LAPORAN JAGA IGD

MINGGU, 13 Oktober 2019

LAPORAN JAGA
Slide 1
DAFTAR PASIEN
NO Nama Pasien Diagnosis Ruang
1. Tn. Rohyadi(47 th) Vulnus scissum antebrachii sinistra Rawat Inap  Kenanga
Ruptur tendon
2. Tn, Rusdi (44 th) - Fraktur metacarpal digiti III manus Rawat Inap  Anggrek
dextra
Balanced scorecard slide 10

KASUS 1
Balanced scorecard slide 2
ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Rohyadi
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No rekam medis : 458461
Alamat : Purworejo
Balanced scorecard slide 2

KELUHAN UTAMA

Nyeri lengan kiri bagian bawah

PRIMARY SURVEY

AIRWAY
 Look : sianosis (-), agitasi (-), retraksi otot pernapasan (-)
 Listen : suara tambahan napas (gurgling, snoring, stridor, hoarseness, afonia) (-)
 Feel : deviasi trachea (-), hembusan nafas (+)
 SpO2 : 99%

ASSESSMENT  AIRWAY CLEAR

BREATHING CIRCULATION
 Look : Napas spontan, jejas (-), frekuensi napas • Look : Perdarahan eksternal (+),
18x/menit, pengembangan dinding dada simetris warna kulit normal sama dengan
 Listen : Suara napas vesikuler (+/+) sama, suara sekitar
jantung normal
• Feel : Nadi 85x/menit, reguler, isi
 Feel : distensi vena jugularis (-), deviasi trachea (-),
fremitus vocal kanan kiri simetris, krepitasi (-),
tegangan cukup, akral dingin (-),
sonor diseluruh lapang paru capillarry refill <2 detik,

ASSESSMENT  BREATHING CLEAR ASSESSMENT  CIRCULATION CLEAR

Beri O2 3 lpm Infus RL 20 tpm
DISABILITY EXPOSURE
 GCS : E4V5M6 (15) • Vulnus scissum pada lengan kiri
 Pupil : diameter 2 mm isokor, refleks bawah
cahaya +/+

 Disability Clear
SECONDARY
Balanced scorecard slide SURVEY
2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Soewondo Kendal pada tanggal 13 Oktober 2019 pukul
14.30 WIB dengan keluhan nyeri pada lengan kiri bagian bawah setelah terkena pecahan
kaca saat bekerja 30 menit SMRS. Pasien pergi ke klinik utama baitul hikmah dan sudah
mendapat penanganan hecting situasi disana. Pasien dirujuk ke RSUD Soewondo
Kendal karena terdapat ruptur tendon dan pembuluh darah
Balanced scorecard slide 2
● RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat trauma sebelumnya (+)
Riwayat alergi (-)

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

Pasien BPJS Non PBI
PEMERIKSAAN FISIK
Balanced scorecard slide 2
Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x / menit
Pernapasan : 18 x / menit
Suhu : 36,5o C
BB : 75 kg

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Deformitas (-), rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Leher : Bengkak (-), nyeri (-), deviasi trakea (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
ANTERIOR POSTERIOR
Jejas (-) RR : 18x/min, pernapasan
Inspeksi Jejas (-), pernapasan thoracal,
thoracal, hyperpigmentasi (-),
hyperpigmentasi (-), Hemithoraks
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Statis D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
Dinamik
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi
Auskultasi
(-) (-)
Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI : Ictus cordis tak tampak
PALPASI : Ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI: redup
 Batas jantung atas
: ICS II linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung
: ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
 Batas bawah jantung kanan
: ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
 Batas kiri bawah
AUSKULTASI
 Katup Aorta : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2
 Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Katup Mitral : S1 & S2 standard, additional sound (-)
Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Cembung, distensi (+), sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-),
Inspeksi
massa (-), pulsasi aorta di regio epigastrium (-),
Auskultasi Bising usus (+), metallic sound (-)
Perkusi Timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-).

Palpasi Defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-)

Interpretasi : Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Kanan/kiri Kanan/kiri
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik
Pulsasi a. Brachialis : + kuat / + kuat a.Femoralis + kuat / +kuat
a. Radialis : + kuat/+kuat a. Poplitea + kuat / + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup a. Dorsalis pedis + kuat/ + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup
ROM Kanan : ROM sendi bahu bebas Kanan : ROM sendi lutut bebas
Kiri : ROM sendi bahu bebas, ROM sendi Kiri : ROM sendi lutut bebas
pergelangan tangan terbatas karena nyeri
STATUS LOKALIS

REGIO EKSTREMITAS REGIO EKSTREMITAS

ATAS KANAN ATAS KIRI
Deformitas (-), luka terbuka (+),
Deformitas (-), luka terbuka (-)
LOOK warna sama dengan sekitar
warna sama dengan sekitar,
perdarahan aktif, ruptur tendon
Diskontinuitas (-), nyeri tekan Diskontinuitas (-), nyeri tekan (+),
FEEL (-), krepitasi (-) krepitasi (-)
MOVEME ROM aktif dan pasif terbatas
ROM aktif dan pasif bebas
NT karena nyeri
Balanced scorecard slide 2

DIAGNOSIS KLINIS

- Vulnus scissum antebrachii sinistra

- Ruptur tendon
Balanced scorecard slide 2
PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan IGD
 Infus RL 20 tpm  loading 2 plabot
 Inj. Ketorolac 1 Amp/12 jam
 Inj. Kalnox 500 mg/8 jam
 Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam
 Wound toilet
 Hecting
 Balut tekan
Balanced scorecard slide 10

KASUS 2
Balanced scorecard slide 2
ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Rusdi
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No rekam medis : 239569
Alamat : Jenarsari
Balanced scorecard slide 2

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada tangan kanan

PRIMARY SURVEY

AIRWAY
 Look : sianosis (-), agitasi (-), retraksi otot pernapasan (-)
 Listen : suara tambahan napas (gurgling, snoring, stridor, hoarseness, afonia) (-)
 Feel : deviasi trachea (-), hembusan nafas (+)
 SpO2 : 99%

ASSESSMENT  AIRWAY CLEAR

BREATHING
 Look : Napas spontan, jejas (-), frekuensi napas
20x/menit, pengembangan dinding dada simetris
 Listen : Suara napas vesikuler (+/+) sama, suara
jantung normal
 Feel : distensi vena jugularis (-), deviasi trachea (-),
fremitus vocal kanan kiri simetris, krepitasi (-),
sonor diseluruh lapang paru
CIRCULATION
• Look : Perdarahan eksternal / internal
(-), warna kulit normal sama dengan
sekitar
• Feel : Nadi 80x/menit, reguler, isi
tegangan cukup, akral dingin (-),
capillarry refill <2 detik,

ASSESSMENT  BREATHING CLEAR ASSESSMENT  CIRCULATION CLEAR

Beri O2 3 lpm Infus RL 20 tpm
DISABILITY EXPOSURE
 GCS : E4V5M6 (15) • Hematom dan edem pada manus
 Pupil : diameter 2 mm isokor, refleks dextra
cahaya +/+

 Disability Clear
 ANAMNESIS
Balanced scorecard slide 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS dr. H. Soewondo Kendal pada tanggal 13

Oktober 2019 pukul 15.10 WIB dengan keluhan nyeri pada tangan kanan
setelah terjatuh. Tangan kanan bengkak dan tidak dapat digerakkan
Balanced scorecard
● RIWAYAT slide
PENYAKIT 2
DAHULU:
Riwayat trauma sebelumnya (+)
Riwayat alergi (-)

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

Pasien BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Balanced scorecard slide 2
Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5o C
BB : 60 kg

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Deformitas (-), rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Leher : Bengkak (-), nyeri (-), deviasi trakea (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
ANTERIOR POSTERIOR
Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
Inspeksi Jejas (-), pernapasan thoracal,
thoracal, hyperpigmentasi (-),
hyperpigmentasi (-), Hemithoraks
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Statis D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
Dinamik
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi
Auskultasi
(-) (-)
Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI : Ictus cordis tak tampak
PALPASI : Ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI: redup
 Batas jantung atas
: ICS II linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung
: ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
 Batas bawah jantung kanan
: ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
 Batas kiri bawah
AUSKULTASI
 Katup Aorta : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2
 Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Katup Mitral : S1 & S2 standard, additional sound (-)
Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Cembung, distensi (-), sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-),
Inspeksi
massa (-), pulsasi aorta di regio epigastrium (-),
Auskultasi Bising usus (+), metallic sound (-)
Perkusi Timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-).

Palpasi Defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-)

Interpretasi : normal
 EKSTREMITAS

Superior Inferior
Kanan/kiri Kanan/kiri
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik
Pulsasi a. Brachialis : + kuat / + kuat a.Femoralis + kuat / +kuat
a. Radialis : + kuat/+kuat a. Poplitea + kuat / + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup a. Dorsalis pedis + kuat/ + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup
ROM Kanan : ROM sendi bahu bebas, ROM sendi Kanan : ROM sendi lutut bebas
pergelangan tangan terbatas karena nyeri Kiri : ROM sendi lutut bebas
Kiri : ROM sendi bahu bebas, ROM sendi
pergelangan tangan bebas
STATUS LOKALIS

REGIO EKSTREMITAS REGIO EKSTREMITAS

ATAS KANAN ATAS KIRI
Deformitas (-), luka terbuka (-) Deformitas (-), luka terbuka (-),
LOOK hematoma, edema warna sama dengan sekitar
Diskontinuitas (-), nyeri tekan Diskontinuitas (-), nyeri tekan (-),
FEEL (+), krepitasi (+) krepitasi (-)
MOVEME ROM aktif dan pasif terbatas
ROM aktif dan pasif bebas
NT karena nyeri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X Foto Manus 13/10/19
Balanced scorecard slide 2

DIAGNOSIS KLINIS
Fraktur metacarpal digiti III manus dextra
 PENATALAKSANAAN
Balanced scorecard slide 2

1. PENATALAKSANAAN IGD
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 Amp/12 jam
- Pro ORIF
Slide 1

TERIMA
KASIH