Bed Side Teaching

2 Januari 2020
Wahyu Saputra, S.Ked

Dokter Pembimbing :
dr. Evi Supriadi, Sp.JP(K), FIHA
 2

Keluhan Utama :
Sesak semakin memberat sejak ± 12
jam SMRS
Nama : Tn. A
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Sungai Undan, riau
Masuk RS : 26 Desember 2019
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 5 Bulan SMRS ± 2 Hari SMRS ± 12 Jam SMRS

Pasien merasakan sesak Saat pasien bangun tidur di Saat pasien berjalan ke
yang muncul tiba-tiba saat pagi hari, pasien kamar mandi, tiba-tiba
pasien berjalan, namun mengeluhkan kaki kiri dan pasien merasakan sesak
berkurang saat pasien kanannya bengkak dan yang hebat seperti
beristirahat. Sesak dirasakan terasa berat saat berjalan. ditimpa beban berat.
hanya seperti diikat saja, dan Bengkak dirasakan mulai Kemudian pasien
menghilang perlahan saat dari ujung jari kaki sampai berbaring, namun
pasien duduk atau dengan lutut keluhan tidak berkurang
berbaring. Setiap kali sesak
hanya berlangsung sekitar 5
menit, namun setelah itu
menghilang.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 JamSMRS

Pasien dibawa keluarga ke bidan, dan diberi obat. Namun setelah obat dikonsumsi pun
keluhan sesak tidak kunjung berkurang. Karena khawatir, pasien dibawa keluarga ke
RSUD Raden Mattaher Jambi.
 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat hipertensi (+) terkontrol sejak ± 1 Tahun.
Namun tidak mengkonsumsi obat ± 2 bulan SMRS. Riwayat DM (-)
• Riwayat DM(-) Riwayat stroke (-)
• Riwayat stroke (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

• Riwayat merokok ± 35 Tahun Pasien seorang petani dengan
• Riwayat minum alkohol ± 35 Tahun kebiassaan merokok 16 batang per hari,
• Pasien sering terbangun di malam hari karena tinggal bersama istri dan anaknya.
sesak
• Pasien lebih merasa nyaman tidur dengan 1
bantal tapi posisi ditinggikan
5
 6
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : Compos Mentis TB: 160 cm BB: 65 kg
IMT : 25,3 (overweight)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36,5 C 88 x/menit 150/70 mmHg 22 x/menit 97 %

 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Sawo matang, pigmentasi (-), bintik
Mata kemerahan (-)
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-),
pupil isokor, Refleks cahaya (+/+), mata Kepala
cekung (-) Normocephal, rambut tdk mudah
dicabut
Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-) Dbn
Mulut
Leher
Bibir kering (-), pucat (-), atrofi papil
Pembesaran KGB (-) JVP 5 ± 2 cmH2O
(-), gusi berdarah(-)
Jantung
Paru I: Iktus kordis tak terlihat
Inspeksi: P :Iktus kordis teraba di ICS V 2 jari lateral dari
Simetris, ginekomastia (-), linea midclavicula sinistra
spider naevi (-) retraksi (-) P:
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil ka=ki Atas: ICS II Linea parasternal sinistra
Perkusi: Sonor Kiri: ICS VI Linea midclavicula sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wh Kanan: ICS IV Linea parasternal dextra
(-/-) A : BJ I/II regular, murmur (+/+), gallop (-/-)
 Ekstremitas sup
Abdomen
Akral hangat, pitting
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) normal edema (-), CRT <2 detik
Palpasi : soepel,nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, pitting
edema (-/-), CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL

Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
WBC 10.53 (4-10,0 103/mm3) Na 145,88 (135-148 mmol/L)
RBC 3.81 (3,5 – 5) K 3,86 (3,5-5,3 mmol/L)
HGB 11.3 (11,0-16 g/dl) Cl 115,19 (98-110mmol/L)
PLT 253 (100-300 103/mm3) Ca 1,21 (1,19-1,23 mmol/L)
HCT 34.8 (35-50)
Ureum : 57 (15-39)
Kreatinin : 1,4 (0,9-1,3)
Asam Urat : 10,2 ( 3.5 – 7.2 )

GDS: 108 mg/dl GFR: 49 mg/dl

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FAAL HATI FAAL LEMAK

Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
SGOT 27 < 40 U/L Cholesterol 152 (<200 mg/dl)
SGPT 43 < 41 U/L Trigliserida 106 (<150 mg/dl)
HDL 35 (>34 mg/dl)
LDL 96 (<120 mg/dl)
EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus Rhythm
Regularitas : Reguler
HR : 87 x/menit
Axis : left axis deviation
Gel. P : 0,04 s
PR interval : 0,2 s
Komplek QRS : 0,08s
ST segmen: sejajar dengan garis
isoelektrik
Gel. T : T-tall <10mm pada
sadapan prekardial

Kesimpulan : sinus rhythm, left

axis deviation
Rontgen Thorax
Hasil ECHO / 30/12/2019

Kesimpulan :
Dimensi ruang jantung
LVH
Fungsi sistolik LV EF : 69 %
Fungsi diastolik LV e/A < 1
Analisa Segmental : RWMA (+)
Katup-katup : MR severe,
AR/AS mild
 Diagnosa
Dyspneu ec. CHF
 TATALAKSANA
Non-Farmakologi
• Tirah baring
• Edukasi mengenai penyakit pasien, ketaatan minum obat,
tatalaksana dan kemungkinan resiko selama dirawat di
rumah sakit
• Edukasi tentang keadaan pasien kepada keluarga
• Edukasi tentang tindakan yang akan dilakukan untuk pasien
 Tatalaksana
• O2 nasal 2L/menit
• IVFD RL 500 cc/24 jam
• Drip Furosemide 5 mg/jam
• Inj. Arixtra 1 x 1 vial
• PO. Valsartan 1 x 80 mg
 Prognosis

◉ Quo ad vitam : dubia ad bonam

◉ Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
◉ Quo ad sanationam : dubia ad bonam