LAPORAN

JAGA

27 JANUARI 2021
RUANG B RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Identitas
– Nama : Ny. S
– JK : Perempuan
– Tanggal lahir : 09/08/1960
– Agama : Kristen Protestan
– Pekerjaan : PNS
– Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Palangka Raya
– No. RM : 17.00.41
– MRS : 25/01/2021
– Tgl pemeriksaan : 27/01/2021
– Ruangan : B Kelas 1 Bed 2
 Anamnesis

– Keluhan utama : nyeri uluh hati

– Riwayat penyakit sekarang :
o Px mengalami nyeri uluh hati sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan panas dan perih, nyeri
ulu hati dirasakan hilang timbul dan semakin memberat.
o KP : mual, px juga mengeluhkan nyeri kepala yang hebat di sebelah kiri, BAK dan BAB
normal.
– RPD : px mengaku memiliki riwayat hipertensi
– RPK : ayah menderita hipertensi, ibu menderita gastritis dan DM
– Riwayat sosial ekonomi : px bekerja pegawai negeri sipil di salah satu kantor di
kota Palangka Raya
Pemeriksaan Fisik

–  Keadaan umum : tampak sakit ringan

– Kesadaran : compos mentis
– TTV: TD:159/80mmHg; N:102x ; RR:23x ; S:36,9 ; SpO2:95%
– Mata : konjungtiva anemis (+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-)
– Hidung : sekret (-)/(-), deviasi (-)/(-), cuping hidung tidak ada
– Mulut : bibir kering (-), pucat (-), Sianosis(-)
– Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Cor

Inspeksi
• Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
• Ictus cordis teraba di ICS VI axillaris anterior sinistra

Perkusi
• Batas kanan: ICS IV parasternal dextra
• Batas kiri: ICS VI axillaris anterior sinistra

Auskultasi
• S1 dan S2 tunggal regular, Murmur (-), gallop (-)
Paru
– Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi tidak ada jejas
– Palpasi : fremitus fokal normal
– Perkusi : sonor
– Auskultasi : vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen

– Inspeksi : cembung, spider nevi (-), hernia umbilicalis (-)

– Auskultasi : bising usus (+)
– Palpasi : tidak ada pembesaran lien dan hepar, terdapat nyeri tekan di
epigastrium dan hypochondriac dextra.
– Perkusi : timpani, tidak ada shifting dullness
Ekstremitas

– Ekstremitas atas
– Akral hangat, CRT<2 detik
– Edema (-)
– Ektremitas bawah
– Akral hangat, CRT <2detik
– Edema (-)
 Hasil pemeriksaan penunjang
Tanggal 25 Januari 2021 Pemeriksaan HASIL NILAI NORMAL
Kimia Darah elektrolit
Natrium (Na) 137 135-148 mmol/L
– WBC 12.67 Kalium (K) 3.6 3.5-5.3 mmol/L
– RBC: 2.49 Calcium (Ca) 1.15 0.98-1.2 mmol/L

– HB: 6.6
– HCT 20.5
– PLT: 301
– Glukosa Sewaktu 276mg/dl
– Creatinin 0.74 mg/dl
Diagnosis

– Dispepsia
– Anemia
– Hipertensi
 Tatatalaksana Farmakologi

– Inf. NaCl 0,9% 10 tpm

– Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg
– Metformin 500 mg 1 - 0 – 1
– Candesartan 8 mg 1 - 0 - 0
– Amlodipin 1 x 5 mg
– Pro transfusi PRC 3 kolf (1 kolf / 12 jam)