Morning Report

17 Desember 2019

Dr. Mouli Edward Sp.OT (K)

• Pasien MRS :
• Pasien KRS :
• Total jumalah pasien :
 Tn. Ha/ 54 th
KU : Nyeri Punggung kaki Kiri Primary Survey :
MOI  Post jatuh dari motor, saat A. : Bebas
berkendara punggung kaki kiri B. : RR23x/mnt
tersangkut pintu mobil, masih bisa C. : TD : 100/80, CRT < 2dt, Akral :
berjalan, nyeri saat digerakkan. HKM
Pingsan-, mual-, muntah-, nyeri
kepala hebat-. D. : GCS : 456
Primary Survey : E. : Open fraktus + Vulnus
-A : Bebas apertum dorsal pedis sinistra
-B : RR 23x/mnt
-C : TD; 100/80 mmHg N: 88x/mnt Secondary Survey :
-D : GCS 456 A (-), M(-), P (-), L(08.00) , E (Jk :
-E : - 09.30 JD : 10.00)
Status Lokalis : Vulnus apertum
dorsal pedis sinistra. Nyeri tekan (+) , GDA : 86
edema (-), hiperemi (-), krepitasi (+) ,
AVN distal baik
ROM terbatas nyeri
 Tn. Ha/ 54 th
Assasment : Open Fraktur + De
gloving dorsal pedis sinistra

Planning :
- Wound toilet
- Pro debridement de gloving
pedis sinistra + Open
reduction Interna Fixation
- IM. Tetagam 1x250 iu
- Inj. Metamizol 3x 500 mg
- Inj. Cefuroxim 2x 1g
Tn. Ha/ 54 th
 Ny. Sy/ 55 thn

• Subjective : Vital Sign :

Pasien datang dengan – TD : 110/ 60 mmhg
keluhan nyeri dan luka pada – N : 90x/mnt
telapak kaki kiri sejak 1 – RR : 19x/mnt
minggu lalu. Demam-, Nyeri – T : 36,7c
gerak +, – GDA : 222
RPD : Trauma 1 minggu lalu – EKG : dbn
pasien terkena paku. • Statu Lokalis
R. Pengobatan : ATS, insulin Ulkus plantar pedis sinistra +
2 tahun ini dan 3 hari lalu DM Hiperglikemi
sudah di rawat luka tapi
tidak membaik.
 Ny. Sy/ 55 thn

• Assassment : Ulkus
plantar pedis sinistra +
DM Hiperglikemi
• Planning ;
– Wound toilet
– IVFD NaCl 0,9% 1500c/24
jam
– Inj. Metamizol 3x 500 mg
– Inf. Metronidazol 3x 500
mg
– Konsul IPD : Lantus 0-0-4
iu/SC, Apidra 3x8 iu/ SC
 Sdr. Ikl/ 15 th
• MOI : Pasien datang dengan • Vital Sign
keluha nyeri pipi kanan sejak 1 – KU : cukup
hari lalu. Nyeri setelah terkena – TD : 120/80 mmhg
tembakan peluru senapan angin – N : 81x/mnt
saat bermain dengan temannya. – RR : 19x/mnt
Peluru memantulkandari pohom – T : 36,6c
masuk pipi pasien.
• Status Lokalis :
• R. pengobatan : dibawa ke rumah – Corpus alineum maxilla dextra
sakit terdekat rumahnya, sempat
di buka/ operasi namun dokter • Asassment :
kesulitan mencarinya dan – Vulnus Sclopetorum os maxilla
akhirnya ditutup dengan jahitan dextra
• RPD: alergi -, dm-, ht- • Planning :
– Pro Ektraksi Corpal
– Inf . NACL 0,9% 2000cc/ 24 jam
– Inj. Tetagam 1x 250 iu (IM)
• APS
Sdr. Ikl/ 15 th
 An. Ja/ 4 th

• MOI : Pasien post jatuh Primary Survey

dari lantai halam rumah A. : Bebas
dan kepleset plastik B. : RR 23x/mnt, SpO2:
saat bermain. Jatuh 99%
pada Pingsan-, mual-, C. : TD;- Nadi : 115x/mnt
muntah-. D. : GCS : 456
Secondary Survey :
A (-), M(-), P (-), L(12.00) ,
E (Jk : 14.00 JD : 14.50
An. Ja/ 4 th

• Asassment : Vulnus
Apertum regio mentallis
• Planning :
• Woud Healing
• Syr. Ibuprofen 1x cth 1
• Syr. Cefixim
 Tn. Re/31 thn

• MOI : Pasien merasa nyeri • KU : Cukup

pada telunjuk tangan kiri Primary Survey
sejak 3 jam smrs, saat A. : Bebas
mengangkat motor baru. B. : RR 19x/mnt, SpO2: 99%
Nyeri saat digerakkan +, C. : TD; 120/ 80 mmhg Nadi
: 79x/mnt
• Status Lokalis: Vulnus D. : GCS : 456
Apertum digiti II manus Secondary Survey :
sinistra A (-), M(-), P (-), L(16.00) , E
(Jk : 19.00 JD : 20.30)
 Tn. Re/31 thn

• Asassment :Finger Tip

Injury digiti II manus
sinistra
• Planning :
– Wound toilet
– Pro debridement + V-Y
Plasty technique, KP stump
plasty
– Inj. Metamizol 3x 500 mg
– Inj. Tetagam 1x 250 iu
– Inj. Cefazolin 1x2 g pre op
– IVFD RL 500cc/ 24 jam
Tn. Re/31 thn
 Sdr. Ch/ 22 th

• Kel. U : Nyeri dada kanan • KU : Lemah

• MOI : Pasien post jatuh dari Primary Survey
genteng ketinggian ± 7 m, sejak 8 A. : Bebas
jam SMRS. Jatuh badan kepala, B. : RR 21x/mnt, SpO2: 97%- 99%
miring ke samping kanan. Pasien Masker
juga mengeluh sakit dada sebelah C. : TD; 110/78 mmhg Nadi :
kanan saat batuk. Sesak-, 112x/mnt reguler
Pingsan-, nyeri kepala hebat-, D. : GCS : 456
mual-, muntah-. Secondary Survey :
• Saat di IGD , pasien kejang A (-), M(-), P (-), L(12.00) , E (Jk :
general ±2 mnt 14.00 JD : 20.00)

GDA: 118
CXR : dbn
Ct- Scan : edema cerebri
 Sdr. Ch/ 22 th

• Status Lokalis : Planning

– Kepala : Hematom regio • IVFD NaCL 0,9% 1500cc/24
parietal dextra jam
– Pupil : pupil bulat anisokor
3/4mm • Loading Phenitoin 500 mg
• Asassment : dlm 100 ml PZ dalam 20
menitMaintanance
– Edema cerebri 3x100mg
– Obs. Convulsi
– Contusio Pulmonum • Loading Manitol 100cc,
maintanance 4x100 cc
• Inj. Ranitidin 2x50 mg
• Inj. Dipenhydramin 2x10 mg
• Inj. Ondansentron 2x4mg
• Mrs ICU
Sdr. Ch/ 22 th
 Tn. Oj/ 39 th

• K.U : Nyeri jempol Primary Survey

tangan kanan A. : Clear
• MOI : Pasien terkena B. : RR 18x/mnt, SpO2:
mesin pemotong plastik 99%
saat bekerja pada C. : TD; 130/80 mmhg
Nadi : 78x/mnt reguler
jempol tangan kanan.
D. : GCS : 456
Status Lokalis
Vulnus Apertum digiti 1 manus
dextra
 Tn. Oj/ 39 th

• Planning :
• Wound toilet
• Hecting
• Tab. Cefixim 2x 100 mg
• Tab. As. Mefenamat 3x
500 mg
• Inj. Tetagam 1x 250 iu