LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Selasa, 7 Januari 2019
Pkl 16.00 – 08.00 WIB

Dokter Onsite : dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD, FINASIM

Pembimbing : dr. Chacha Marissa Isfandiari, Sp.PD
Dokter Muda : Fauzan Mola
Abdillah Rini
Hilma Nurhayati
Athira Hafiz
Virda
Ikkel
Virda
Identitas
Nama : RR
No. RM : 1-19-65-63
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir/umur : 18/08/2000
Alamat : Aceh Timur
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA/Sederajat
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Anamnesis (Automentesis)

Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu.

Demam terjadi terus menerus, tidak ada menggigil, demam
turun dengan obat penurun panas. Pasien mengeluhkan nyeri
kepala, nyeri dibelakang bola mata. Pasien mengeluhkan mual
muntah. Muntah tidak ada hari ini. 1 hari yang lalu muntah ada,
3 kali berisi air dan makanan yang dimakan oleh pasien.
Pasien mengeluhkan timbul bintik-bintik merah pada pada kaki
dan tangan sejak 1 hari SMRS. Pasien saat ini sedang haid. Saat
ini pasien mengeluhkan haid terasa lebih banyak. Saat ini pasien
sedang haid hari ke-4.
 Perdarahan pada gusi tidak ada, mimisan tidak ada.
 Pasien tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemik. Di
lingkungan pasien juga tidak ada yang mengalami hal yang
serupa pasien.
 BAB hitam tidak ada dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak ada riwayat penyakit
Riwayat Penggunaan Obat
tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
 Pasien seorang mahasiswa

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ditemukan keluhan dan penyakit yang
sama pada keluarga, kerabat dan tetangga
sekitar lingkungan tempat tinggal pasien.
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg
FN : 108x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit
Suhu : 38,4C
BB : 55 kg TB:160 cm IMT: 21.4 kg/m2 (normoweight)

 Kepala : Normocephali
 Rambut : Rambut tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor
 T/H/M : Dalam Batas Normal
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Thorax :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, spider nevi (-), retraksi(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : ves ( +I+ )rh (-I-), wh (-I-)
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm
kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, reguler, tidak terdengar bising, murmur (-)
 
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris, soepel.
Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar
Palpasi : H/L/R tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-) anemis (-/-) pteki (+/+)
- Inferior : Edema (-/-) anemis (-/-) pteki (+/+)
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (07-1-2019)
Hemoglobin : 9,5 g/ dl
Hematokrit : 29 %
Leukosit : 1,4 x 103/mm3
Eritrosit : 5,2 x 103/mm3
Trombosit : 85 103/mm3
MCH : 18 pg
MCHC : 33 %
MCV : 55 f
Difftel : 0/1/0/38/55/6
Anti Dengue IgM : positif
Anti Dengue IgG : negatif
DAFTAR MASALAH

1. DHF Grade II
2. Anemia Ringan Hipokrom Mikrositer
dd:
1.Defisiensi Fe

2.Occult Bleeding

3.Thalesemia
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
1. DHF Grade II Anamnesis: - Anamnesis - Bed rest
- Pemeriksaan fisik - Diet MB 1700 kkal/hari
Demam terus-menerus 6 hari
- Darah rutin - IVFD NacL 0,9% 30gtt
SMRS
- Urinalisa - Paracetamol 3 x 500 mg
Nyeri kepala - SGOT/SGPT - Sucralfat syr 3xC1
- Evaluasi
Nyeri dibelakang mata
perdarahan
Mual
Muntah
Timbul bintik-bintik merah 1 hari
SMRS
Haid lebih banyak
Perdarahan gusi, mimisan tidak
ada
Tidak ada riwayat pergi ke tempat
endemis
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Tidak ada keluhan batuk dan pilek.

Pemeriksaan fisik
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-) anemis (-/-)
pteki (+/+)
Inferior : Edema (-/-) anemis (-/-)
pteki (+/+)

Lab 7/1/2019
Hb/ht/E/L/Tr: 9,5/29/5,2/1,4/85
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
2. Anemia Ringan Anamnesis: - Anamnesis - Transfusi PRC
Hipokrom Mikrositer - Pemeriksaan fisik
Bintik merah pada tangan dan kaki
dd: - Darah rutin, MDT,
Haid lebih banyak Serum Besi, TIBC,
1.Defisiensi Fe Feritin
Perdarahan gusi, mimisan tidak
Occult Bleeding - Evaluasi
2. ada
perdarahan
3.Thalesemia BAB hitam tidak ada

Pemeriksaan fisik
Konjungtiva palpebra inferior
anemis (+/+)

Lab 7/1/2019
Hb: 9,5
MCV/MCH: 55/18
SKDI
 DHF Kompetensi 4A
 Definisi, kriteria, patofisiologi, terapi
 DHF

 Merupakan penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus Dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot
dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik.
Pada DHF terjadi perembesan plasma
yang ditandai oleh hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan di rongga tubuh.
Sumber : Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam
Etiologi

 Secara antigenik, virus dengue dibagi

menjadi empat serotipe, yaitu DENV-1,
DENV-2, DEN-3, dan DENV-4
Klasifikasi WHO 2009
Klasifikasi
Patofisiologi
Patofisiologi
Diagnosis
Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana
Anemia Hipokrom Mikrositer
 Anemia secara fungsional didefinisikan
sebagai penurunan jumlah massa
eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk membawa oksigen
dalam jumlah yang cukup ke jaringan
perifer.
 Anemia hipokrom mikrositer jika MCV
<80 f, MCH < 27 pg.
Sumber : PAPDI VI
30
Terima kasih