Pengendoran Prinsip Konfidensialitas

• Informasi medik adalah rahasia yang

harus dipegang teguh
• Tidak berarti tertutup peluang membuka
rahasia pada pihak lain
• Dalam keadaan tertentu dokter dapat
membocorkan rahasia medik tanpa harus
takut mendapat sanksi baik hukum
maupun etik (Sofwan, 2002:53)
• Membocorkan rahasia : menyampaikan
informasi kepada pihak lain yang tidak
berhak
• Informasi kepada perusahaan asuransi
• Pasien berhak atas informasi medik /walinya
• Tidak dapat dikategorikan tindakan
pembocoran
• Dokter wajib memenuhi keinginan pasien
mendapat informasi sebagai rekomendasi
• Rekomendasi :
1. Permohonan cuti sakit
2. Cuti hamil
3. Akte kelahiran
4. Akte kematian
5. Kelengkapan bukti perkara perdata
Pemberian informasi medik dibenarkan jika
ada izin dari yang berhak, untuk
melaksanakan undang-undang atau karena
keadaan darurat
Di luar ketentuan tersebut di atas dapat
dikategorikan sebagai tindakan pembocoran
rahasia yang bersifat melanggar hukum
 Petunjuk Konsil Asosiasi Dokter
Sedunia di bidang etik & hukum 1994
1. Informasi medik dalam komputer
dilakukan personil yang berwenang
2. Data dijaga ketat
3. Info tidak dapat dibuka tanpa ijin pasien
4. Data bisa dihapus setelah memberitahu
dokter / pasien / ahli waris
5. Terminal yang on-line hanya yang
berwenang
• Komputerisasi : PIN, password, sidik jari,
pola iris mata sebagai pengenal
• Data dapat dipilah-pilah
• Data identitas tidak untuk penelitian
• Formulir perjanjian
• Read only
• Pasal 2 permenkes RI nomor
269/Menkes/Per/III/ 2008 menyatakan
bahwa rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik
 Isi Rekam Medik
Data medik atau data klinis :
Segala sesuatu riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan
serta hasilnya, laporan dokter, perawat,
hasil lab,rontgen, dll. Bersifat rahasia
sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak
ketiga tanpa izin dari pasien kecuali jika ada
alasan berdasarkan peraturan perundangan
 Isi Rekam Medik

Data sosiologis atau data non medik :

Segala data yang tidak berkaitan langsung
dengan data medik, misalnya data
identitas, sosial ekonomi, alamat,dll.
Isi Rekam Medik Konsil Kedokteran
1. Rekam medik pasien rawat jalan
- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis / masalah
- Tindakan / pengobatan
- Pelayanan lain
2. Rekam medik pasien rawat inap
- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis / masalah
- Persetujuan tindakan medik
- Tindakan / pengobatan
- Pelayanan lain
3. Pendelegasian membuat rekam medik
Selain dokter dan dokter gigi, tenaga
kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung dapat membuat/
mengisi RM atas perintah / pendelegasian
secara tertulis dari dokter dan dokter gigi
yang menjalankan praktek
 Isi Rekam Medik rawat jalan
Ps 3 ayat (1) Permenkes RI No
269/Menkes/Per/III/2008

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
5. Diagnosis
6. Pengobatan dan tindakan
7. Pelayanan lain
8. Pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
9. Persetujuan tindakan
 Isi Rekam Medik rawat inap

1-7 idem rawat jalan

8 . Persetujuan tindakan
9 . Catatan observasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
12. Pelayanan lain
13. Pasien gigi dilengkapi odontogram
Isi Rekam Medik gawat darurat
1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba
3. Identitas pengantar
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis
6. Hasil pemeriksaan
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIK
 Tata cara penyelenggaraan
Rekam Medik

1. Harus segera dibuat dan dilengkapi

2. Harus ada nama dan tanda tangan
3. Jika ada kesalahan harus ada
pembetulan dengan coretan yang
dibubuhi paraf
• Pasien berobat : hubungan kontrak
terapeutik
• Landasan hubungan : kepercayaan
• Kepercayaan : mampu mengobati dan
menjaga rahasia
• Rahasia : wajib dijaga
• Prinsip :
Isi Rekam Medik milik pasien, berkas milik
Rumah Sakit
(pasal 12 Permenkes RI No 269/
Menkes/Per/III/ 2008)
• Rekam Medik : harus dibubuhi nama, waktu,
tanda tangan
• Bila komputerisasi : PIN
• Bila terjadi kesalahan : tidak boleh dihapus
atau dihilangkan dengan cara apapun
• Pembetulan : pencoretan lalu dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan
 Kepemilikan Rekam Medik
• Permenkes RI NO
269/Menkes/Per/III/2008 :
- Berkas RM milik sarana pelayanan
kesehatan (pasal 12 ayat 1)
- Isi RM milik pasien (pasal 12 ayat 2)
• Isi RM berbentuk ringkasan
• Ringkasan dapat diberikan, dicatat, dicopy
pasien, orang yang diberi kuasa atau
dengan persetujuan pasien atau
keluarganya yang berhak
 Resume
• Pasien ♀ 45th, nyeri pinggang, temp 39ºC,
UL : erit 50-70/lp, leu 70-80/lp, bakt++, DL :
leu 15.000, LED 80
• Th : Injk Tramadol, PCT, Bactrim,Pronalges
supp, rj
• D/ : Colic e.c Urolithiasis + Sistitis
• KIE : kontrol poli urologi
 Resume
• Pasien ♂ 58th, sakit gigi sjk 5th yl, kadang
pusing, nadi dbn, lidah agak pucat selaput
putih tipis, gigi lubang (-), panoramik N,
higienis baik, Terapi : titik RN 24, ST3,
ST4, ST6, ST44, LI4, Yintang, Taiyang,
Xie 15’, pulang keluhan langsung hilang
• D/ : Defisiensi Xue
PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK

( INFORMED CONSENT )
 PENGERTIAN :

Berdasar Per MenKes No.589 th.1989 :

Persetujuan yang diberikan pasien untuk
melakukan tindakan medik setelah mendapat
penjelasan tentang penyakitnya, tindakan
medik yang akan dilakukan serta resiko yang
dapat terjadi bila dilakukan tindakan maupun
bila tidak dilakukan tindakan.
Bentuk PTM :
1.Tersirat sudah dianggap telah diberikan.
- Keadaan normal : penyakit umum dan
sudah bukan rahasia lagi.
- Keadaan gawat darurat : tindakan medik
yang dilakukan diharapkan nantinya akan
diterima pasien setelah dia sadar
- Tindakan yang dilakukan sesuai standar
pelayanan untuk keadaan gawat darurat.
2. Tersurat atau apa yang dinyatakan.
- Lisan.
- Tertulis , ini yang disebut Persetujuan
Tindakan Medik setelah mendapatkan
penjelasan tentang penyakitnya.
 PEMBERIAN INFORMASI
1.Dilakukan oleh NAKES yang akan melakukan
tindakan medik dan dapat dilimpahkan ke
NAKES lainnya tetapi tanggung jawab tetap
pada NAKES yang akan melakukan tindakan.
2.Yang diinformasikan :
Selengkapnya tentang segala sesuatu
penyakitnya mulai pemeriksaan fisik awal,
diagnosis, rencana terapi, rencana tindakan
medik, dan resiko tindakan medik
3.Cara memberikan informasi :
- Tergantung tingkat pendidikan pasien.
- Supel,dengan bahasa mudah dimengerti,
bahasanya umum.

4.Keadaan pasien :
- Diberikan secara bebas.
- Situasi yang kondusif.
- Tidak dalam keadaan panik.
5.Pasien menolak memberikan persetujuan.
- Tidak boleh dipaksa.
- Mungkin masih dalam keadaan panik.
- Kekurangan biaya.
- Adanya tekanan pihak lain.
6.Sikap Nakes terhadap penolakan :
- Membuat surat penolakan dilakukan
tindak medik yang ditandatangani oleh
pasien dan beberapa saksi dari keluarga.
 TUGAS
• BUAT RESUME
• PRESENTASIKAN