LAPORAN JAGA

Minggu, 29 Desember 2019

 CO-ASSISTANT ON DUTY
BANGSAL ANAK IRD

Marwiyah Dora Yolanda

Ghani Hukma

PRT PICU

Imam Agasi Ali Subekti

3
 Identitas Pasien

 Nama : By. Eben Hese

 Umur : 10 hari
 Jenis kelamin : Laki-laki
 MRS : 29 Desember 2019

PASIEN I
SLIDE 4
STATUS ANTROPOMETRI
BB : 3.1 kg
TB : 46 cm
BB : 3.1 kg
PB : 46 cm
LK : 31 cm
LP : 30.5 cm
LILA : 11 cm
BB/U : -2 < sd < 0 (normal)
TB/U : sd < -3 (sangat pendek)
BB/TB : 1<SD < 2 (gizi baik)

SLIDE 5
ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Keluhan Utama : benjolan di kepala pecah

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan benjolan di kepala pecah
sejak 5 hari SMRS. Benjolan di kepala ada sejak lahir yakni 10 hari SMRS. ± 7 hari
SMRS, keluar nanah berwarna kuning. ± 5 hari SMRS, dari benjolan keluar darah
beserta ada isi yang keluar dari benjolan, pasien lalu diantar keluarga ke RS
sarolangun namun RS tidak bisa merujuk ke RS raden mattaher karena penuh.

6
Riwayat penyakit dahulu
 -

Riwayat penyakit keluarga

 -

Riwayat kehamilan
 Kelahiran dibantu oleh dukun beranak dirumah. Tidak diketahui
keterangan BBL dan PBL. Usia kehamilan ibu ± 36 minggu.
Menurut keterangan ibu pasien, pasien lahir tidak segera
menangis, 3 hari kemudian setelah keluar nanah dari benjolan
pasien menangis.
Riwayat imunisasi
 Ibu pasien mengatakan pasien tidak mendapat imunisasi.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran umum: Compos Mentis, GCS: 15 (E4M6V5)
TD : - mmhg (sistol p90/diastol p90)
N : 146 x/i kuat angkat
RR : 70 x/i
T : 38.4 C
SpO2 : 99%

8
Head to Toe
Kepala : microcephal, benjolan (+)
Wajah : simetris, sembab (-)
Mata : CA (-), SI(-), RC (+), Pupil Isokor (2mm/2mm)
Hidung : sekret(-), epitaksis (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), pucat (-)
Leher : pembesaran KGB(-)

Thorax
Paru: Inspeksi : Retraksi (+)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi: Vesikuler (-/-) Wheezing (-/-), ronkhi (+/+)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak teriihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I/II Reguler, Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Palpasi : soepel, nyeri tekan kuadran tengah atas (+)
perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas : Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik

Inferior: Akral hangat , CRT < 2 detik
9
 Hasil Laboratorium darah rutin 16 Februari
Hasil 2020 Nilai Normal Unit

Hematologi :
Haemoglobin 15.5 13.20-17.30 g/dL
RBC 4.7 4.40 – 5.90 106/mm3
WBC 5.75 3.80 – 10.60 103/mm3
HCT 45.2 35-50 %

PLT 36.3 150 – 440x 103 /µL

10
PROBLEMS Diagnosis
1. Benjolan di kepala pecah Susp Meningocel
2.

Diagnosis Banding WORKING DIAGNOSIS

1. Susp Meningocel Meningocele
2. Ensefalokel
3. Hidrocephalus

11
ANJURAN TATALAKSANA
PEMERIKSAAN - IVFD D10 % + ca glukonas 320 cc/24
jam
• Pemeriksaan CT scan - Inj Ampicilin 4x800 mg
- Inj Gentamicin 8 mg/18 jam
- konsul dengan spesialis bedah saraf
THANK YOU

13