Slide 1

LAPORAN JAGA
Jum’at 30 Agustus
2019
DAFTAR PASIEN
N Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang
O
1 Muh. Kasiyanto - CKR - Infus RL 20 tpm Rawat Jalan
19 th - Multiple VL dan - Wound toilet (One Day
ekskoriasi di regio - Hecting Care)
facial - Cefadroxyl p.o 2x500 mg
- Asam mefenamat p.o 3x500
mg
- Pemeriksaan Penunjang : x
foto cranium
2 Tn. Sudarmadi - Multiple VL di regio - Infus RL 20 tpm Rawat Inap
62 th frontoparietal - Wound toilet  Kenanga
- Closed fracture - Hecting
complete costae IV, V - Asam Mefenamat p.o 3x1 tab
dextra - Amoxicilin p.o 3x1 tab
- Konsul Sp.OT
Balanced scorecard slide 10

KASUS 1
Balanced scorecardANAMNESIS
slide 2

IDENTITAS PASIEN
Nama : Muh. Kasiyanto
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No rekam medis : 586507
Alamat : Cepiring
Balanced scorecard slide 2
KELUHAN UTAMA

Luka robek di bibir atas dan pelipis kanan dan luka lecet
di wajah.
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
• Look : sianosis (-), agitasi (-), retraksi otot pernapasan (-)
• Listen : suara tambahan napas (gurgling, snoring, stridor, hoarseness,
afonia) (-)
• Feel : deviasi trachea (-)
• SpO2 99%
• Tidak ada sumbatan jalan napas, hipoksia (-)
BREATHING
• Look : pergerakan hemithorax
simetris, respiratory distress (-),
pola napas abnormal (-)
• Listen : suara napas bilateral
terdengar sama, suara jantung
normal
• Feel : distensi vena jugularis (-),
deviasi trachea (-), fremitus vocal
kanan kiri simetris
CIRCULATION
• Perdarahan eksternal (+)
• Perdarahan internal (-)
• Warna kulit : normal sama dengan
sekitarnya
• Akral dingin : (-)
• Capillarry refill : <2 detik
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Infuse RL 20 tpm
DISABILITY EXPOSURE
• GCS : E4V5M6 • Luka robek pada bibir atas dan
• Pupil : diameter 2 mm isokor pelipis kiri
• Luka lecet multipel pada wajah
dan punggung tangan
SECONDARY SURVEY
Balanced scorecard slide 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar ke UGD RSUD Soewondo Kendal dengan luka robek pada
bibir atas dan pelipis kiri serta luka lecet multipel pada wajah dan punggung
tangan post KLL motor dengan motor saat pasien pulang sekolah. Pasien
sempat pingsan ketika dibawa ke RS. Pasien mengeluh pusing (+), muntah
(+) 1x saat di RS berisi makanan. Anggota gerak atas dan bawah dapat
digerakkan dengan baik.
Balanced
● RIWAYATscorecard slide 2
PENYAKIT DAHULU:
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

Pasien BPJS
Balanced scorecard slide 2
PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign
• Tekanan Darah  120/70 mmHg
• Nadi  88 x / menit
• Respirasi  24 x / menit
• Suhu  36,2 ˚C
• SpO2  99%
Balanced
•
scorecard slide 2
Kepala : Normocephal
• Mata : sklera anikterik, konjungtiva anemis (-), pupil isokor
(2mm/2mm), tidak ada sekret
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
• Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
THORAK
• Paru
Inspeksi: Simetris hemithorax kanan
dan kiri, jejas (-), massa (-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus teraba di ICS 5 linea
midclavicularis sinistra 2 cm ke
medial
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : Perut datar, tak terlihat
massa, peradangan (-), warna kulit sama
dengan sekitarnya
• Auskultasi : bising usus (+), metallic
sound (-), borborigmi (-)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
EKSTREMITAS
• Oedem (-) , sianosis (-)
• Capillary refill < 2 detik
PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS
• Look : Luka (+), edema (+), deformitas (-), warna kulit sama dengan
sekitar
• Feel : krepitasi (-), nyeri (+), sensibilitas (+), pulsasi (+)
• Movement : ROM aktif dan pasif bebas.
Balanced scorecard slide 2
DIAGNOSIS KLINIS

1. CKR
2. Multiple VL dan VE di regio facial
Balanced scorecard slide 2
PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan IGD
- Infus RL
- Wound toilet
- Hecting
- Cefadroxyl p.o 2x500 mg
- Asam mefenamat p.o 3x500 mg
Balanced scorecard slide 10

KASUS 2
Balanced scorecardANAMNESIS
slide 2

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sudarmadi
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No rekam medis : 483184
Alamat : Bangunsari
Balanced scorecard slide 2
KELUHAN UTAMA

Nyeri pada dada kanan dan bahu kanan, serta luka robek
pada dahi dan kepala
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
• Look : sianosis (-), agitasi (-), retraksi otot pernapasan (-)
• Listen : suara tambahan napas (gurgling, snoring, stridor, hoarseness,
afonia) (-)
• Feel : deviasi trachea (-)
• SpO2 99%
• Tidak ada sumbatan jalan napas, hipoksia (-)
BREATHING
• Look : pergerakan hemithorax
simetris, respiratory distress (-),
pola napas abnormal (-)
• Listen : suara napas bilateral
terdengar sama, suara jantung
normal
• Feel : distensi vena jugularis (-),
deviasi trachea (-), fremitus vocal
kanan kiri simetris
CIRCULATION
• Perdarahan eksternal (+)
• Perdarahan internal (-)
• Warna kulit : normal sama dengan
sekitarnya
• Akral dingin : (-)
• Capillarry refill : <2 detik
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Infuse RL 20 tpm
DISABILITY EXPOSURE
• GCS : E4V5M6 • Luka robek di dahi kiri dan
• Pupil : diameter 2 mm isokor kepala
SECONDARY SURVEY
Balanced scorecard slide 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar ke UGD RSUD Soewondo Kendal oleh keluarganya dengan

luka robek pada dahi dan kepala post terjatuh dari motor dalam keadaan
telungkup karena menghindari sepeda saat pasien pergi ke kebun. Pasien
sempat pingsan ketika dibawa ke RS. Pasien tidak mengeluh pusing, mual
(-) muntah (-). Pasien mengeluh nyeri pada dahi dan kepalanya, serta nyeri
di dada kanannya.
Balanced
● RIWAYATscorecard slide 2
PENYAKIT DAHULU:
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

Pasien umum
Balanced scorecard slide 2
PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign
• Tekanan Darah  130/70 mmHg
• Nadi  68 x / menit
• Respirasi  20 x / menit
• Suhu  36˚C
• SpO2  99%
Balanced
•
scorecard slide 2
Kepala : Normocephal
• Mata : sklera anikterik, konjungtiva anemis (-), pupil isokor
(2mm/2mm), tidak ada sekret
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
• Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
THORAK
• Paru
ABDOMEN
• Inspeksi : Perut datar, tak terlihat
Inspeksi: Simetris hemithorax kanan
massa, peradangan (-), warna kulit sama
dan kiri, jejas (-), massa (-)
dengan sekitarnya
Palpasi : krepitasi (+/-), nyeri tekan
• Auskultasi : bising usus (+), metallic
(+/-)
sound (-), borborigmi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
• Perkusi : timpani
Auskultasi : SDV (+/+)
• Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus teraba di ICS 5 linea EKSTREMITAS
midclavicularis sinistra 2 cm ke • Oedem (-) , sianosis (-)
medial • Capillary refill < 2 detik
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS
• Look : Luka (+), edema (+), deformitas (+), warna kulit sama
dengan sekitar
• Feel : krepitasi (+), nyeri (+), sensibilitas (+), pulsasi (+)
• Movement : Nyeri saat digerakkan. ROM terbatas.
Balanced scorecard slide 2
DIAGNOSIS KLINIS

1. Multiple VL pada regio frontoparietal

2. Closed fracture complete costae IV, V dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
• Hemoglobin 13,6 gr/dl 13-18
• Leukosit 18,1 x 10^3/uL 4-10
• Trombosit H 368 x 10^3/uL 150-500
• Hematokrit 39,4% 39-54
WAKTU PROTROMBIN (PT) 14,5 detik 11,3-14,7
APTT 28,7 detik 27,4-39,3
KIMIA KLINIK
UREUM 38 mg/dL 10-50
KREATININ H 1,28 mg/dL 0,5-1,1
SGOT H 45 U/L 12-37
SGPT 16 U/L 12-41
 PENATALAKSANAAN
Balanced scorecard slide 2
1. PENATALAKSANAAN IGD
- Infus RL 20 tpm
- Wound toilet
- Hecting
- Asam Mefenamat p.o 3x1 tab
- Amoxicilin p.o 3x1 tab
- Konsul Sp.OT

2. PENATALAKSANAAN DI BANGSAL
- Infus RL 10 tpm
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj. Ketorolac 3x30
Slide 1

TERIMA
KASIH