LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Oleh:
Laras Sri Salisna Maulida
192011101021

Pembimbing:
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A.
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes., Sp.A.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2020
 IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny SH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 10 hari
Tanggal lahir : 13 Desember 2020
Alamat : Dusun Badean Wetan Serut Panti Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 22 Desember 2020
Tanggal pemeriksaan : 23 Desember 2020
No. RM : 308830
 IDENTITAS ORANG TUA
 
Ayah Ibu
Nama
Tn. AS Ny. SH
Umur
36 tahun 30 tahun
Alamat
Panti Panti
Suku
Madura Madura
Agama
Islam Islam
Pendidikan
SD SD
Pekerjaan
Pedagang Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
Keluhan utama
• Kejang

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien rujukan dari dr Sp.A datang ke IGD RSDS pada 22 November 2020 dengan keluhan

kejang berulang sejak pukul 11.00 WIB. Kejang terjadi secara tiba-tiba pada seluruh tubuh.

Setiap kali kejang terjadi selama ±5 menit dengan jeda ±30 menit kemudian diikuti kejang

berikutnya. Intensitas kejang semakin lama makin sering terjadi, terutama dipengaruhi oleh

sentuhan. Saat kejang pasien tidak dapat disusui, tampak mulut mencucu dan seluruh badan

kaku. Namun saat tidak kejang, pasien masih bisa menangis dengan kencang dan dapat

disusui. tidak ditemukan adanya riwayat trauma dan demam tinggi sebelumnya. Pasien

riwayat mendapatkan perawatan tali pusat oleh dukun bayi sejak usia 3 hari dirumah, namun

tidak diketahui bagaimana penangannannya.

 PERJALANAN PENYAKIT
H1SMRS H1MRS H2MRS

Demam - - -

Batuk - - -

Pilek - - -

Mual-muntah - - -

Pucat - - -

Trismus + + +

Kejang + + +

Badan kaku + + +

BAK-BAB Normal Normal Normal

RPD RPK
• Tidak ada • Tidak ada

Riwayat pengobatan
- Inf. D10 1/5 NS 8 tpm
- Inj. Ampi Sx 2x150 cc
- Inj Gentamisin 1x 15 mg
- ATS 5000 iu
- Diazepam
36 th

11
hr
R. kehamilan
• Pasien lahir dari ibu G2P1Ab0. Saat
hamil ibu berusia 26 tahun. Usia
kehamilan 38 minggu. Ibu pasien
tidak rutin memeriksakan kehamilan
di puskesmas dikarenakan pandemi.
Sehingga ada imunisasi yang
terlewat, yaitu imunisasi toksoid
tetanus. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami tekanan
darah tinggi, tidak ada riwayat
kejang, tidak muntah berlebih, tidak
demam, tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir.
Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi saat hamil cukup.
R. Persalinan
• Anak lahir spontan di RSDS dari
ibu G3P1A1, usia kehamilan 38
minggu, bayi langsung menangis,
dan berat badan 2800 gram
dengan panjang 50 cm.
R. Pasca Persalinan
• Tali pusat dirawat oleh dukun
bayi, putus hari ke tujuh, tidak
terjadi pendarahan pada tali pusat,
bayi tidak tampak kuning dan bayi
dapat minum dengan baik, ASI
ibu lancar.
Imunisasi PPI Imunisasi Pilihan
• Hepatitis B : (+) <12 jam • PCV : belum dilakukan
• Polio : (-) • Rotavirus : belum dilakukan
• BCG : (-) • Varisela : belum dilakukan
• DPT : (-) • MMR : belum dilakukan
• Campak : (-) • HPV : belum dilakukan
• HIB : (-) • Tifoid : belum dilakukan
• Hepatitis A : belum dilakukan
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Sejak lahir pasien hanya diberi ASI, diberikan setiap 2 jam sekali atau ketika
bayi haus.
R. Sosial ekonomi R. Lingkungan
• Ayah bekerja sebagai pedagang • Pasien tinggal di rumah, terdiri dari
toko kelontong dengan 3 kamar tidur dengan sumber air
penghasilan Rp0 – minum dari sumur, memiliki 1

Rp100.000,-/hari untuk kamar mandi dan 1 dapur di rumah.

menghidupi 1 istri dan 1 anak. Rumah berada di pemukiman, dekat

dari jalan raya dan jauh dari
pembuangan limbah dan pabrik
 ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal Demam (-)

Sistem Kardiovaskuler Jantung berdebar (+)

Sistem Respirasi Batuk (-), pilek (-) mimisan (-)

Sistem Gastrointestinal
Muntah (-), BAB (+) dalam batas normal

Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal

Sistem Integumentum Pucat (-), ikterik (-), purpura (-), ptekie (-)

Sistem Muskuloskeletal Trismus (+) opistotonus (+)

PEMERIKSAAN FISIK &
PENUNJANG
 Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Compos mentis, E4-V5-M6
• Tanda-tanda vital
 Nadi : 180 x/mnt
 RR : 44 x/mnt
 Suhu : 36,8°C
 CRT : <2 detik
• Kulit : hematom (-), ptekie (-)
• Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Tulang-sendi : deformitas dan tanda peradangan (-)
• Otot : spastik (+) trismus (+) opistotonus (+)
• Status gizi
 Usia : 11 hari
 BBS : 3400 gram
 BBI WHO : 3300 gram
 PBS : 53 cm
 PBI WHO : 51 cm
 LK : 35 cm
 LK WHO : 34,5 cm
 Pemeriksaan khusus
Kepala & Leher
Ukuran Normocephal
Rambut Lurus, warna hitam
Muka Trismus (+), hematom (-), ptekie (-)
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+
Telinga Sekret -/-, darah -/-
Sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemi -/-, pernafasan cuping
Hidung
hidung -/-
Mulut Sianosis (-), hiperemi (-), gusi berdarah (-)
Faring Hiperemi (-)
Tonsil Hiperemi (-), pembesaran (-)
Leher Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+)
 Dada
Bentuk normal, simetris, ketertinggalan gerak (-), refraksi (-)

Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba

Perkusi Redup

Batas kanan atas ICS II garis parasternal dextra

Batas kanan bawah ICS IV garis parasternal dextra

Batas kiri atas ICS II garis parasternal sinistra

Batas kiri bawah ICS IV garis midclavicula sinistra

Auskultasi S1S2 tunggal, regular, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)
 Paru-paru
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Inspeksi Simetris Simetris

Palpasi Fremitus raba normal Fremitus raba normal

Depan
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Ves (+), Rho (-), Wh (-) Ves (+), Rho (-), Wh (-)

Inspeksi Simetris Simetris

Palpasi Fremitus raba normal Fremitus raba normal

Belakang
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Ves (+), Rho (-), Wh (-) Ves (+), Rho (-), Wh (-)

Abdomen
Inspeksi Permukaan dinding perut datar, hematom (-), ptekie (-)
Auskultasi Bising usus (+)
Perkusi Timpani
Palpasi Perut tegang dan keras (+), nyeri tekan (-)
 Anggota Gerak

Atas Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, atrofi otot -/-,ikterik -/-, otot sapstik +/+

Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, atrofi otot -/-, ikterik -/-, nyeri otot -/-, otot
Bawah
spastik +/+

Anus dan Kelamin

Anus dan kelamain dalam batas normal
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab 22/12/2020 Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,3 12,5 – 20,5 gr/dL

Leukosit 24,4 5,0 – 20,0 x109/L

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung jenis 1/-/-/53/38/8
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 41,4 39 - 63%

Trombosit 752 150-450 x109/L

PPT penderita 12,0

Beda dengan kontrol < 2 detik
PPT control 9,0

APPT Penderita 39,3

Beda dengan kontrol <7 detik
APPT Kontrol 25,9
DIAGNOSIS, PLANNING &
PROGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Tetanus neonatorum
 
DIAGNOSIS BANDING
Status epileptikus
 
PLANNING TERAPI
Kebutuhan Harian
Kebutuhan Cairan : 150 x 3,4 = 510 cc/hari

Diagnostik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Laboratorium Darah Lengkap (Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit)

Monitoring
Monitoring respon dan efek samping terapi
Monitoring tanda-tanda vital
Monitoring kejang

Rencana Terapi
D10 1/5 NS 18 tpm
Ampi sx 2x150 mg
Metronidazole 3x30 mg
Luminal 60 mg
Diazepam syringe pump 500 mg/24 jam
• PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam