TERAPI PRE DAN PASKA

OPERASI
ELFRI PADOLO,Ssi,apt,spfrs
KULIAH MATRIKULASI
INSTALASI FARMASI RSU Dr SOETOMO
2011
Operasi
Periode Operasi
 Tujuan

 Menurunkan ketakutan dan kecemasan pasien pada

tindakan operasi
 Pemberian obat penenang, analgesik, anesthesi,
menurunkan volume asam lambung dan / atau
meningkatkan PH lambung
 Kriteria

• Berdasarkan ASA Phisycal Status Class I – V, dari :

– Kondisi Medis
– Derajat Kecemasan
– Prosedur Operasi
– Lama Operasi
– Status Px (Rawat inap/Rawat jalan)
– Alergi Obat
– Terapi obat yang digunakan
1. Prophylaxis Aspirasi Pneumonitis
Terapi Profilaksis AP

Antasida
 Meningkatkan PH lambung
menjadi > 3,5
 Dosis tunggal 30ml, 15 – 30 menit
sebelum induksi anesthesi
Gastric Motility
Stimulants
 Menurunkan tekanan lower
esophageal sphinter dan
menurunkan volume lambung
 IV : 15 – 30 menit sebelum induksi
anesthesi
 PO : 60 menit sebelum induksi
anesthesi
 Obat : Metocloperamid inj 10mg
 H2 receptor
antagonists
 Menurunkan sekresi asam
lambung sehingga menurunkan
volume dan keasaman lambung
 IV : 30 – 60 menit sebelum
induksi anesthesi
 Ranitidin inj 50mg, diulang 8 – 12
jam
Proton Pump
Inhibitor
 Bekerja pada tempat akhir
sekresi asam lambung
 IV : 30 – 60 menit sebelum
induksi anesthesi
 Omeprazole, lansoprazole,
esomeprazole, pantoprazole
2 Post op Nausea & Vomiting (PONV)

Angka kejadian : 25 – 30%

Jenis obat anesthesi yang digunakan, lokasi
anatomi pembedahan, usia, jenis kelamin

Mual muntah dapat menyebabkan dehidrasi,

malnutrisi, metabolik alkalosis, hipo Na, hipo K dan
hipo Cl
 Mekanisme dan Neurotransmitter dari PONV
D2, 5HT3, M1, µ-opioid, NK1 D2, 5HT3, M1, H1, NK1

Hipotensi,
CTZ NTS hipoksia

Endokrin
(wanita,
Vestibular Apparatus hamil)
↑ TIK (tumor,
Pusat Muntah obstruksi CSF)
Vagal afferent dari Korteks serebral
perifer (cemas, emotions,
sights, smells)
Upper GIT motor
response - Emesis
Faktor Resiko
 Antiemetic Doses and Timing for Administration in Adults

Drug Dose Evidence Timing Evidence

Ondansetron 4–8 mg IV (37) IA At end or surgery (38) IIIA
Dolasetron 12.5 mg IV (39) IA At end of surgery (39 IIIA

Granisetron 0.35–1mgIV(40–42) IA At end of surgery (40,42) IIIA

Tropisetron 5 mg IV (43) IA At end of surgery VA

Dexamethasone 5–10 mg IV (44–46) IIA Before induction (47) IIIA

Droperidol 0.625–1.25 mg IV (48,49) IA At end of surgery (50) IIA

Dimenhydrinate 1–2 mg/kg IV (51) IIA

Ephedrine 0.5 mg/kg IM (52) IIIB
Prochlorperazine 5–10 mg IV (53) IIIA At end of surgery (53) IIIB

Promethazine 12.5–25 mg IV (54) IIIB At end of surgery (54) IIIB

Scopolamine Transdermal patch (55,56) IIB Applied prior evening or 4 h before end IIB
of surgery (56)
When a dose range is presented, the smallest dose is recommended.
consesus Guideline for managing PONV,anest analg2003
 Terapi Post op Nausea & Vominting

Dewasa :
Profilaksis Ondansentron inj 4 mg segera sebelum
induksi anesthesi atau ondansentron tab 8mg 1 jam
sebelum induksi anesthesi atau metokloperamid inj 10
mg diberikan menjelang akhir prosedur operasi

Treatment paska operasi  ondansentron inj 4 mg

atau metokloperamid inj 10mg tiap 4-6 jam
Terapi Post op Nausea & Vominting

Anak – anak :
Profilaksis Ondansentron inj 0,05 mg/kg

Treatment paska operasi  Ondansentron inj 0,05

mg/kg/dose
3 Analgesik Paska Operasi

Tujuan : untuk menurunkan nyeri sampai ke

tingkat terendah yang dapat ditoleransi dan
mencegah kekambuhan

Nyeri : kondisi ketidaknyamanan yang

mengganggu kenyamanan pikiran, tidur, emosi
atau aktivitas normal penderita
NYERI
 Nyeri

Nyeri Somatik :
rangsangan nociceptor dari kulit, otot, tendon, joint atau tulang
Rasa nyeri terlokalisir
 pusing, nyeri gigi, kram menstruasi

Nyeri Viseral :
Rasa nyeri menyebar dan sulit dilokalisir
Peregangan omentum dari GIT dan perikardium,
kerusakan organ, nyeri tulang

Nyeri Neuropathy :
Rasa terbakar, menusuk, mati rasa
Peregangan omentum dari GIT dan perikardium,
kerusakan organ, nyeri tulang
SKALA NYERI

0 Tidak Nyeri

1–3 Nyeri Ringan  komunikasi

Nyeri Sedang  mendesis,

4–6 menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikan, dapat
mengikuti perintah
SKALA NYERI

Nyeri Berat  tidak dapat

7–9 mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan, tidak dapat
diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi

Nyeri Sangat Berat  Tidak

10 mampu lagi berkomunikasi lagi,
memukul
 Penilaian Nyeri
• Skala Numerik Nyeri

• Skala Analog Visual

• Skala Wajah
 Analgesik pasca operasi
• Nyeri adalah kondisi ketidaknyamanan yang mengganggu
pikiran, tidur, emosi dan aktivitas normal sehari-hari.
• Skala Nyeri:

(Koda-Kimble et al., 2009)

Penggunaan Analgesik

(Dipiro et al., 2008)

 Nama Obat Tingkatan Nyeri

Parasetamol
Asam Mefenamat Nyeri ringan s/d
Ketoprofen sedang
Metamizol

Ketorolac Nyeri sedang s/d

Tramadol nyeri berat terkontrol
Nama Obat Tingkatan Nyeri

Nyeri berat terkontrol

Morfin s/d nyeri berat tidak
terkontrol
 Nyeri Kronik Paska Operasi

Type of Operation Incidence %

Amputation 30 – 85
Thoracotomy 5 – 67
Mastectomy 11 – 57
Cholecystectomy 3 - 56
Inguinal Hernia 0 – 63
Vasectomy 0 – 37
 NSAIDs : Kontraindikasi

 Terapi antikoagulan
 Penurunan Fungsi Ginjal
 Penurunan Fungsi Hepar
 Koagulopati
 Alergi
 Menurunkan fungsi platelet
Oxford League Table of Analgesic Efficacy
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

 Number Needed to Treat (NNT)

 Number of patients who need to be given the drug/dose
to obtain ONE patient who obtains 50% total pain relief
for 4-6 hours
 Low NNT = higher efficacy of drug/dose
 Coverse is NNHarm
 Meta analysis of RCTs
 Single dose studies (a guide only)
Oxford League Table 1
Analgesic Dose mg No of Pts NNT CI range
Valdecoxib 40 473 1.6 1.4-1.8
Diclofenac 100 411 1.9 1.4-2.0
Diclofenac 50 738 2.3 2.0-2.7
Ibuprofen 800 1.6
Ibuprofen 600 203 2.4 2.0-4.4
Ibuprofen 400 4,703 2.4 2.3-2.6
Paracoxib 40 iv 349 2.2 1.8-2.7
Morphine 10 im 946 2.9 2.6-3.6
Ketorolac 30 im 359 3.4 2.5-4.9
Oxford League Table 2
Analgesic Dose mg No of Pts NNT CI range
Paracetamol 500 561 3.5 2.2-13.3
Paracetamol 1000 2,759 3.8 3.4-4.4
Paracetamol 1500 3.7 2.3-9.5
Paracetamol 1000 197 2.2 1.7-2.9
Codeine 60
Codeine 60 1305 16.7 11.0-48.0
Tramadol 50 770 8.3 6.0-13.0
Tramadol 100 882 4.8 3.8-6.1
Tramadol 150 ? 2-3 ?
 Tramadol
 Noradrenergik, Serotonergik & Efek Opioid

 ESO mual dan muntah sebanding dengan opioid

 ondansetron may be ineffective as antiemetic or may reduce
efficacy of tramadol

 ESO sedasi dan konstipasinya lebih sedikit

 Pharmacokinetics

 Oral absorption 95-100% in upper SI

 30% 1st -pass metabolism
 Peak serum concentration of tramadol
 oral immediate release capsules  2 hrs
 oral sustained release  5 hrs
 1.0% placental transfer
 0.1% breast milk transfer
 Steady state at 36 hrs
 Vd: 306(o) L; 203(iv) L
 20% protein binding
 Metabolism & Excretion 1
 Hepatic metabolism of 86% of absorbed T
 Renal excretion of 90% T + metabolites
 Residual excretion faeces
 <1% biliary excretion
 Dialysis for 4 hrs removes < 7% of T & M1
 Drug induced hepatic enzyme metabolism may
increase rate of metabolism significantly
 Carbamazepine reduces t 1/2
 Quinine inhibits metabolism of Tramadol to M1
 Terapi Cairan dan Elektrolit
 Penggantian Cairan
1. Maintenance requirement
2. Replacement of losses
 Bleeding
 Vomiting/diarrhoea
3. Ongoing losses
 Stoma
 Drains
 Fistulae
 NGT
 Distribusi Cairan

Total body water

70% of total body weight

Intracellular Fluid Extracellular Fluid

40% of total body weight
20% of total body weight

Interstital Fluid Plasma Volume

15% of total body weight
5% of total body weight
Pada px paska operasi dibutuhkan TPN karena :

Jika px mendapat nutrisi optimal, terapi lebih efisien

dan ditoleransi lebih baik
Dengan nutrisi cukup  pasien tidak kehilangan berat
badan
Lebih tahan terhadap infeksi
Dapat memperbaiki kerusakan sel akibat operasi
Pasien akan memiliki energi lebih banyak yang
mempercepat proses penyembuhan
Mengurangi defisit nutrisi karena masa kelaparan
(starvasion) sebelum dan sesudah operasi
Macam Cairan
 Kristaloid
 Koloid
 Produk-produk Darah
 Whole blood
 PRBC
 FFP
 Platelets
 Replacement of losses
1. Actual losses
 Bleeding
 Vomiting/diarrhoea
2. Ongoing losses
 Stoma
 Drains
 Fistulae
 NGT
 IV fluids
 Crystalloids
 N/S
 Hartmann’s/Ringer’s lactate
 4% Dex N/5
 5% Dex
 Colloids
 Blood products
 Albumin
 Gelofusin
 Composition of crystalloids
Tuto OPS N/S Asering
Acetat 38 - 28

Mg 3 - -

Na 100 150 130

Cl 90 150 108,7

K 18 - 4

HCO3 - -

Ca 2 - 2,7
Perhitungan Kalium
Input K dari Inf. RL = 5 mEq

Contoh Kadar K 3,1 dengan BB 40kg

Intake K = 0,6xBB (kg) x (K normal-K pasien) +kebutuhan K per hari

= 0,6x40x(3,8-3,1)+40 mEq
= 16,8 mEq+ 40 mEq
= 56,8 mEq-5 mEq
= 51 mEq ~ 50 mEq

Contoh Kadar K = 2,0 dengan BB 40kg

Intake K= 0,6xBB (kg) x (K normal-K pasien) +kebutuhan K
= 0,6x40 (3,8-2,0) + 40 mEq
= 43,2 mEq + 40 mEq
= 83,2 mEq-5 mEq
= 78,2 mEq ~ 50 mEq
Perhitungan Natrium

 Kadar Na2+ dalam Rl 131 mEq

= BB (kg) x (Na normal- Na pasien) + kebutuhan
Na per hari

Contoh kadar Na 95 dan BB 40kg

= 40 kg x (136-95) + (1 mEqx 40 kg)
= 1680 mEq
Defisit Na = 1680 mEq- 131 mEq
= 1549 mEq
 Kebutuhan Protein Pasien

Kebutuhan Protein Pasien perhari : 1 kkal x BB (Kg)

Kalori dipenuhi melalui :

- Karbohidrat
Kebutuhan KH = 25 kkal x BB (Kg)
- Lemak
 Perhitungan Karbohidrat

Contoh BB 40kg :
25 kkal/kg x BB (kg) = 25kkal/kg x 40 kg
= 1000 kkal

Kalori yang didapatkan pasien:

D5 = 200kkal
Susu 200cc (1 gelas) = 120kkal +
Total = 320kkal
Defisit = 680 kkal
ANTIBIOTIKA
PROFILAKSIS
EMPIRIS
DEFINITIF
Antibiotika Profilaksis

Tujuan Umum :
mencegah infeksi oleh mikroorganisme yang
diperkirakan dapat timbul pada tempat operasi

Tujuan Khusus
1. Mencegah terjadinya ILO
2. Mencegah terjadinya morbiditas & mortalitas
paska bedah
3. Mengurangi lama dan biaya perawatan
4. Tidak menimbulkan efek ikutan
5. Tidak menyebabkan konsekuensi ikutan pada
flora normal pasien dan kuman penghuni RS
1.1 Antibiotika Profilaksis

AB paling efektif dengan toksisitas rendah

AB tunggal, dosis terapetik

IV, 30 – 60 menit sebelum insisi

Pemberian AB profilaksis diulangi bila :

1.Op > 3 jam atau 2 kali t ½ AB
2.Perdarahan melebihi 1500ml

Diberikan 2 atau 3 kali pasca bedah, maks 24 jam

Jenis Operasi  Mayhall classification
 2.1 Operasi Bersih  infeksi 2 – 4 %

 Kondisi pra bedah pada daerah/kulit tanpa peradangan

 Tidak membuka traktus respiratorius, gastrointestinal,
orofaring, urinarius atau bilier (cop.Struma)
 Operasi yang berencana dengan penutupan kulit primer
dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup

AB Profilak, bila:
 Pemasangan implan / prostesis yang permanen
 Pembawa (carrier) bakteri patogen
 Adanya infeksi di tempat lain diluar daerah operasi
 Riwayat penyakit katup rematik/telah memakai katup buatan
 Penderita dengan TB tenang (tuberkulostatik u/ mencegah
penyebaran)
 Penderita dengan terapi imunosupresif, mengalami diseksi
jaringan yang luas, vaskularisasi jaringan jelek
 2.2 Op Bersih Terkontaminasi  infeksi 5 – 15 %

 Membuka traktus digestivus, urinarius, billier, respiratorius

sampai orofaring, reproduksi kecuali ovarium
 Op tanpa pencemaran nyata

AB Profilak, bila:
 Diseksi leher dan masuk ke orofaring
 Diseksi lambung (Ca), membuka kolon, ileum bagian
distal
 Op kolon/ usus kecil dengan gangguan vaskularisasi
dari usus
 Op yang menembus saluran empedu (ekstra hepatal)
 Op saluran kemih
 Op yang melalui vagina
 2.3 Op Terkontaminasi  infeksi 16 – 25 %

 Membuka traktus digest,urinarius,billier, respiratorius

sampai orofaring, reproduksi kecuali ovarium dengan
pencemaran nyata
 Op pada luka kecelakaan < 6 jam (golden period)

AB Profilak, bila:
 Op yang menembus saluran empedu yang terinfeksi
 Op yang menembus saluran kemih yang terinfeksi
 Op radang akut tanpa pembentukan nanah
 Op pada open fraktur (patah tulang terbuka)
 2.4 Op Kotor  infeksi 40 – 70 %

 Membuka traktus digestivus, urogenitalis, atau

respiratorius yang terinfeksi
Op yang melewati daerah purulen ( inflamasi
bakterial)
 Op pada luka kecelakaan > 6 jam (golden period)

AB Profilak  sebagai AB terapetik

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

Mark Abramowicz,2005
3 Antibiotika Paska bedah

Infeksi Luka Operasi (ILO): infeksi yang terjadi 30

hari paska operasi bila tanpa implan atau 1 tahun
bila disertai pemasangan implan

Tanda SIRS (minimal ada 2 tanda) :

1.Suhu < 36 atau > 38
2.Nadi > 90x
3.RR > 20x
4.PaCO2 < 32
5.WBC < 4000 atau > 12000
6.Hasil kultur mikrobiologi
Klasifikasi ILO/SSI (Fry, 2003)
 Klasifikasi luka oleh NRC, resiko ILO, dan indikasi pemberian antibiotika
(Kanji and Devlin, 2008)
% ILO
Klasifikasi Tanpa AB Dengan AB Kriteria Antibiotika
preoperasi preoperasi
Operasi tanpa adanya inflamasi akut Tidak
atau operasi bukan pada saluran cerna, diindikasikan
orofaring, saluran kemih, saluran kecuali pada
Bersih 5,1 0,8
empedu, atau saluran pernafasan. prosedur
Terencana atau tanpa pencemaran yang dengan resiko
nyata tinggi#
Operasi terkontrol pada saluran yang
tersebut diatas dengan sedikit Antibiotika
Bersih
10,1 1,3 pencemaran yang nyata. Operasi bersih profilaksis
kontaminasi
secara darurat atau dengan pencemaran diindikasikan
yang nyata
Operasi pada kondisi akut dengan
Antibiotika
adanya inflamasi non purulen, atau
Kontaminasi 21,9 10,2 profilaksis
operasi bersih terkontaminasi dengan
diindikasikan
pencemaran yang nyata
Antibiotika
Operasi dengan adanya infeksi (abses,
Kotor Tidak ada data Tidak ada data terapi
pus, atau jaringan nekrosis)
diperlukan
 DAFTAR PUSTAKA
Alison M. R.,2003. The Cancer HandBook USA: Whitehead Institute for Biomedical Research.

Anonim.Malang. 2005. Buku Pedoman Diet. Malang: RSUD Saiful Anwar

Anonim. 2010. Amputation.http: //www.tdictionary.thefreedictionary.com/amputation

British Medical Assiciation. 2009. British National Formulary 58th Edition. BMJ Group and RPS
Publishing. London.

DiPiro, J.T. et al. 2008. Pharmacoterapy A Pathophisiologic Approach 7 th Edition. New York: Mc Graw
Hill.

Kasper, et al. 2005. Harrison’s Manual of Medicine 16th Edition. New York: Mc Graw Hill.

Kaplan NE, Hentz VR. 2007. Emergency Management of Skin and Soft Tissue Wounds, An Ilustrated
Guide, Little Brown. Boston, USA.

Koda Kimble. Et all. 2009. Applied Therapeutic The Clinical Use of Drugs 9 th Edition. Philadelphia:
Lippincoutt Williams&Willkins.

Lacy et al. 2009 Drug Information Handbook 18th Edition. Lexi-Comp: North America.

Trissel LA. 2007. Handbook. On Injectable Drugs., 14th ed. Maryland: American Society of Health-
System Pharmacist.