MORNING REPORT

RABU 22 APRIL 2015

OLEH :
FEBRI ANGGRAENY
PUTU RESTU PERTIWI
SIRLITA ROSSA FIRDAUSIA
KHIKI ZHAKARIA
I.G.N. PUTRA SATRIA ARYAWAN
WINDA DESY HERLIANA
 IDENTITAS PENDERITA

Nama : M. Gautama Nandhiazah

Usia : 1 bulan 14 hari
Alamat : Desa Mulyo agung RT 14 RW 4
Kec. Balen -Kab. Bojonegoro
Status :-
Tanggal MRS : 20 April 2015
 IDENTITAS ORANG TUA

Ibu
N a m a : Ny. Riantika
U m u r : 20 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP

Ayah
N a m a : Tn. Muchtar
U m u r : 23 Tahun
Pekerjaan : isi ulang air minum
Pendidikan : SLTA
KELUHAN UTAMA

Sesak
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak saat

batuk ngekel dan menangis. Tidur dengan 1 bantal.
Minum ASI kuat tidak cepat lelah.
batuk sejak 3 minggu SMRS. Batuk ngekel berdahak
tapi tidak bisa keluar. Batuk ngekel tiap 3 jam pagi
dan siang, tiap 2 jam jika malam hari. Batuk tidak
disertai keringat malam. Orang tua pasien
mengatakan batuk tanpa pemicu dan biasanya
berhenti sendiri. Batuk menganggu tidur terutama
saat malam hari. Berat badan tidak menurun.
BAB lembek warna kuning ada lendir, tidak ada
busa dan darah, satu hari pasien BAB 5-6 kali, BAB
terakhir 1 jam SMRS. Pasien bisa kentut. BAK biasa.
Tidak ada perut kembung, badan panas (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Orang tua pasien mengatakan sebelumnya pasien

tidak pernah sakit seperti ini. Tidak ada riwayat
sesak. Tidak ada riwayat kejang.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Nenek pasien mempunyai riwayat sakit asma, tidak

ada keluarga yang batuk lama, ayah pasien merokok.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai Ibu

rumah tangga.
 RIWAYAT PERSALINAN

Pasien merupakan anak pertama lahir di bidan, usia

kehamilan 9 bulan. Pasien lahir normal pervaginam,
berat badan lahir 3,5 kg

Dalam masa kehamilan Ibu tidak pernah mengalami

sakit. Rutin periksa kandungan ke bidan setiap
bulannya.
 RIWAYAT ALERGI

Alergi obat disangkal

 RIWAYAT PENGOBATAN

3 minggu SMRS berobat ke bidan dan diberi sirup

obat batuk, setelah minum obat tidak ada perubahan
2 minggu SMRS berobat ke dokter umum dan diberi
dua macam sirup. Setelah minum obat tidak ada
perubahan.
2 jam SMRS pasien berobat ke RS Ibnu Sina,
kemudian dirujuk ke RSUD Sosodoro
 RIWAYAT IMUNISASI

Hepatitis : (+)
BCG : (-)
DPT : (-)
Polio : (-)
Campak : (-)
Kesimpulan : imunisasi belum lengkap karena belum
cukup usia.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:
Kesan sakit : sedang
Kesadaran : Alert

BB : 4,6 kg
PB : 58 cm
Lingkar Lengan : 16cm
Lingkar Kepala : 43 cm
Usia : 1 bulan 14 hari
 VITAL SIGN

Nadi : 102 x/ menit (reguler )

RR : 48 x/menit ( Reguler )
Suhu : 36,2 °C (axiller )
Tensi : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN KEPALA / LEHER

a/i/c/d : -/-/-/+
Mata :
Pupil isokor ki = ka
Conjunctiva palbebra inf pucat (-)
Oedema palpepbra (-)
Cowong (-)

Telinga:
Bentuk normal
Sekret ( - / - )
Hidung:
Pernafasan cuping hidung (-)
Epistaksis (-)
Sekret (-)
Deviasi septum nasi (-)
Mulut :
Sianosis (-)
Labium Oris kering (-)
Lidah tifoid (-)
Leher :
Simetris
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Kelenjar tyroid (-)
Thorak :
Paru:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Simetris
Perkusi : Tidak dilakukan perkusi
Auskultasi : Vesikuler
 Ronkhi ( + ) pada paru sebelah kanan
Jantung :
 S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Distended ( - )
Auskultasi : Bising usus ( + ) Normal
Palpasi :
 Hepar / Lien tidak ada pembesaran
 Ginjal tidak ada pembesaran
 Massa ( - )
 Nyeri tekan ( - )
Perkusi :
 Metoerismus ( - )
Genitalia :
Tak tampak kelainan

Ektremitas :
Akral hangat
Capillary refill time <2 detik
Oedema (-)
 
 PROBLEM LIST

Sesak
Batuk
 ASSESSMENT

Observasi Sesak
DD :
Pneumonia
Pertusis
Bronkiolitis
 PLANING

Planing Diagnosis
Lab Darah Lengkap
Foto thorax
PLANING TERAPI
O2 nasal 2 lpm
Infus ringer asetat 460cc/24 jam
Bromhexin 0,2 mg/kg BB/kali = 1 mg/kali 3.dd
Salbutamol 0,05 mg/kg BB/kali = 0,2 mg/kali 3.dd
Nebulisasi salbutamol 2,5 mg/kali
Antibiotik: Ampicillin 25-50 mg/kg BB/kali: 200
mg/6 jam.
PLANING EDUKASI
Lanjutkan ASI
Cukup istirahat
PLANING MONITORING
TTV dan Keluhan
TERIMA KASIH