LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Minggu, 16 March 2019
Pkl 20.00 – 08.00 WIB

Dokter Onsite : dr.M Darma MS, Sp.PD

Pembimbing : dr.Hendra Zufri , Sp.PD
Dokter Muda : Rasyid Ranti
Egi Cita
Duma Mahathir
Identitas
Nama : Arahman Ali
No. RM : 1-20-35-58
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/umur : 31 Desember 1953 (65th)
Alamat : Bireuen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Menikah
Anamnesis (Alloanamnesa)

Keluhan Utama :
Pucat
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pucat yang mulai dialami sejak 1

minggu ini.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang hilang timbul sejak 1 bulan
terakhir ini.
Pasien memiliki riwayat batu di ginjal kanan dan kiri


Riwayat demam disangkal



Pasien mengeluhkan BAK tidak lancar sejak 3 hari ini. BAK masih
keluar namun jumlahnya sudah berkurang.
Riwayat BAK bercampur darah disangkal, berpasir dan kencing batu
juga disangkal.
Nyeri pinggang tidak menjalar, sesak nafas tidak ada.


Pasien dengan benjolan di mata kaki kiri dan kaki kanan



Riwayat asam urat sejak 2 tahun terakhir. Nyeri sesekali dirasakan

dipersendian kaki dan tangan
Riwayat hipertensi dengan TDS tertinggi 180 mmhg, riwayat diabetes
disangkal, riwayat stroke disangkal
 BAB hitam tidak ada dikeluhkan
 Riwayat mual ada, namun tidak sampai muntah
 Keluhan sakit kepala pernah beberapa kali pasien
rasakan seperti berputar dan mata berkunang
pada pagi hari sewaktu bangun tidur
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat asam urat sejak 2 tahun terakhir
Riwayat hipertensi baru diketahui 1 tahun yang
lalu. Riwayat DM tidak ada.
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak diketahui
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
 Pasien seorang Buruh Tani

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ditemukan keluhan dan penyakit yang sama
pada keluarga, kerabat dan tetangga sekitar
lingkungan tempat tinggal pasien.
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 160/90 mmHg
FN : 92x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7 C
BB : 60 kg TB:168 cm
 Kepala : Normocephali
 Rambut : Rambut tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/
+),sklera ikterik (-/-), pupil isokor
 T/H/M : Dalam Batas Normal
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Thorax :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, spider nevi (-), retraksi(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri dalam batas normal
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : ves (+I+), rh basah kasar(-I-), wh (-I-)
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm
kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, reguler, terdengar bising, murmur (-)
 
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris, soepel.
Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar
Palpasi : H/L/R tidak teraba, nyeri epigastrium (+)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-) anemis (+/+), Tofus (+)
- Inferior : Edema (-/-) anemis (+/+), Tofus (+)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (17-03-2019)
Hemoglobin : 8,1 g/ dl
Hematokrit : 24 %
• Anemia Sedang
Leukosit : 10,53/mm3
Eritrosit : 3,5 103/mm3
Trombosit : 249 103/mm3
MCH : 23 pg
MCHC : 34 %
MCV : 69 f
Neutrofil batang :0%
Neutrofil segmen : 72 %
limfosit : 15 %
Monosit :9%
Eosinofil :3%
Basofil :1%
Na/K/Cl : 136/4,0/99
Ur/Cr : 161/10,72
Anti HCV : negative
HBSaG : negative
Albumin : 3,27
GDS : 125
 DAFTAR MASALAH

1. CKD Stage V ec dd/ - Urat Nefropati

- HN
- PNC
2. Anemia Sedang ec PGK
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
1. CKD Stage V ec dd/ Anamnesis: - Manisfestasi Klinis - Bed rest
- Urat Nefropati -Pasien datang dengan keluhan - Darah rutin - Diet ginjal 1700 kkal/ hari
pucat - Ur / Cr + protein 0.6 gr/kgBB
- HN -Riwayat BAB berkurang produksi - Urinalisa - Three Way
dan tidak lancar - Foto polos - Lenal Ace tab 2 x 169 mg
- PNC -Pasien memiliki riwayat batu di abdomen - Amlodipin 1x5mg
ginjal kanan dan kiri - USG ginjal - Allopurinol 1x100mg
-Nyeri pinggang tidak menjalar, - USG Urologi - Cholcicine 3x0,2mg
sesak nafas tidak ada. - Biopsi Ginjal - Hemodialisa bila pasien
- Elektrolit setuju
Pemeriksaan Fisik - Asam urat serum
Kesadaran : Compos Mentis - EKG
TD : 160/90 mmHg
FN : 92x/menit, reguler,
kuat angkat
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7 C

Laboratorium 17-03-2019
Hb/Ht/E/L/T : 8,1/24/3,5/10,5/249
Ur/Cr :161/10,72
Anti HCV : negative
HBSaG : negative
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
2. Anemia Sedang Anamnesis: -Manifestasi Klinis - Bed rest
-Pasien mengalami tekanan darah - Urinalisa - Transfusi PRC s/d Hb ≥ 10
tertinggi 180mmhg. - EKG gr/dl
- Keluhan sakit kepala pernah - Foto Thorax - Asam Folat 2 x 400 mcg
beberapa kali pasien rasakan - Amlodipin 1x5mg
seperti berputar dan mata
berkunang pada pagi hari sewaktu
bangun tidur

Laboratorium 17-03-2019
Hemoglobin : 8,1 g/ dl
Hematokrit : 24 %
Leukosit : 10,53/mm3
Eritrosit : 3,5 103/mm3
Trombosit : 249 103/mm3
MCH : 23 pg
MCHC : 34 %
MCV : 69 f
 Penyakit Ginjal
Kronik
 Suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam yang
mengakitbatkan penurunan fungsi ginjam
yang progresif yang pada umunya
berkahir pada gagal ginjal.
Etiologi
Klasifikasi
Patofisiologis
Penyakit mendasar ( etiologi ) > Pengurangan
massa ginjal > hipertrofi struktural > hiperfiltrasi
> peningkatan tekanan kapiler > peningkatan
aliran darah glumelurus ( proses adaptasi )
Maladaptasi > sklerosis nefron > penurunan
fungsi nefro yang progresif > peningkatan
aktivitas angiotensin-aldosteron intrarenal >
memperparah hiperfiltrasi, sklerosis dan
progresifitas.
Penurunan fungsi nefron yang progresif >
ditandai dengan peningkatan kadar Ur dan Cr
Terjadi penurunan LFG, pada GFR 60 %
masih asimptomatik, pada LFG 30%
pasien mulai mengalami keluhan dan
tanda uremia yang nyata. Pada LFG
dibawah 15% pasien sudah memerlukan
terapi pengganti ginjal seperti dialisis atau
transplantasi ginjal
Manifestasi Klinis
 Tergantung penyakit yang mendasari,
misal
 Diabetes : Infeksi traktus urinarius,
hipertensi, hiperurikemi
 Sindrom uremia : lemah, letargi,
anoreksia, mual muntal, nokturia,
kejang, koma
 Lainnya : anemia, asidosis metabolik,
gangguan elektrolit
Gambaran Laboratorium
 Peningkatan UR / Cr
 Penurunan LFG
 Penurunan Hb
 Hiponatremi
 Peningkatan Asam urat
 Hipokalsemia
 Urin : proteiuria, hematuria, leukosuria
Diagnosis
Terapi
Terapi
 Terapi pada kondisi komorbid
 Pembatasan asupan protein
 Obat Anti hipertensi > memperlambat
perburukan nefron dan mengurangi
hipertensi glomerulus.
Ace Inhibitor,
 Pembatasan asupan fosfat (600-800 mg/hr)

 Pemberian pengikat fosfat

 Pemberian Kalsitriol

 Pembatasan cairan

 Terapi Pengganti ginjal

 Anemia
 Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit
dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak
memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen
bagi jaringan tubuh
 Anemia dapat didefinisikan sebagai nilai
hemoglobin, hematokrit, atau jumlah eritrosit per
milimeter kubik lebih rendah dari normal
 Keluhan biasanya berupa Lesu, Lemah, Letih, Lelah,
Lalai (5L), Sering mengeluh pusing dan mata
berkunang-kunang dan gejala lebih lanjut adalah
kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak tangan
menjadi pucat.
Derajat Anemia (WHO)
 Derajat 0 : ≥ 11 gr/dl
 Derajat 1 ( Ringan ) : 9,5 – 10,9 gr/dl
 Derajat 2 ( Sedang ) : 8,0 – 9,4 gr/dl
 Derajat 3 ( Berat ) :6,5 – 7,9 gr/dl
 Derajat 4 ( Mengancam Nyawa ) : < 6,5
Terapi
 Transfusi : pada hb yang < 10 gr/dl.
 Terapi kausal Terapi kausal merupakan
terapi untuk mengobati penyakit dasar
yang menjadi penyebab anemia.
Misalnya, anemia defisiensi besi yang
disebabkan oleh infeksi cacing tambang
harus diberikan obat anti-cacing
tambang
Terima kasih