Lapjag 051019

Slide 1
LAPORAN JAGA
Sabtu 05 Oktober 2019
DAFTAR PASIEN
NO Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruang
1. An. Jihan Syakira Combutio derajat II A - Infus RL : Rawat Inap

12 th regio thoracoabdominal - 175,5 cc dalam 7 jam pertama  Menolak
- 175,5 cc dalam 16 jam
- Irigasi luka dengan Nacl 0,9%
- Wound toilet
2. Sdr. Aris Setiaji Ruptur tendon pedis - Wound toilet + hecting Rawat inap
18 th sinistra + suspek ruptur - Loading RL 1 liter  menolak
arteri dorsalis pedis - Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. Asam tranexamat 500 mg
- Konsul Sp. OT
3. Ny. Rifati CKR - inf. RL 20 tpm Rawat inap
46 th - Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr  kenanga
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
- Inj. Asam tranexamat 500 mg
- Medikasi luka
Balanced scorecard slide 10
KASUS 1
Balanced scorecardANAMNESIS
slide 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Jihan Syakira
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No rekam medis : 588689
Alamat : Trompo
KELUHAN UTAMA
Luka lepuh pada dada dan perut bagian depan

PRIMARY SURVEY
AIRWAY
• Look : sianosis (-), agitasi (-), retraksi otot pernapasan (-)
• Listen : suara tambahan napas (gurgling, snoring, stridor, hoarseness,
afonia) (-)
• Feel : deviasi trachea (-)
• Tidak ada sumbatan jalan napas, hipoksia (-)
BREATHING CIRCULATION
• Look : pergerakan hemithorax • Perdarahan eksternal (-)
simetris, respiratory distress (-), pola • Perdarahan internal (-)
napas abnormal (-)
• Warna kulit : normal sama dengan
• Listen : suara napas bilateral sekitarnya
terdengar sama, suara jantung
normal • Akral dingin : (-)
• Feel : distensi vena jugularis (-), • Capillarry refill : <2 detik
deviasi trachea (-), fremitus vocal • Tekanan darah : 120/90 mmHg
kanan kiri simetris • Infuse RL 7 jam pertama dan 16 jam
• SpO2 99% berikutnya
DISABILITY EXPOSURE
• GCS : E4V5M6 • Tampak luka lepuh pada dadan
• Pupil : diameter 2 mm isokor dan perut bagian depan
SECONDARY SURVEY
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien diantar ke UGD RSUD Soewondo Kendal oleh keluarganya dengan

keluhan luka lepuh pada dada dan perut bagian depan setelah tersiram air
panas sejak 1 jam yang lalu.
Balanced
● RIWAYATscorecard slide 2
PENYAKIT DAHULU:
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

Umum
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
3. BB : 9 Kg
4. Vital Sign
• Tekanan Darah  120/90 mmHg
• Nadi  110 x / menit
• Respirasi  24 x / menit
• Suhu  36,4˚C
• SpO2  99%
Balanced
•
scorecard slide 2
Kepala : Normocephal
• Mata : sklera anikterik, konjungtiva anemis (-), pupil isokor
(2mm/2mm), tidak ada sekret
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
• Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
THORAK
• Paru ABDOMEN
Inspeksi: tampak luka lepuh, bula • Inspeksi : tampak luka lepuh, bula
(+) simetris hemithorax kanan dan (+), tak terlihat massa, warna kulit
kiri, massa (-) eritema
Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (+/ • Auskultasi : bising usus (+), metallic
+) sound (-), borborigmi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru • Perkusi : timpani
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing • Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)
(-/-), rhonki (-/-)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
EKSTREMITAS
• Oedem (-) , sianosis (-)
Palpasi : iktus teraba di ICS 5 linea
midclavicularis sinistra 2 cm ke • Capillary refill < 2 detik
medial
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS
• Look : Luka (+), edema (-), deformitas (-),
warna kulit eritema, bula (+)
• Feel : krepitasi (-), nyeri (+), sensibilitas (+),
pulsasi (+)
• Movement : ROM bebas
• Luas luka bakar : dada + abdomen bagian
depan = 13%
DIAGNOSIS KLINIS
1. Combutio derajat II A luas luka 13% regio

thoracoabdominal bagian depan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Rutin
PENATALAKSANAAN
1. PENATALAKSANAAN IGD
- Infus RL :
- 175,5 cc dalam 7 jam pertama  21 tetes per menit
- 175,5 cc dalam 16 jam  10 tetes per menit
- Irigasi luka dengan NaCl 0,9%
- Wound toilet
- Mebo cream
- Konsul Sp. B
KASUS 2
slide 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Aris Setyaji
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Warung Asem
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kaki kiri

PRIMARY SURVEY
AIRWAY
afonia) (-)
• Look : pergerakan hemithorax
• Perdarahan eksternal (+)  kaki kiri
simetris, respiratory distress (-), pola
napas abnormal (-) • Perdarahan internal (-)
• Listen : suara napas bilateral • Warna kulit : normal sama dengan
terdengar sama, suara jantung sekitarnya
deviasi trachea (-), fremitus vocal
• Tekanan darah : 160/90 mmHg
kanan kiri simetris
• SpO2 98% • Loading RL 1 liter
DISABILITY EXPOSURE
• GCS : E4V5M6 • Tampak luka di kaki kiri
• Pupil : diameter 2 mm isokor
SECONDARY SURVEY
Pasien diantar ke UGD RSUD Soewondo Kendal dengan keluhan nyeri

pada kaki kiri post KLL sejak 1 jam yang lalu. Sebelumnya pasien
mengkonsumsi komix 10 sachet. Pusing (-), mual (-), muntah (-)
Balanced
PENYAKIT DAHULU:
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Jasa Raharja
PEMERIKSAAN FISIK

3. Vital Sign
• Suhu  36˚C
• SpO2  98%
Balanced
•
scorecard slide 2
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
THORAK
• Paru ABDOMEN
Inspeksi: simetris hemithorax kanan • Inspeksi : perut tampak datar, tak
dan kiri, massa (-), jejas (-) terlihat massa, warna kulit sama dengan
Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan sekitarya
(-/-) • Auskultasi : bising usus (+), metallic
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru sound (-), borborigmi (-)
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing • Perkusi : timpani
(-/-), rhonki (-/-) • Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat EKSTREMITAS
Palpasi : iktus teraba di ICS 5 linea • Oedem (-) , sianosis (-)
medial
• Look : Luka (+) panjang ± 15 cm, tampak otot (+), perdarahan (+),
edema (-), deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar
• Feel : krepitasi (-), nyeri (+), sensibilitas (+), pulsasi (-)
• Movement : ROM terbatas, ekstensi (-), flexi (+)
DIAGNOSIS KLINIS
1. Ruptur tendon pedis sinistra + suspek ruptur a. Dorsalis

pedis
• Darah Rutin
• Protombine Time
• APTT
• Rontgen
PENATALAKSANAAN
- Wound toilet + hecting
- Loading RL 1 liter
- Inj. Ceftriaxon 2gr/24jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
- Konsul Sp. OT
KASUS 3
slide 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rifati
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tlahab
KELUHAN UTAMA
Keluar darah dari telinga

PRIMARY SURVEY
AIRWAY
afonia) (-)
• Look : pergerakan hemithorax • Perdarahan eksternal (-)
simetris, respiratory distress (-), pola
napas abnormal (-) • Perdarahan internal (-)
• Listen : suara napas bilateral • Warna kulit : normal sama dengan
terdengar sama, suara jantung sekitarnya
deviasi trachea (-), fremitus vocal
kanan kiri simetris • Tekanan darah : 110/80 mmHg
• SpO2 98% • Inf. RL 20 tpm
DISABILITY EXPOSURE
• GCS : E4V5M6 • Tampak luka (+) pada kaki kiri
• Pupil : diameter 2 mm isokor
SECONDARY SURVEY
Pasien datang dengan keluhan keluhan darah dari telinga post KLL sejak 2
jam yang lalu. Mual (+), muntah (-), pandangan kabur (-), pusing
(-),bengkak dikepala belakang sebelah kanan.
Balanced
PENYAKIT DAHULU:
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)

Umum
PEMERIKSAAN FISIK

3. Vital Sign
• Suhu  36,4˚C
• SpO2  98%
Balanced
•
scorecard slide 2
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (+)
THORAK
• Paru ABDOMEN
Inspeksi: simetris hemithorax kanan • Inspeksi : perut tampak datar, tak
dan kiri, massa (-), jejas (-) terlihat massa, warna kulit sama dengan
Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan sekitarya
(-/-) • Auskultasi : bising usus (+), metallic
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru sound (-), borborigmi (-)
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing • Perkusi : timpani
(-/-), rhonki (-/-) • Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat EKSTREMITAS
Palpasi : iktus teraba di ICS 5 linea • Oedem (-) , sianosis (-)
medial
• Look : Luka (+) pada kaki kiri 12 x 3 cm, perdarahan pada telinga
kanan (+), edema (-), deformitas (-), warna kulit sama dengan sekitar
• Feel : krepitasi (-), nyeri (+), sensibilitas (+), pulsasi (+)
• Movement : ROM bebas
DIAGNOSIS KLINIS
1. CKR
2. Ottonea
3. Hematoma occipital dextra
4. VE cruris sinistra
• Darah Rutin, ureum, creatinin
• EKG
• Rontgen : X foto cranium
• CT scan kepala  keluarga menolak
PENATALAKSANAAN
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2gr/24jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
- Inj. Asam traxenamat 500 mg
- Inj. Ranitidine
- Konsul Sp. B
Slide 1
TERIMA
KASIH

Lapjag 051019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapjag 051019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Slide 1

1. An. Jihan Syakira Combutio derajat II A - Infus RL : Rawat Inap

Luka lepuh pada dada dan perut bagian depan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar ke UGD RSUD Soewondo Kendal oleh keluarganya dengan

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

1. Combutio derajat II A luas luka 13% regio

Nyeri pada kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar ke UGD RSUD Soewondo Kendal dengan keluhan nyeri

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

1. Ruptur tendon pedis sinistra + suspek ruptur a. Dorsalis

Keluar darah dari telinga

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

● RIWAYAT EKONOMI DAN SOSIAL

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Anda mungkin juga menyukai