Bed Site

Teaching

1
Identitas Pasien

– Nama : Febrizal
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Usia : 24 tahun
– Alamat : Bandar buat, Padang
– Suku Bangsa : Minangkabau
Keluhan Utama :
– Rasa penuh di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

– Pasien mengeluhkan rasa penuh di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu disertai keluar cairan dari telinga kiri
tidak berwarna, tidak berbau, tidak disertai darah.
– Penurunan pendengaran di telinga kiri dirasakan sejak 1 hari yang lalu
– Riwayat sering mengorek telinga dengan cotton bud ada
– Pasien sering menghembuskan udara ke telinga
– Nyeri pada telinga tidak ada
– Telinga berdenging tidak ada
– Riwayat trauma pada kepala dan leher tidak ada.
– Rasa gatal di telinga tidak ada.
– Riwayat bengkak di belakang telinga disertai demam tidak ada
– Riwayat menyelam atau perjalanan ke dataran tinggi tidak ada
– Rasa pusing berputar tidak ada, sakit kepala tidak ada
– Mual muntah tidak ada
– Batuk pilek tidak ada
– Demam tidak ada
– Riwayat bersin-bersin >5x setiap terpapar debu tidak ada
– Penurunan penciuman tidak ada.
– Nyeri di daerah muka dan kepala tidak ada
– Riwayat hidung berdarah tidak ada
– Riwayat tidur ngorok tidak ada
– Penurunan berat badan tidak ada.
– Penurunan nafsu makan tidak ada.
– Pasien perokok berat : 1bungkus/hari
Riwayat Penyakit Dahulu :
– Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
– Riwayat bersin2…………
Riwayat Penyakit Keluarga :
– Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi:
– Pasien memiliki kebiasaan mengorek telinga dengan cottonbud setiap selesai mandi
– Pasien bekerja sebagai kuli penggali sumur (± 3m)
– Pasien merokok 1 bungkus per hari selama…. tahun
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
– Keadaan Umum : Sakit sedang
– Kesadaran : Komposmentis kooperatif
– Tekanan darah : 120/70 mmHg
– Frekuensi nadi : 86x/menit
– Suhu : 36,7oC
– Pernapasan : 18x/menit
Pemeriksaan Sistemik

– Kepala : Normocephal
– Mata
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
– Thoraks
Jantung : Tidak ada kelainan
Paru : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Akral hangat, udem tidak ada
 Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Status Daun
Telinga
Kelainan Kongenital
Trauma
-
-
-
-

Lokalis Radang
Kelainan Metabolik
-
-
-
-
Nyeri Tarik - -
THT-KL Liang dan
Nyeri Tekan Tragus
Dinding Cukup Lapang
-
Cukup
-
Cukup lapang
Telinga Lapang
Sempit - -
Hiperemis - -
Edema - -
Massa - -
Sekret/Serumen Bau - -
Warna - Tidak ada
warna
Jumlah - Sedikit
Jenis - Serosa
 Membran Timpani
Utuh Warna Suram -
Status Refleks Cahaya
 
Tidak ada -
 
Bulging - -
Lokalis  
Retraksi
 
 
-
 
 
-
 

THT-KL Atrofi
 
+
 
-

Perforasi Jumlah perforasi - Satu

Jenis - Sentral
Kuadran
Pinggir
- Anterosuperior
- Ireguler
Mastoid Tanda Radang - -
Fistel - -
Sikatrik - -
Nyeri Tekan - -
Nyeri Ketok - -

Tes Garpu Tala Rinne + AD -AS

  Weber Lateralisasi ke kiri
Schawabach AS memenjang Gangguan pendengaran Konduktif AS
Kesimpulan
Audiometri   Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan
 Hidung

Status Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Lokalis
Hidung Luar Deformitas - -
THT-KL Kelainan - -
Kongenital    
Trauma - -
Radang / - -
Massa

Sinus Deformitas - -
Paranasal Nyeri Tekan - -
Nyeri Ketok    
- -
 Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise Sedikit Sedikit
Radang Tidak ada Tidak ada
Status Kavum Nasi Cukup Lapang Cukup sempit Cukup Lapang

Lokalis Sekret Lokasi

Jenis Tidak ada
 

Tidak ada
Jumlah  
THT-KL Konka Inferior
Bau

Ukuran Eutrofi Hipertrofi

Warna Merah Merah
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Edema Ada Tidak ada

Konka Media Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah Muda Merah Muda
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada

Septum  Cukup Lurus/Deviasi deviasi Cukup lurus

Permukaan licin licin
Warna Merah muda Merah muda
 
Spina + -
Krista - -
Abses  - -
Perforasi - -
 
Status Massa Lokasi
Bentuk
Tidak ada Tidak ada

Lokalis Ukuran
Permukaan
THT-KL Warna
Konsistensi
Mudah
Digoyang
Pengaruh
Vasokonstriksi
 Oral Cavity dan Orofaring

Status Pemeriksaan
Trismus
Kelainan
 
Dextra
-
Sinistra
-
Uvula
Lokalis Palatum Mole + Arkus Faring
-    

-    
THT-KL Dinding Faring Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis
   
Permukaan Licin Licin

Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah Muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti - -
Detritus - -
Eksudat

Peritonsil Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Edema - -
Abses - -
Perlengketan - -
 
 Tumor Lokasi
Status Bentuk
Ukuran Tidak ada
Permukaan  
Lokalis Konsistensi

THT-KL Gigi Karies/radiks

Kesan
-
Hygienis mulut
-

baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
  Tidak ada Tidak ada
Bentuk kelainan kelainan
  - -
Deviasi - -
Massa
 Laringoskopi Indirek (tidak diperiksa)
Status Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Epiglotis Bentuk - -
Lokalis Warna
Edema

THT-KL Aritenoid
Pinggir Rata/Tidak

Warna - -
Edema
Massa
Gerakan

Plika Vokalis Warna - -

Pinggir Medial
Massa
Sinus Piriformis Massa - -
  Sekret
Valekulae Massa - -
Sekret/Sejenisnya
Warna
Edema
Massa
Resume :
Anamnesis
– Telinga kiri terasa penuh sejak satu hari yang lalu
– Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri
– Pada telinga kiri keluar cairan yang berjumlah sedikit, cairan tidak berwarna, tidak
berbau dan tidak disertai darah
– Telinga berdenging tidak ada, rasa pusing berputar tidak ada
– Hidung tersumbat dan bersin tidak ada,
– Riwayat batuk pilek, bersin-bersin dan demam tidak ada
– Pasien bekerja sebagai tukang gali sumur yang pekerjaannya butuh menyelam untuk
menggali tanah
Resume :
Pemeriksaan Fisik
– Telinga Kanan : Liang telinga cukup lapang, MT utuh, berwarna suram, reflek
cahaya (-), secret (-)
– Telinga Kanan : Liang telinga cukup lapang, MT perforasi sentral, reflek cahaya
(-), secret (-)
– Tes pendengaran : Rinne (+/-), Weber : Lateralisasi ke kiri, Scwabach : kiri
memanjang. Kesan : Tuli konduktif telinga kiri.
– Hidung : dalam batas normal
– Tenggorok : dalam batas normal
Resume

Diagnosa Utama
– Otitis Media Akut Stadium Perforasi auris sinistra
Diagnosa tambahan
– Gangguan pendengaran konduktif Auris Sinistra
– Septum deviasi dextra tipe spina
– Waters position
Diagnosis Banding
– Otitis Media Serosa
Terapi

– H2O2 3 % 2x5 tetes / hari

– Ofloxacin 3mg/ml 2x 5 tetes/ hari

Prognosis
– Quo ad Vitam : Bonam
– Quo ad Sanam : Bonam
Edukasi

– Hindari aktivitas atau pekerjaan yang membuat air masuk ke dalam trauma
untuk sementara
– Berhenti merokok
– Rutin memakai obat yang diberikan
– Kontrol satu minggu lagi ke Rumah Sakit