampas hanya sedikit.
 Pasien juga mengeluhkan lemas, demam,mual, dan
kepala terasa pusing.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien.
 Riwayat

Riwayat Penggunaan Obat :

 Neo Entrostop
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
 Pasien bekerja sebagai seorang wiraswasta
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)

TD : 130/80 mmHg
FN : 80x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit
Suhu : 37,6°C
BB : 70 kg TB: 169 cm IMT: 23,02 kg/m2 (Normalweight)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

 Sklera ikterik (-/-)
 T/H/M : - Bibir kering (-)
tonsil T1/T1
 Leher : bullneck (-), Tidak ada pembesaran KGB, TVJ -2 cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, reguler, tidak terdengar bising

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris statis-dinamis, spider naevi (-), retraksi intercostal (-).
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler di kedua lapangan paru.
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+)
Palpasi : H/R tidak teraba, Spleen tidak teraba (-), nyeri
tekan (+), Ballotement (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-), pucat (+/+), Akral dingin (-/-)
- Inferior : Edema (-/-), pucat (+/+), Akral dingin (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(10-02-2019)
Hb : 16,2g/dl(N: 12.0-15.0)
Ht : 47 % (N: 37-47)
Eritrosit : 5,3 x 106/mm3
(N: 4.2-5.4)
Leukosit : 15,2 x 103/mm3
(N: 4.5-10.5)
Trombosit : 245 x 103/mm3
(N: 150-450)
MCV : 89 fL
MCH : 31 pg
MCHC : 34 %
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
Anamnesis: 1. Darah rutin - Bed rest
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2. Ureum - Diet MII 1700 kkal/hr
4 jam SMRS. 3. Creatinin - IVFD RL guyur 1ltr
1. Diare akut Pasien mengeluhkan nyeri perut terasa berputar 4. Elektrolit selanjutnya 20tpm
dehidrasi dan seperti ditusuk pada ulu hati. 5. Feses rutin - Ceprofloxacin 500g 2x1
ringan ec dd/ Pasien sudah BAB cair sebanyak 4x sehari. Bab - IV omeprazole 40mg/12j
- Intoleransi berisi air dan ampas hanya sedikit. - Sucralfat syr 3xCII
makanan Pasien juga mengeluhkan lemas, demam,mual, - Attapulgit 2 tab awal, 1 tab
- infeksi Gaster dan kepala terasa pusing tiap mencret max 8tab/hr
- infeksi virus - PCT 3x500 mg tab
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 130/80 mmHg
FN : 80x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit
Suhu : 37,6°C
BB : 60 kg TB: 169 cm IMT: 23,02
2
kg/m (Normalweight)
SKDI
 Diare akut
 Definisi, Gejala, diagnosis, terapi
Terima kasih