TUTORIAL KLINIK

ASMA DAN PPOK

Oleh:
Yusuf Bhaskara (1710029075)

Pembimbing:
dr. Marwan, M.Kes, Sp.P
KASUS
 Data Pasien
• Nama : Tn. ES
• Umur : 67 tahun
• Alamat : Samarinda
• Agama : Islam
• MRS : 19 April 2019
KU : Sesak napas
RPS
• Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan
keluhan sesak napas sejak 3 jam SMRS. Sesak napas dirasakan terus
menerus dan saat ini semakin memberat. Pasien merasa lebih nyaman
dalam posisi duduk karena keluhan tersebut. Pasien memiliki riwayat
asma sejak SMA. Keluhan sesak napas biasanya timbul saat pasien
terpapar debu, asap, udara dingin atau lembab dan menghilang setelah
pasien dinebulizer. Pasien dapat mengalami keluhan sesak napas 2 x
dalam 1 bulan. Pasien tidak menggunakan obat rutin untuk mencegah
atau mengurangi keluhan tersebut. Pasien tidak pernah merokok. Tidak
ada keluhan batuk, demam, nyeri dada, mual, dan muntah.
• Ku : Sesak napas
• RPS : Pasien datang ke RS AWS dengan
keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 2
tahun dan memberat 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak tidak membaik saat
istirahat. Keluhan disertai dengan batuk
berdahak berwarna putih-kuning selama satu
minggu. Pasien mengaku merokok sejak
usianya 25 tahun.
RPD : Asma (-), hipertensi (-), DM (-), jantung
(-)
RPK : Asma (-), hipertensi (-), DM (-), jantung
(-)
RPO : Barotect dan Salbutamol
 Pemeriksaan fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit sedang

Tanda Vital TD : 160/90 mmHg N : 125x/menit reguler, RR : 30x/menit T : 36,5o c aksilla

kuat angkat
reguler SpO2 : 97%
Kepala Konjungtiva nemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), mata cowong (-), eksolftalmus (-)
peningkatan JVP (-)

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) trakea tepat ditengah

Thora Jantung I = gerak nafas simetris, retraksi (+), iktus kordis tidak tampak
x Paru Pal = gerak dada simetris, fremitus D=S
Per = sonor diseluruh lapangan paru, batas jantung dalam batas normal
A = vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (+/+), S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I = distensi (-)

Pal = soefl, nyeri tekan (-) epigastrium, hepatosplenomegali (-)
Per = timpani (+/+) , shifting dullness (-)
Aus = BU (+) normal

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

• Temporary problem list • Permanent problem list
1. Sesak napas – Sesak napas
2. TD 160/90 mmHg – PPOK Eksaserbasi Akut
3. N: 125x/menit
4. RR: 30x/menit
5. Wheezing
• Diagnosis : PPOK Eksaserbasi Akut
Tatalaksana
• O2 nasal kanul 3 lpm
• Nebu combivent 2 amp
• Inj dexamethasone 1
amp
Obat pulang:
• Salbutamol 3 x 2 mg
• Metilprednisolon 3 x 4
mg
ASMA
 Definisi

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas

yang melibatkan banyak sel dan elemennya.
Gejala respiratori:
- Mengi
- Rasa sesak di dada
- Sesak napas
- Batuk
Episodik berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang
luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan
atau tanpa pengobatan
12
Etiologi

Adapun faktor risiko terjadinya asma merupakan

interaksi antara faktor pejamu dan faktor
lingkungan
Faktor Pejamu
Presdiposisi genetik
Atopi
Hiperesponsif saluran napas
Jenis Kelamin
Ras/Etnik

13
14
15
 Epidemiologi

- Estimasi 300 juta individu menderita asma di seluruh

dunia
- WHO mengestimasi 13,8 juta disability adjusted life
years (DALYs) disebabkan karena asma
- Buruknya kualitas udara dan berubahnya pola hidup
masyarakat diperkirakan manjadi penyebab
meningkatnya penderita Asma

16
Patofisiologi
Kemokin dihasilkan oleh sel
epitel untuk menarik sel
inflamasi ke jalan nafas
Makrofag
Neutrofil

17
 Patofisiologi

1. Penyempitan saluran nafas

- Kontraksi otot polos
- Edema saluran nafas
- Penebalan dinding saluran nafas
- Hipersekresi mukus
2. Hiperresponsivitas saluran nafas
Menyebabkan penyempitan saluran nafas pada pasien
asma sebagai respon terhadap stimulus yang normalnya
tidak berbahaya bagi orang sehat.
Mekanisme :
- Kontraksi otot polos berlebihan
- Penebalan dinding saluran nafas
- Saraf sensoris 18
Diagnosis

19
 Diagnosis
Anamnesis
- Bersifat episodik, seringkali reversible dengan atau tanpa pengobatan
- Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada
- Gejala timbul atau memburuk terutama malam/dini hari
- Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
- Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
 Riwayat keluarga (atopi)
 Riwayat alergi
 Perkembangan penyakit dan pengobatan

Pemeriksaan Fisik
Sering normal atau wheezing
Silent chest
jika eksaserbasi  tanda vital, penggunaan otot bantu napas, mengi
Periksa kondisi lain yang mungkin menyebabkan sesak

Pemeriksaan Penunjang
20
Faal Paru -> Spirometry dan APE
Klasifikasi

21
Klasifikasi

22
23
 Tatalaksana

RELIEVERS CONTROLLERS
Act only on airway smooth muscle spasm underlyingINFLAMMATIONand/or cause prolongedbronchodil

CauseBRONCHODILATATION RELIEVE :
symptoms acutely – cough wheeze/tightness Mucosal swelling, secretion,irritabillityof smooth muscle

Take when necessary Take regularly, even when well

24
Asma dikatakan terkontrol bila:
- gejala minimal (sebaiknya tak ada), termasuk
gejala malam
- tak ada keterbatasan aktivitas termasuk latihan
- Kebutuhan bronkodilator minimal
- Variasi harian APE kurang dari 20%
- Nilai APE normal atau mendekati normal
- Efek samping obat minimal (tidak ada)
- Tak ada kunjungan ke unit gawat darurat

25
 Kortikosteroid
controller
inhalasi

Medikasi jangka panjang paling efektif; pilihan bagi pengobatan

asma persisten (ringan-berat)

Efek samping : kandidiasis, disfonia, batuk karena iritasi saluran

napas 26
Pengontrol

Pemberiannya
Kortikosteroid sistemik mempertimbangkan asma
persisten berat yang belum
pengobatan asma persisten terkontrol meski diberi
berat terapi maksimal

Efek samping : hipertensi,

osteoporosis, DM, supresi
Prednison, prednisolon,
aksis adrenal pituitari
metilprednisolon/oral;
hipotalamus, katarak,
hanya sekali pemberian
glaukoma, obesitas,
penipisan kulit
27
Pengontrol

Metilsantin

Bronkodilator + efek
antiinflamasi Bronkodilator tambahan
pada serangan asma berat;
kombinasi dengan SABA
Efek samping : nausea, mual,
takikardia, aritmia sebagai pelega

Teofilin dan Aminofilin

28
Pengontrol

LABA

Salmoterol dan formoterol Relaksasi otot polos,

meningkatkan kerja
mukosilier, permeabilitas
Diberikan kombinasi dengan
pembuluh darah menurun,
kortikosteroid inhalasi sebelum
meningkatkan dosis modulasi pelepasan
kortikosteroid mediator

29
Pelega

SABA

Salbutamol, terbutalin,
fenoterol, prokaterol

Terapi pilihan pada Diberikan kombinasi

serangan akut; tapi dengan kortikosteroid
meningkatnya kebutuhan + inhalasi sebelum
gagal melegakan  butuh meningkatkan dosis
antiinflamasi kortikosteroid
31
Pelega

Metilsantin

Teofilin

Manfaat untuk respiratory drive, memperkuat fungsi

otot pernapasan dan mempertahankan respons
terhadap agonis beta-2 kerja singkat di antara
pemberian satu dengan berikutnya

32
Pelega
Anti Kolinergik
Ipratropium bromida dan
tiotropium bromide
Takikardia, tremor, aritmia,
tremor
Meningkatkan
bronkodilatasi agonis beta 2
kerja singkat pada serangan
asma; terapi awal serangan
asma berat atau kurang
respon SABA
Menimbulkan efek
bronkodilatasi dengan
menurunkan tonus
kolinergik
33
 Tahapan Penanganan Asma

• Pemberian terapi maksimum di awal pengobatan

sesuai derajat asma  kortikosteroid oral/inhalasi +
SABA  stepdown therapy
• Memulai terapi sesuai berat asma dan meningkatkan
terapi secara bertahap  step up therapy

35
 Karakteristik Terkontrol Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol

Gejala Tidak ada (<2 kali Lebih dari 2x dalam Tiga atau lebih gejala
dalam seminggu) seminggu dalam kategori asma
terkontrol sebagian,
muncul sewaktu-
Pembatasan aktivitas Tidak ada Sewaktu-waktu waktu dalam
dalam seminggu seminggu

Gejala nokturnal Tidak ada Sewaktu-waktu

dalam seminggu

Kebutuhan pelega Tidak ada (dua kali Lebih dari 2 kali

atau kurang dalam dalam seminggu
seminggu)

Fungsi paru Normal <80%(perkiraan atau

dari kondisi terbaik
bila diukur)

Eksaserbasi Tidak ada Sekali atau lebih Sekali dalam

dalam setahun seminggu

36
TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3 TAHAP 4 TAHAP 5

TAHAPAN PENGOBATAN ASMA Pelaga, Jika perlu

Agonis Beta-2 kerja singkat

Pengontrol pilihan Pengontrol pilihan Pengontrol pilihan Pengobatan tahap 4

utama utama utama ditambah
Pelags jika perlu
Inhalasi Kortikosteroid Kombinasi inhasli Kombinasi inhalasi Kortikosteroid oral
Agonis beta-2 kerja dosis rendah kortikosteroid dosis kortikosteroid dosis
singkat rendah & LABA sedang-tinggi & LABA
(LABACS) (LABACS)
Alternatif lain Alternatif Dapat ditambahkan : Anti IgE
Leukotrien Modifer Inhalasi kortikosteroid Antileukotrien
(anti-Leukotrien dosis sedang-tinggi, Teofilin lepas lambat
atau kombinasi
inhalasi kortikosteroid
dosis rendah &
antileukotrien
Alternatif lain
Kombinasi
kortikosteroid dosis
rendah & teofilin lepas
lambat

37
 Rujuk

- Tak respon dengan pengobatan

- Serangan akut mengancam jiwa
- Tanda dan gejala atipikal atau masalah dalam
diagnosis banding atau komorbid
- Dibutuhkan pemeriksaan lain

38
PPOK
 Definisi
PPOK adalah penyakit paru yang umum, dapat dicegah, dan
dapat diobati, yang memiliki karakteristik gejala pernapasan
yang menetap dan keterbatasan aliran udara, dikarenakan
abnormalitas saluran napas dan/atau alveolus yang biasanya
disebabkan oleh pajanan gas atau partikel berbahaya yang
signifikan.

• Karakteristik hambatan udara pada PPOK

disebabkan gabungan antara obstruksi
saluran napas (obstruksi bronkitis kronik)
dan kerusakan parenkim paru (emfisema).
40
 ETIOLOGI
• Tobacco smoke (paling umum)
• Indoor air pollution
• Occupational dusts and chemicals
• Outdoor air pollution

41
 Etiologi
Merokok dan polusi
Host factors
FAKTOR RISIKO
1. Asap rokok
2. Polusi udara : Patobiologi
3. Paparan Pekerjaan • Gangguan perkembangan paru
4. Genetik (Defisiensi • Accelerated decline
• Kerusakan paru
antitripsin alfa – 1) • Inflamasi paru & sistemik
5. Usia dan jenis kelamin
6. Tumbuh kembang paru
7. Sosial ekonomi
8. Asthma & Airway Patologi
Hyperreactivity • Gangguan atau abnormalitas saluran napas kecil
• Emfisema
9. Bronkitis kronik • Efek Sistemik
10. Infeksi

Hambatan aliran Manifestasi klinis

udara • Gejala
• Hambatan aliran udara yang • Eksaserbasi
persisten • Komorbidities

- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD., 2018
 Indikator Utama untuk Mendiagnosis PPOK

Pertimbangkan PPOK, dan lakukan

spirometri, jika ada dari indikator di
bawah di temukan pada pasien > 40
tahun. Kehadiran beberapa indikator
utama memperbesar kemungkinan
1. Sesak napas diagnosis PPOK. Spirometri diperlukan
• Progresif untuk menegakkan diagnosis PPOK
• Diperberat dengan aktivitas
• Persisten
2. Batuk kronis
• Intermiten atau unproductive
• Mengi yang sering kambuh
3. Produksi sputum yang kronis
4. Infeksi saluran napas bawah berulang
5. Riwayat faktor resiko
6. Riwayat keluarga dengan PPOK dan/atau faktor pada masa kecil

- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD., 2018
 Anamnesis
• Dyspnea
• Chronic cough
• Chronic sputum production:
• History of exposure to risk factors:
• Family history of COPD

(GOLD, 2017)
 Pemeriksaan Fisik
●
Pursed - lips breathing
●
Barrel chest(diameter APdantransversalsebanding)
●
Penggunaanototbantunapas

Inspeksi ●

●
Hipertropiototbantunapas
Pelebaranselaiga
Bilatelahterjadigagaljantungkananterlihatdenyutvenajugularisdileherdanedematungkai
●
Penampilanpink pufferataublue bloater

Palpasi ●
Padaemfisemafremitusmelemah,selaigamelebar

●
Padaemfisemahipersonordanbatasjantungmengecil,leta
Perkusi kdiafragmarendah,heparterdorongkebawah

●
SuaravesikulerN,ataumelemah
●
Terdapatronkidanataumengipadawaktubernapasbiasaat
Auskultasi aupadaekspirasipaksa
●
Ekspirasimemanjang
 diagnosis

Pemeriksaan Penunjang
• Spirometri

Spirometry is required to make a clinical diagnosis of COPD; the presence of

a postbronchodilator FEV1/FVC < 0.70 confirms the presence of persistent
airflow limitation and thus of COPD
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan • Pemeriksaan Khusus:

Rutin
• Faal paru lengkap
• Faal paru
• Uji latih
• Spirometri kardiopulmoner
• Uji bronkodilator • Uji provokasi
• Darah rutin bronkus
• Hb, ht, leukosit, • Uji coba
trombosit kortikosteroid
• Analisis gas darah • AGD

• Radiologi • EKG

• Foto thoraks • Ekokardiografi

• Bakteriologi
Diagnosa
Banding
Derajat Klinis Faal paru
Gejala klinis Normal
(batuk, produksi sputum)

Derajat I: ringan Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi VEP1 / KVP < 70%
tidak sering. Pada derajat ini pasien sering tidak VEP1 ≥ 80% prediksi
menyadari bahwa faal paru mulai menurun

Derajat II: Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang VEP1 / KVP < 70%
sedang ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada 50% < VEP1 < 80% prediksi
derajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan
kesehatannya

Derajat III: berat Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa VEP1 / KVP < 70%
lelah dan serangan eksaserbasi semakin sering dan 30% < VEP1 < 50% prediksi
berdampak pada kualitas hidup pasien

Derajat IV: Gejala d atas ditambah tanda-tanda gagal napas atau VEP1 / KVP < 70%
sangat berat gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada VEP1< 30% prediksi atau
derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika VEP1 < 50% prediksi
eksaserbasi dapat mengancam jiwa
disertai gagal napas kronik

(PDPI, 2010)
Penatalaksanaan
Menurut Derajat
PPOK
 Edukasi

Penatalaks Berhentimerokok

anaan Obat-obatan

secara Rehabilitasi

umum Terapioksigen

PPOK Ventilasimekanik

meliputi: Nutrisi
Derajat dan
rekomendasi
pengobatan PPOK
Obat-obatan PPOK
berdasarkan gejala
 Penatalaksanaan Pada Keadaan Stabil

Kriteria PPOK stabil adalah :

 Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gafal napas kronik
 Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil,
 Dahak tidak berwarna atau jernih
 Aktiviti terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK(hasil spirometri)
 Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan
 Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan
 Penatalaksanaan Pada Eksaserbasi Akut

Gejalaeksaserba ●

●
Sesakbertambah
Produksisputummeningkat
si: ●
Perubahan warna sputum (purulent)

Eksaserbasiberat/TipeI → 3gejala
Eksaserbasiak
●

●
Eksaserbasisedang/TipeII → 2gejala
●
Eksaserbasiringan/TipeIII →
utdibagimenj 1gejala+ISPA&gt;5hari,demamtanpasebablain,peningkata
nbatuk,mengi,peningkatan RR &gt; 20%baseline,
aditiga: ataufrekuensinadi&gt; 20%baseline
 IndikasiRawatJalan:

●
Eksaserbasi ringan – sedang
Gagalnapaskronik
IndikasiRawatInap:
●
TidakadaGagalnapasakutpadaGagalnafaskronik
●
Infeksi saluran napas berat
●
Evaluasi rutin:
●
Pemberian obat optimal
●
Evaluasi progresifitas
●
Edukasi

●
Eksaserbasisedang-berat
●
Terdapatkomplikasi
●
Infeksisalurannapasberat
●
Gagalnapasakutpadagagalnapaskronik
●
Gagaljantungkanan
PenatalaksanaandiRumaholehPenderitayangTelahDiedukasi(EksaserbasiAk
utRingan)denganCara:

●
Menambahkandosisbronkodilator/denganmengubahbentukbronkodilatoryangdigunakandaribentukinhaler, oralmenjadibentuknebuliser.
●
Menggunakanoksigenbilaaktivitidanselamatidur(dosisO2tidaklebihdari2liter)
●
Menambahkanmukolitik
●
Menambahkanekspektoran
●
Biladalam2haritidakadaperbaikanharussegerakedokter.
Prinsip penatalaksanaan adalah mengatasi gejala eksaserbasi yang terjadi dan mencegah
terjadinya gagal napas. Beberapa hal harus diperhatikan meliputi :

 Diagnosis beratnya eksaserbasi

 Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal
 Kesadaran, Tanda vital
 Analisis gas darah
 Pneumonia
 Terapi oksigen adekuat
 Sebaiknya dipertahankan PaO2 > 60 mmHg/ Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia.
Gunakan venturi masks.
 Pemberian obat maksimal:
 Antibiotik
 Bronkodilator : peningkatan dosis dan frekuensi pemberian. Bila eksaserbasi berat maka obat
diberikan secara injeksi, SC, IV atau drip.
 Kortikosteroid Tidak selalu diberikan.
 Nutrisi adekuat
Pemilihan Antibiotik
pada PPOK eksaserbasi
 Algoritma Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi
Akut di Rumah Sakit

• Nilai berat 1. Terapi oksigen Mengancam jiwa

gejala 2. Bronkodilator: inhalasi ICU
(gagal napas akut)
(kesadaran, nebulizer (agonis
frekuensi napas, beta2/ anti kolinergik)
pemeriksaan 3. Antibiotik
fisik 4. Kortikosteroid
• Analisa gas sistemik Tidak mengancam Ruang
darah 5. Diuretik bila ada jiwa Rawat
• Foto toraks retensi cairan
PPOK yang
memerlukan
pelayanan
bidang spesialis
adalah :
Indikasi rawat ICU:
• Sesak berat setelah penanganan adekuat di IGD
atau ruang rawat
• Kesadaran menurun, letargi, atau kelemahan otot-
otot respirasi
• Setelah pemberian O2 tetapi hipoksemia atau
perburukan PaO2 <50mmHg atau PaCO2 > 50
mmHg
• memerlukan ventilasi mekanis (invasif/noninvasif)
• Ketidakstabilan hemodinamik
 Komplikasi

Komplikasi pada PPOK merupakan bentuk perjalanan

penyakit yang progresif dan tidak sepenuhnya reversibel
seperti:
 Gagal napas
 Gagal napas kronik
 Gagal napas akut pada gagal napas kronik
 Infeksi berulang
 Kor pulmonal
PERBANDINGAN ASMA DAN PPOK
GINA, 2018
GINA, 2018
 BEDA ASMA BRONKIALE PPOK
Usia Anak, remaja, dewasa Dewasa > 40 tahun
Merokok +/- ++
Reversibiliti Reversibel Non-reversibel
Progresifiti Non-progresif Progresif
Riwayat Alergi ++ +/-
Batuk Malam – dini hari Sewaktu-waktu
Dyspneu on effort Bila serangan ++
Sputum Kental, sulit dikeluarkan +/-
Faal paru Me bila serangan FEV1/FVC < 70%
Variabiliti PF ++ -
Darah Lengkap Normal Polisitemia
Analisa Gas Darah PaO2 N/ PaCO2 , PaO2 N/
Foto Toraks Normal, hiperinflasi saat Hiperinflasi
serangan
Sel-sel inflamasi Eosinofil, CD4+ Netrofil, CD8+
TERIMA KASIH