TBM TINGANG MENTENG

Fakultas Kedokteran
Universitas Palangka Raya

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TBM TINGANG MENTENG
TBM TINGANG MENTENG

PEMBUKAAN OLEH MODERATOR

TBM TINGANG MENTENG

Doa Pembukaan : Luther Gideon Eric Maruli Parhusip

TBM-TM/VI/8
TBM TINGANG MENTENG

Menyanyikan Lagu Mars PTBMMKI

TBM TINGANG MENTENG

Menyanyikan Lagu Mars TBM Tingang Menteng

TBM TINGANG MENTENG

Pre Test
TBM TINGANG MENTENG

PEMBACAAN CV NARASUMBER
 d r. J E IK A W A Ti, M H .K e s
LAHIR : BANDUNG , 15 FEBRUARI 1985
STATUS : MENIKAH ( 29/ 09/ 2012)
2 ANAK (1 PUTRA DAN 1 PUTRI)

PROFILE PENDIDIKAN
Do kte r Ah li Pe rta m a RSUD Ko ta S2 MAG ISTER HUKUM KESEHATAN UNIKA SO EG IJAPRANATA 2010 - 2012
Pa la n g ka Ra ya FAK KEDO KTERAN UNIV JENDERAL AC HMAD YANI C IMAHI 2003 -2009
SMA NEG ERI 20 BANDUNG 2000-2003
SMP KRISTEN YAHYA BANDUNG 1997-2000
CONTACT SD NEG ERI ARC AMANIK BANDUNG 1991-1997
TK BUNDA ASUH NANDA BANDUNG 1990-1991
081321874448
EMAIL:
d r.je ika w a ti@g m a il.c o m

WORK EXPERIENCE
PRO FILE PENDIDIKAN
Do kt e r Ah li Pe rt a m a RSUD Ko t a S2 M AG ISTER HUKUM KESEHATAN UNIKA SO EG IJ APRA NATA 2 0 1 0- 2 0 1 2
Pa la n g ka Ra ya FA K KEDO KTERAN UNIV J ENDERAL AC HMAD YANI C IM AHI 2 0 03-20 0 9
SM A NEG ERI 2 0 BANDUNG 2 0 0 0 -2 0 0 3
SM P KRISTEN YAHYA BAN DUNG 1 99 7 -2 00 0
C O NTAC T SD NEG ERI ARC AMA NIK BAN DUNG 1 9 91 -19 9 7
TK BUNDA ASUH N ANDA BANDUNG 1 99 0 -19 9 1
0 8 1 3 21 8 7 4 44 8
EMA IL:
d r.je ika w a t i@g m a il.c o m

WO RK EXPERIENC E

No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Unit Kerja

1. DOKTER PTT 1 APRIL 2011- 1 APRIL 2012 PUSKESMAS PUNDU-KOTIM

2. DOKTER PTT 1 APRIL 2012- 1 APRIL 2013 PESKESMAS PUNDU-KOTIM

3. DOSEN LUAR BIASA 1 MARET 2013 – 29 FEBRUARI 2014 FK UNIV PALANGKA RAYA

4. DOSEN TETAP 09 OKTOBER 2013 – 2 FEBRUARI 2018 AKBID BETANG ASI RAYA

5. DOSEN LUAR BIASA 1 MARET 2014 – 29 FEBRUARI 2015 FK UNIV PALANGKA RAYA

6. DOSEN LUAR BIASA 1 MARET 2015 – 29 FEBRUARI 2016 FK UNIV PALANGKA RAYA

7. DOSEN LUAR BIASA 1 MARET 2016 – 31 DESEMBER 2017 FK UNIV PALANGKA RAYA

1 SEPTEMBER 2015 – 1 SEPTEMBER

8. DOKTER MOU RS BHAYANGKARA P. RAYA
2017
9. DOKTER MOU 1 NOV 2015 – 1 FEBRUARI 2017 RS TNI AD PALANGKA RAYA
1 SEPTEMBER 2017- 1 SEPTEMBER
10. DOKTER TKK RS BHAYANGKARA P. RAYA
2018
 TBM TINGANG MENTENG

Pemberian Diklat Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik

Narasumber : dr. Jeikawati, M.H.Kes
 TBM TINGANG MENTENG
Fakultas Kedokteran
Universitas Palangka Raya

ANAMNESIS
PENDIDIKAN & PELATIHAN TBM-TM
Definisi
Anamnesis merupakan percakapan untuk menggali informasi mengenai riwayat
penyakit pasien sebagai langkah awal dalam tata cara kerja yang harus
ditempuh untuk membuat diagnosis.

Anamnesis digunakan untuk mengarahkan pemeriksaan fisik dan menentukan

pemeriksaan tambahan yang tepat bagi pasien untuk memperkuat dugaan dalam
anamnesis.
 TUJUAN
Membangun hubungan saling percaya dan mendukung antara dokter-
1 pasien

Mengumpulkan informasi
2

3 Menyampaikan informasi
Jenis Anamnesis
• Terbagi 2 jenis:
- Alloanamnesis
adalah anamnesis langsung pada pasien

- Autoanamnesis
adalah anamnesis yang diperoleh dari informasi orang lain. Misalkan pada: pasien
penurunan kesadaran, bayi/anak/lansia, gangguan mental
TEKNIK

A. Kondisikan lingkungan:
- Duduk dikursi
- Pertimbangkan keributan yang dapat mengganggu proses anamnesis dan privasi pasien.

B. Suasana yang kondusif:

- Jadilah terbuka dan ramah. Hal ini dapat dibangun dengan senyuman yang tulus dan
pembahasan ringan tentang non-medis.
- Menyapa pasien
- Perkenalkan diri, nama lengkap dan peran. “Perkenalkan saya dr. Jimi yang bertugas di
Puskesmas Tingang ini”
- Menjelaskan maksud dari anamnesis yang dilakukan
- Jelaskan harapan agar pasien memberi informasi secara detail
C. Dengarkan secara aktif:
- Memberikan perhatian saat mendengarkan keluhan pasien
- Gunakan keterampilan verbal dan nonverbal untuk mendorong pasien
mengembangkan pembicaraannya
 
D. Ajukan pertanyaan yang adaptif:
- Arahkan pertanyaan dari hal yang umum ke khusus
- Ajukan pertanyaan satu demi satu
 
E. Komunikasi Non Verbal
- Respons yang empati dengan mengenali perasaannya
- mempercayai dan mengakui pengalaman emosionalnya
KELUHAN UTAMA

Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat

pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya : demam, sesak
nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu
keluhan. Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengetahui keluhan utama
pasien diantaranya:
 
- Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengetahui alasan pasien datang
- Dengarkan dengan penuh perhatian apa yang disampaikan pasien tanpa
memotong.
- Berikan feedback (menanyakan kembali masalah yang disampaikan
pasien)
- Menanyakan masalah/keluhan lain yang juga dialami
- Catat hal penting yang disampaikan pasien
- Jelaskan harapan agar pasien memberi informasi secara detail
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum sakit hingga pasien datang berobat.
Untuk menggali RPS dalam anamnesis, diperlukan data tentang tujuh butir mutiara
anamnesis (The Sacred Seven), yaitu :

- Lokasi dan penjalaran. Untuk mengetahui lokasi keluhan ataupun tanda penyakit
- Onset dan kronologis (onset, durasi, perioditas, frekuensi). Untuk menggali waktu
timbulnya keluhan maupun tanda penyakit
- Kuantitas keluhan. Untuk mencari tahu derajat atau frekuensi mengalami suatu
penyakit
- Kualitas keluhan (sifat sakit). Misalnya rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa
panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Faktor yang
memperberat. Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti
aktifitas makan, fisik, keadaan atau posisi tertentu
- Faktor yang memperingan. Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat
memperingan sakit
- Gejala klinik yang menyertai
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)

Tujuannya yaitu untuk mengetahui adakah hubungan antara penyakit saat ini
dengan penyakitnya dahulu, yang perlu ditanyakan:

- Pernah mengalami sakit yang sama/tidak

- Apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, operasi, mendapat
perawatan tertentu di rumah sakit dan riwayat alergi obat atau makanan
tertentu
- Pemeriksaan apa yang pernah dilakukan pasien di rumah sakit sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari
pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit
yang menular.
 
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Tujuan dalam menanyakan riwayat penggunaan obat dalam anamnesis yakni

untuk mengetahui apakah ada alergi penggunaan obat tertentu pada pasien
sehingga dapat membantu dalam pemberian obat kepada pasien.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan,
pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum
alkohol atau merokok, obat obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan,
asuransi kesehatan dan kepercayaan).
TERIMA
terima

KASIH
kasih
 TBM TINGANG MENTENG
Fakultas Kedokteran
Universitas Palangka Raya

Pemeriksaan Fisik
PENDIDIKAN & PELATIHAN TBM-TM
DEFINISI
•Pemeriksaan fisik umum merupakan pemeriksaan awal
yang dilakukan dokter saat pertama kali melakukan
pemeriksaan fisik terhadap pasien.

•Pemeriksaan fisik merupakan proses pemeriksaan tubuh

pasien untuk menentukan ada atau tidaknya masalah fisik.
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mendapatkan
informasi valid tentang kesehatan pasien.
 KEADAAN UMUM
1
Akut atau tidaknya penyakit

2
Status gizi dan habitus

3
Deformitas dan lesi pada inspeksi umum

4 Respon mimik wajah terhadap berat penyakit

 KEADAAN UMUM
1
Mobilitas penderita secara umum dan posisi
tubuh

2
Kesan dari keadaan hidrasi

3
Aspek khusus dari keadaan umum (adanya bau-
bauan dan penilaian terhadap produk dan cairan
tubuh yang mungkin bisa terlihat).

4 Struktur tubuh. Kedua sisi tubuh pasien harus terlihat

dan bergerak sama.
MIMIK WAJAH & STRUKTUR TUBUH
A. Mimik Wajah, skala nyeri derajat 0 – 10

B. Struktur Tubuh
TINGKAT KESADARAN
Compos mentis :baik/sempurna

Apatis :perhatian berkurang

Somnolens :mudah tertidur walaupun sedang diajak berbicara

Sopor/Delirium :dengan rangsangan kuat masih memberi respon

gerakan

Sopor comatous :hanya tinggal reflek kornea

KUANTITATIF GCS
Aspek Keterangan Nilai
Eye / Mata - Spontan membuka mata 4
- Membuka mata dengan perintah (suara) 3

- Membuka mata dengan rangsang nyeri 2

- Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1

Verbal - Berorientasi baik 5

- Bingung (bisa membentuk kalimat tapi arti keseluruhan kacau) 4
- Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3
- Bisa mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti 2

- Tidak bersuara/ unrespon 1

KUANTITATIF GCS
Motorik - Menurut perintah 6
- Dapat melokalisir rangsang nyeri 5
- Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak 4
(withdrawal) 3

- Menjauhi rangsang nyeri 2

- Ekstensi spontan 1
- Tak ada gerakan

Compos Mentis : 15

Cedera kepala ringan : SKG skore 13-14

Skor Total :
Cedera kepala sedang : SKG skore 9-12

Cedera kepala berat : SKG skore 3-8

TANDA-TANDA VITAL
Pengukuran tanda-tanda vital (TTV) memberikan informasi
yang berharga terutama mengenai status kesehatan pasien secara
umum. TTV meliputi :
• Temperatur / Suhu Tubuh

• Denyut Nadi

• Laju respirasi

• Tekanan Darah
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
Pengukuran suhu tubuh dapat menggambarkan tingkat
keparahan penyakit (misalnya, infeksi)

• Normal : 36,5 - 37,5°C

• Jenis – jenis pemeriksaan:

• Oral : Akurat, untuk pasien sadar, rute oral 37°C. Biasanya

lebih rendah 0,4 – 0,5°C dibanding suhu sebenarnya serta
lebih tinggi 1°C disbanding rute axilla. (Tidak disarakan
untuk pasien tidak sadar)
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Cara Pemeriksaan :

 Guncangkan termometer sampai air raksa turun hingga 35°C

(96°F) atau kurang.

 Letakkan ujung termometer di bawah lidah, dan minta pasien

untuk merapatkan kedua bibirnya.

 Tunggu selama 3-5 menit, kemudian baca hasilnya pada

thermometer
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Axilla : Dilakukan jika rute oral & rectal tidak dapat dilakukan.
Rute axilla 36,5 °C (0,5 °C lebih rendah dari oral)

• Cara Pemeriksaan

 Letakkan termometer di tengah axilla.

 Termometer dijepit di bawah lengan pasien.

 Lipat lengan pasien ke dadanya agar termometer tetap di tempatnya.

 Biarkan termometer selama 5 menit pada anak-anak dan 10 menit

pada pasien dewasa
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Rectal : cara paling akurat untuk mengukur temperatur tubuh.
suhu tubuh dewasa yang terukur normalnya adalah 37,5°C.
(0,5°C lebih tinggi daripada rute oral). Rute rektal merupakan
rute pilihan untuk pasien bayi, pasien yang bingung, koma,
atau tidak dapat menutup mulut karena intubasi,
mandibulanya dikawat, bedah facial, dan sebagainya.
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Cara Pemeriksaan :

 Minta pasien berbaring miring dengan sendi paha difleksikan

 Lumasi ujung termometer dan masukkan sedalam 3-4 cm ke

dalam saluran anus dengan arah menuju umbilikus .

 Cabut ujung termometer setelah didiamkan selama 3 menit,

kemudian baca hasil pengukuran.
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Timpani : Termometer untuk rute timpani
mempunyai ujung probe yang diletakkan ke dalam
telinga. Termometer ini memiliki sensor inframerah
yang mendeteksi suhu darah yang mengalir melalui
gendang telinga. Metode ini tidak invasif, cepat dan
efisien.
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Cara Pemeriksaan :

 Pasang penutup disposable yang baru pada ujung probe

 Letakkan probe ke dalam kanal telinga pasien

 Hati-hati jangan memaksa probe dan jangan menutup kanal.

 Hidupkan alat dengan memencet tombol.

 Baca angka yang muncul dalam 2-3 detik.

TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Dahi : Termometer untuk rute dahi mempunyai ujung probe
yang diletakan di dahi yaitu di tengah-tengah alis dengan jarak
5 cm (1/2 inchi) di atas alis atau atau hanya mendekati dahi
tanpa kontak langsung ke kulit tergantung jenih dari
thermometer yang dimiliki, Termometer ini memiliki sensor
inframerah yang mendeteksi suhu darah yang mengalir
melalu ateri temporal di dahi. Metode ini tidak invasif ,cepat
dan efisien.
TEMPERATUR/SUHU TUBUH
• Cara Pemeriksaan :

 Tekan tombol power terlebih dahulu

 Letakan di dahi atau mendekati dahi dan tekan

tombol start/on

 Thermometer akan bunyi dan hasil dapat di

diliat
Gambar Pemeriksaan
DENYUT NADI
Denyut nadi dapat diraba/palpasi untuk menilai
kecepatan jantung, ritme dan fungsinya.
Denyut nadi a. radialis paling sering digunakan
untuk menilai denyut jantung karena mudah diakses.
Hitung denyut nadi dalam 1 menit lalu nilai kecepatan
dan ritme denyut nadi.
Jika kecepatan denyut nadi melebihi normal maka
disebut takikardi sedangkan kurang dari normal disebut
bradikardi.
LOKASI PENGUKUTAN
Lokasi Arteri Pertimbangan penggunaan
Temporalis Digunakan saat nadi radialis tidak dapat diakses
Apikal Biasanya digunakan untuk bayi dan anak usia ≤ 3
tahun
Digunakan untuk mendeteksi ketidaksesuaian
dengan nadi radialis Digunakan dengan alasan
pengobatan tertentu
Brakialis Digunakan untuk mengukur tekanan darah
Digunakan saat serangan jantung pada bayi
Digunakan saat terjadi serangan jantung atau syok
LOKASI PENGUKURAN
Lokasi Arteri Pertimbangan penggunaan

Femoralis Digunakan saat terjadi serangan jantung atau syok

Popliteal Digunakan untuk memastikan sirkulasi ke kaki Digunakan untuk

menentukan sirkulasi ke kaki bagian bawah

Tibialis Digunakan untuk menentukan sirkulasi ke telapak kaki

Posterior
Dorsal Pedis Digunakan untuk menentukan sirkulasi ke telapak kaki
Digunakan saat serangan jantung atau syok pada dewasa
Karotis
Digunakan untuk memastikan adanya sirkulasi darah ke otak
JANTUNG NORMAL
Usia Kecepaatan jantung (BPM)

Bayi baru lahir 70‐170

1‐6 tahun 75‐160
6‐12 tahun 80‐120
Dewasa 60‐100
Usia Lanjut 60‐100
Atlet yang terkondisi baik 50‐100
FREKUENSI PERNAPASAN
Penilaian terhadap frekuensi pernafasan dilakukan dengan
menginspeksi pergerakan dada selama 1 menit. Rasio frekuensi nafas
terhadap frekuensi jantung adalah 1:4. Inspeksi dilakukan untuk
mengevaluasi kecepatan pernafasan pasien. Untuk mengukur kecepatan
pernafasan:

• Jaga agar posisi pasien tetap selama melakukan pengukuran kecepatan

pernafasan

• Amati dada atau abdomen pasien selama respirasi

• Hitung jumlah pernafasan (inhalasi dan ekshalasi dihitung sebagai satu

pernafasan) dalam 30 detik, dan jika ritme teratur, jumlah yang
dihitung dikalikan 2.
FREKUENSI PERNAPASAN
• Jika ritme tidak teratur, hitung jumlah nafas dalam 1 menit.

• Catat nilai sebagai respirasi per menit (rpm).

Kecepatan pernafasan normal untuk berbagai kelompok usia

Usia Pernapasan (rpm)

2‐6 tahun 21‐30
6‐10 tahun 20‐26
12‐14 tahun 18‐22
Dewasa 16-24
Lanjut usia 16-24
TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah kekuatan darah ketika mendorong
dinding arteri. Tekanan darah mempunyai dua komponen: sitolik
dan diastolik. Pengukuran tekanan darah paling sering
dilakukan pada lengan saat pasien duduk, lengan yang umum
digunakan adalah lengan kanan. Tekanan darah yang diukur saat
supinasi cenderung lebih rendah dibanding saat duduk.
Tekanan darah sistolik menggambarkan tekanan maksimum
pada arteri ketika kontraksi ventrikel kiri (atau sistol), dan diatur
oleh volume sekunvup (atau volume darah yang dipompa keluar
pada setiap denyut jantung).
Tekanan darah diastolik adalah tekanan saat istirahat yaitu
tekanan dari darah antar kontraksi ventrikel.
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
a. Mintalah pasien duduk atau berbaring
b. Periksa lengan pasien yang akan dipasang bladder cuff (manset)
c. Usahakan agar pakaian pasien tidak terlalu ketat dan tidak
menghalangi tempat pengukuran
d. Periksalah pulsasi arteri brakialis dengan mempalpasi arteri
brakialis pada daerah fossa antecubiti
e. Letakkan lengan yang akan diperiksa tekanan darahnya
sedemikian rupa sehingga daerah fossa antecubiti tingginya sejajar
dengan posisi jantung penderita ( sejajar dengan sela iga ke-4)
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
f. Bila pasien dalam posisi duduk, posisikanlah lengan pasien di atas
meja yang tingginya sedikit di atas pinggang pasien. Bila pasien dalam
posisi berbaring, posisikanlah pasien sehingga sejajar dengan dadanya
g. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien
h. Pasanglah bladder cuff pada pertengahan lengan atas pasien
sebelah medial, tepat di atas arteri brakialis. Bagian bawah cuff berada
2,5 cm di atas fossa antecubiti
i. Posisikanlah lengan pasien sedikit fleksi pada sikunya
j. Sebelum cuff dipompa, bukalah kunci tekanan manometer, kemudian
kuncilah katup pompa dengan cara memutar katup dengan searah jarum
jam
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
k. Hadapkanlah manometer kea rah pemeriksa
l. Terlebih dahulu tentukan tinggi tekanan darah sistolik secara palpasi
dengan cara sebagai berikut :
• Palpasi arteri radialis pasien dengan jari kedua,ketiga dan
keempat tangan kanan pemeriksa serta ibu jari pemeriksa
memegang pergelangan tangan pasien dari arah bawah dan
rasakan pulsasinya.
• Pompa cuff dengan perlahan sehingga rabaan pulsasi arteri
radialis menghilang.
• Pada saat yang bersamaan, bacalah skala yang
ditunjukkan manometer, nilai yang didapat ditambahkan dengan
30 mmHg.
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
m. Bukalah kunci katup pompa dengan cara memutar katup dengan
arah berlawanan dengan arah jarum jam dan kempiskanlah cuff
secara cepat dan sempurna kemudian tunggulah selama 15-30 detik
n. Pakailah stetoskop dan letakkanlah permukaan diafragma
stetoskop di atas arteri brakialis. Pastikan seluruh permukaan
diafragma stetoskop menempel pada permukaan lengan
o. Kuncilah katup pompa kemudian pompa cuff sampai
mencapai nilai jumlah tekanan yang telah ditetapkan sebelumnya
p. Bukalah kunci katup pompa kemudian turunkanlah tekanan
secara perlahan-lahan kira-kira 2-3 mmHg perdetik
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
q. Dengarkanlah secara seksama catatlah angka skala pada
manometer dimana suara kotrokoff terdengar pertama kali, yang
dinyatakan sebagai tekanan sistolik
r. Turunkan terus tekanan cuff perlahan sampai suara korotkoff
semakin melemah hingga hilang sama sekali. Catatlah angka
skala pada manometer dimana suara kotrokoff terdengar terakhir
kali sebelum menghilang yang dinyatakan sebagai tekanan diastolic.
s. Kemudian turunkan tekanan cuff hingga angka skala pada
manometer menunjukkan angka 0
t. Catatlah kedua angka tekanan tadi. Tekanan darah dinyatakan
dengan nilai tekanan sistolik per diastolic
PEMERIKSAAN REGIONAL
A. Kulit

Inspeksi :

• Warna kulit (pallor/pucat, sianosis/kebiruan, hiperemis

/kemerahan, ikterik/kekunangan)

• Lesi & trauma : perhatikan lokasi, distribusi, susunan, tipe,

dan warnanya
PEMERIKSAAN REGIONAL
A. Kulit

Palpasi :

• Turgor (hidrasi) • Tekstur (kasar/halus)

• Kelembaban • Ketebalan (tebal/tipis)

• Suhu (hangat/dingin) • Mobilitas dan edema

PEMERIKSAAN REGIONAL
B. Kepala

Lakukan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada :

• Rambut (kuantitas, penyebaran, tekstur)

• Kulit kepala (benjolan/lesi)

• Tulang tengkorak (ukuran) : hidrosefalus, normosefalus, dan lain – lain.

Pada hidrosefalus, fontanel (pelat lunak di antara pelat tengkorak kepala

bagian atas dan belakang kepala bayi) menonjol dan mata dapat
menyimpang ke bawah memperlihatkan sklera bagian atas dan
membentuk setting sun sign 13.
PEMERIKSAAN REGIONAL
B. Kepala

Lakukan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada :

• Wajah (simetris & ekspresi wajah): paralisis wajah, emosi,

edema dsb

C. Mata

Inspeksi alis mata, perhatikan ketebalan, distribusi rambut dan

apakah terdapat sisik. Sisik terdapat pada seboroik dermatitis,
sedangkan rambut alis yang tipis di tepi terjadi pada pasien
hipotiroid.
PEMERIKSAAN REGIONAL
C. Mata

• Uji ketajaman penglihatan (visus) dan skrining

lapang pandang. Lakukan pemeriksaan pada mata kiri
dan kanan satu persatu menggunakan optotype
snellen yang dipasang pada jarak 6 meter dari
penderita.

• Posisi dan kesejajaran mata: simetris kanan & kiri.

Nilai adanya strabismus (juling) atau tidak.
PEMERIKSAAN REGIONAL
• Observasi kelopak mata: lagophtalmus (tidak mampu
menutup mata dengan sempurna), ptosis (tidak bisa
membuka kelopak mata).

• Inspeksi sklera, konjungtiva, kornea, iris, dan lensa.

• Bandingkan kedua pupil dan lakukan tes reaksi

terhadap cahaya (langsung dan tidak langsung).

• Dengan oftalmoskop, lakukan inspeksi fundus okuli

PEMERIKSAAN REGIONAL
d. Telinga

Inspeksi: aurikel, kanalis auditorius, dan

membran timpani. Periksa ketajaman
pendengaran: Jika ketajaman berkurang, periksa
lateralisasi (tes Weber) dan bandingkan hantaran
udara dengan hantaran tulang (tes Rinne).
Gunakan garpu tala dengan frekuensi 512 Hz13.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Pada tes Weber, letakkan dasar dari garpu
tala pada puncak kepala pasien atau di tengah dahi
pasien. Pada unilateral conductive hearing loss,
suara terdengar atau terlateralisasi ke telinga yang
lemah atau terganggu. Pada tes Rinne, letakkan
garpu tala pada tulang mastoid, di belakang
telinga.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Saat pasien sudah tidak lagi mendengar suara,
letakkan garpu tala segera pada lubang telinga dengan bagian
―U‖ dari garpu tala menghadap ke depan, dan tanya apakah
pasien mendengar getaran. Pada keadaan normal, suara
didengar lebih panjang melalui udara dibandingkan tulang.
Pada unilateral hearing loss, suara terdengar pada telinga
yang normal. Pada conductive hearing loss, suara yang
didengar melalui tulang sama panjangnya atau lebih
panjang dibandingkan suara yang didengar melalui udara.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Gambar Test
Weber

Gambar Test
Rinne
PEMERIKSAAN REGIONAL
PEMERIKSAAN REGIONAL
e. Hidung dan Sinus
Lakukan pemeriksaan pada hidung bagian luar
Inspeksi
•Mukosa nasalis, septum nasalis, dan konka
nasalis menggunakan senter dan spekulum nasal
Palpasi
•Memeriksa nyeri tekan pada sinus frontalis dan
maksilaris
PEMERIKSAAN REGIONAL
f. Tenggorokan (mulut dan faring)
Inspeksi
• Bibir, mukosa oral, gusi, gigi, lidah, palatum, tonsil, dan
faring

g. Leher
Inspeksi
• Massa atau pulsasi abnormal pada leher.
Palpasi
• kelenjar limfa servikal dan kelenjar tiroid: adanya deviasi
trakea/tidak.Nyeri tekan/tidak, massa atau pulsasi
abnormal pada leher. Observasi untuk mengamati suara
dan usaha pasien dalam bernafas
PEMERIKSAAN REGIONAL
h. Punggung
Inspeksi dan palpasi tulang belakang dan otot punggung

i. Toraks anterior dan posterior serta paru

Inspeksi dan palpasi tulang belakang serta otot punggung
sebelah atas.

j. Dada
Inspeksi
• Inspeksi secara umum dengan melihat bentuk, ukuran,
simetrisitas, frekuensi pernapasan selama 15 detik, tipe
pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan14.
PEMERIKSAAN REGIONAL
• Inspeksi dada dari arah depan, melihat permukaan dada
apakah ada pelebaran vena, ginekomasti,melihat fossa
jugularis (deviasi trakea), fossa supra dan infra
klavikularis, iga dan sela iga (menyempit/melebar),
simetrisitas dan keterlambatan gerak dinding dada14.
• Inspeksi dari arah belakang, melihat bentuk
(kifosis/ lordosis/skoliosis) dan simetrisitas gerakan
pernafasan.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Palpasi
• Palpasi permukaan dinding dada, apakah terdapat
massa, deformitas, krepitasi, nyeri tekan, getaran, thrill,
atau edema.
• Palpasi untuk mengetahui posisi mediastinum, yakni
palpasi pada trakea dan iktus kordis.
• Palpasi untuk menilai gerakan napas pada thoraks
bagian atas, tengah dan bawah, bagian depan dan
belakang.
• Melakukan pemeriksaan vocal fremitus pada thoraks
bagian depan dan belakang.
 PEMERIKSAAN REGIONAL
Auskultasi
• Auskultasi pada dinding toraks bagian depan secara
sistematis untuk mendengar suara pernapasan dan suara
tambahan seperti wheezing atau ronkhi.
• Auskulasi pada dinding toraks bagian belakang untuk
mendengar suara pernapasan dan suara tambahan seperti
wheezing atau ronkhi.
• Auskultasi tes bisik (pasien diminta untuk bedesis, misalnya
berkata―ss-ss-sss-ss-ss‖ lalu auskultasi pada seluruh
lapang paru) dan tes percakapan (pasien diminta berbicara
apa saja, misalkan berhitung lalu auskultasi pada seluruh
lapang paru) .
PEMERIKSAAN REGIONAL
k. Payudara, Aksila, dan Nodus Epitroklearis
Pada wanita
• Inspeksi payudara dengan kedua lengan
dilemaskan, kemudian diangkat dan selanjutnya
dengan kedua tangan ditaruh di pinggang.
• Palpasi payudara : benjolan, nyeri tekan, tekstur
massa
Pada laki-laki atau wanita,
• Inspeksi aksila dan palpasi kelenjar limfe (nodus)
aksilaris serta nodus epitroklearis
PEMERIKSAAN REGIONAL
l. Sistem kardiovaskular
Inspeksi
• Keadaan umum; adakah sesak, kesakitan, pucat dan
ikterik.
• Tangan: adakah edema, clubbing finger, sianosis,
nail spoonserta perdarahan pada ujung kuku .

Gambar Clubbing
finger
 PEMERIKSAAN REGIONAL
• Wajah: memeriksa apakah ada exopthalmus, sclera
ikterik, konjungtiva pucat, xanthelasma, mitral facies,
dan bibir sianosis

Gambar Xanthelasma
PEMERIKSAAN REGIONAL
• Dada: memeriksa adanya scar atau bekas operasi,
kelainan bentuk tulang dada (pigeon chest, barrel
chest, funnel chest ) serta melihat lokasi iktus kordis,
terlihat atau tidak (normalnya tidak terlihat) 16.

Gambar Dada Normal dan Funnel Chest

PEMERIKSAAN REGIONAL

Gambar Barrel chest dan pigeon chest

PEMERIKSAAN REGIONAL
Palpasi
• Tangan: memeriksa frekuensi, amplitudo, simetris
dan irama dari a. radialis dan a. brakhialis.
• Leher: memeriksa apakah adanya struma serta
palpasi arteri karotis (meraba simetrisitas, irama dan
kuat angkat).
PEMERIKSAAN REGIONAL
• Pengukuran JVP
Tinggikan kepala pasien hingga 30o untuk melakukan
observasi pulsasi vena jugularis dan ukur tekanan vena jugularis
terhadap angulus sterni. Cari puncak pulsasi vena jugularis.
Setelah itu, mencari posisi angel of louis/angulus sternalis sebagai
titik pengukuran. JVP >3 cm diatas angulus sternalis atau total > 8
cm jaraknya dengan atrium kanan dinyatakan abnormal atau
meningkat.
PEMERIKSAAN REGIONAL
• Letak iktus kordis pada 3 posisi
(terlentang/supinasi, left lateral decubitus, duduk
condong ke depan). Palpasi dilakukan dengan
menggunakan telapak tangan. Kemudian laporkan
lokasi, diameter, amplitudo, apakah terdapat thrill
dan durasi pulsasi iktus kordis.Lalu, tentukan lokasi
denyut iktus kordis dengan jari telunjuk. Normalnya,
iktus kordis teraba di ICS 5 midclavicular line sinistra.
Perkusi
• Menentukan batas redam kiri jantung dan kanan
jantung
PEMERIKSAAN REGIONAL
Auskultasi
• Dengarkan bunyi jantung pada daerah apeks kordis (ICS
5 midclavicular line sinistra.) dan margo sternalis inferior
dengan mengunakan stetoskop bell.
• Auskultasi daerah katup jantung: area mital di apeks jantung,
ICS 5 midclavicular line sinistra, area katup trikuspid di ICS 4
parasternal line sinistra, area katup pulmonal di ICS 2 dan ICS3
parasternal line sinistra dan area katup aorta di iCS 2
parasternal line dextra.
• Dengarkan : bunyi jantung pertama dan kedua (S1 dan S2,
bunyi jantung tambahan, bising jantung, dan splitting). Murmur
atau bising jantung disebabkan karena adanya turbulensi aliran
darah.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Murmur sistolik terdengar saat adanya aliran darah dari
ruangan yang bertekanan lebih tinggi ke ruang dengan
tekanan yang lebih rendah, melalui katup atau suatu
struktur yang seharusnya tertutup13. Saat murmur
sistolik terdengar, kelainan yang terjadi dapat berupa
regurgitasi katup mitral, regurgitasi katup trikuspid,
stenosis katup aorta atau stenosis katup pulmonal.
Kelainan tersebut dapat diketahui dengan lokasi
terdengarnya murmur. Murmur diastolik lebih sullit
terdengar dan lebih jarang terjadi. Murmur diastolik
dapat menandakan adanya stenosis dari katup mitral,
stenosis katup trikuspid, regurgitasi katup aorta ataupun
regurgitasi katup mitral.
PEMERIKSAAN REGIONAL
M. Abdomen
 PEMERIKSAAN REGIONAL
Inspeksi (Pasien dalam posisi terlentang dan menekuk lutut):
• bentuk (datar, scaphoid atau distended), permukaan (apakah ada
lesi, pelebaran vena, tanda-tanda inflamasi, bekas operasi atau
benjolan), pergerakan (apakah terlihat gerak peristaltik usus atau
pulsasi aorta dan arteri), umbilicus (konsistensi, lokasi, apakah ada
hernia) serta daerah inguinal (hernia atau tanda-tanda inflamasi).
Auskultasi
• Auskultasi orientasi di keempat kuadran abdomen (mendeteksi
apakah peristaltik ususnya normal, hiperperistaltik atau tidak
terdengar sama sekali serta apakah terdapat metalic-sound).
• Auskultasi jumlah bising usus permenit (5-34 kali permenit).
• Auskultasi bising aorta abdominalis, a. renalis serta a. iliaca.
 PEMERIKSAAN
Perkusi
REGIONAL
• Perkusi orientasi di keempat kuadran abdomen (normalnya
terdengar suara timpani).
• Perkusi hepar: menentukan liver span, normalnya 6-12 cm. Lakukan
perkusi dari ICS 2 ke bawah, sampai ditemukan suara redup
lalu berikan tanda/minta bantuan kepada pasien untuk meletakkan
jari diatasnya. Lalu lakukan perkusi dari bawah ke atas pada linea
midclavicularis dextra sampai ditemukan suara redup. Lalu ukur
jaraknya.
• Perkusi lien: apabila tidak terdapat pembesaran, traube
space ditemukan positif. Lakukan perkusi di ICS 6 ke garis aksilaris
anterior dextra, normalnya ditemukan suara sonor. Lalu, minta
pasien menarik nafas, lalu perkusi sekali lagi di lokasi yang sama.
Apabila masih terdengar sonor, maka traube space positif.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Palpasi
• Palpasi ringan: menilai lesi pada permukaan atau
dalam otot, membuat pasien relaks sebelum
melakukan palpasi medium dan dalam.
• Palpasi medium : menilai lesi medieval pada
peritoneum, massa, nyeri tekan.
• Palpasi dalam : menilai apakah adanya massa dan
dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Palpasi hepar :
Hepar Lobus Kanan
• Mintalah pasien untuk menekuk kedua tungkainya pada
pangkal paha dan lutut agar dinding perut lemas
• tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu titik arkus kosta
kanan yang dilalui oleh garis midklavikula kanan
• letakkan tangan kiri pada posisi supinasi dibagian posterior
diantara iga ke dua belas kanan dan krista iliaka, disebelah
lateral muskulus paraspinosus
• tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di kuadran kanan
bawah abdomen
• lakukan palpasi dari region iliaka kanan menuju ke arkus
 PEMERIKSAAN REGIONAL
• palpasi hati dilakukan dengan penekanan dinding perut dengan
menggunakan sisi lateral telunjuk jari tangan kanan
• pasien disuruh menarik napas dalam ketika pemeriksa
menekan kearah dalam dan ke arah atas dengan tangan
kanannya, serta menarik ke atas dengan tangan kirinya
• lakukan gerakan ini berulang-ulang, dan posisinya digeser 1-2 jari
ke arah lengkung iga
Hepar lobus kiri
• Mintalah pasien untuk menekuk kedua tungkainya pada
pangkal paha dan lutut agar dinding perut lemas
• Tentukan titik pedoman pemeriksaan, yaitu processus xyphoideus
yang dilalui oleh garis midsternalis
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dalam posisi supinasi pada
bagian posterior tulang iga yang terbawah sebelah kanan (iga ke 12)
• Tangan kanan diletakkan pada posisi pronasi di region hypogastrium
pasien
• Lakukan palpasi dari region hypogastrium menuju ke processus
xyphoideus yang dilalui oleh garis midsternalis
• Palpasi hati dilakukan dengan melakukan penekanan dinding perut
dengan menggunakan sisi lateral telunjuk jari tangan kanan
• Pasien disuruh menarik nafas dalam ketika pemeriksa menekan kea
rah dalam dank e arah atas dengan tangan kananya,serta menarik ke
atas dengan tangan kirinya
• Lakukan gerakan ini berulang-ulang dan posisinya digeser 1-2 jari
kea rah processus xyphoideus
 PEMERIKSAAN REGIONAL
• Palpasi lien: telapak tangan kiri diletakkan di belakang pasien,
mengangkat dada bawah dan pinggang kiri sedangkan tangan kanan
tepat berada di bawah arkus aorta kiri, lalu minta pasien menarik
nafas dalam sembari menekan dengan lembut. Lien normal tidak
teraba.
• Palpasi ginjal: letakkan telapak kiri di belakang pasien,
menyangga kosta 12 dengan ujung jari menyentuh sudut
kostovertebra, lalu dorong ginjal dengan lembut ke depan. Tangan
kanan diletakkan di kuadran kanan atas di sebelah lateral. Minta
pasien untuk bernafas dalam, lalu tekan tangan kanan dalam-dalam
ke bawah arkus kostalis pada keadaan normal, ginjal tidak teraba.
 PEMERIKSAAN
N. Ekstremitas bawah
REGIONAL
Pasien berbaring
• Sistem vaskuler perifer

Inspeksi : edema, perubahan warna kulit atau ulkus

Palpasi :denyut nadi femoralis, nadi poplitea, kelenjar limfe
inguinalis, gejala pitting edema
• Sistem Muskuloskeletal

Inspeksi : deformitas atau pembengkakan sendi

Palpasi sendi dan tindakan manuver, periksa range of movement
(ROM) : keterbatasan gerak
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Sistem saraf, Periksa untuk menilai massa, tonus, dan kekuatan otot
Pemeriksaan sensorik dan refleks (fisiologis dan patologis)
Pasien berdiri
• Sistem vaskular perifer, Inspeksi vena varikosa
• Sistem musculoskeletal, Pemeriksaan untuk menilai kelurusan
tulang belakang dan ROM, kelurusan tungkai dan kedua kaki.
• Genitalia dan hernia pada laki-laki, Periksa penis serta isi skrotum
untuk mencari hernia.
• Sistem saraf, Amati cara pasien berjalan dan kemampuan berjalan
dengan telapak kaki, berjinjit pada ujung jari kaki, berjalan dengan
tumit, melompat di tempat, dan menekuk lutut
Lakukan tes Romberg
 PEMERIKSAAN REGIONAL
O. Ekstremitas Atas
• Posisi tubuh: observasi posisi tubuh pasien pada saat istirahat
dan bergerak.
• Gerakan involunter: perhatikan gerakan involunter seperti
tremor atau fasikulasi, catat kualitas, frekuensi dan
iramanya serta hubungannya dengan postur, aktivitas dan
emosi.
• Muscle Bulk: bandingkan kontur dan ukuran otot, apakah
datar atau cekung, unilateral atau bilateral, proksimal atau
distal.
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kekuatan otot terbagi menjadi 5 tingkatan:

0 Tidak ada kontraksi otot yang terdeteksi

1 Ada sedikit sekali kontraksi otot yang dapat terdeteksi
2 Gerakan aktif tanpa melawan gaya gravitasi
3 Gerakan aktif maupun melawan gaya gravitasi
4 Gerakan aktif maupun melawan gaya gravitasi dan
sedikit ditahan

5 Gerakan aktif maupun melawan tahanan penuh

(normal).
 PEMERIKSAAN REGIONAL
Cara pemeriksaanya adalah dengan cara meminta pasien
untuk melawan tahanan aktif yang dilakukan oleh pemeriksa.
Apabila otot terlalu lemah untuk melawan tahanan, coba
dengan menghilangkan tahanan gravitasi atau coba dengan
melawan gaya gravitasi, kemudian bila pasien masih belum
mampu untuk menggerakkan bagian tubuh coba deteksi
adanya kontraksi otot. Gangguan kelemahan otot disebut
paresis, sedangkan tidak adanya kekuatan otot sama sekali
disebut paralisis (plegia). Pasien diminta untuk
memfleksikan dan ekstensikan sendi siku dan catat
adanya keterbatasan gerak.
 PEMERIKSAAN
P. Sistem Saraf
REGIONAL
Status Mental
• Tingkat Kesadaran: Lihat apakah pasien sadar dan waspada
terhadap lingkungan sekitar serta menjawab pertanyaan dengan
cepat, tidak nyambung, diam atau bahkan tertidur. Apabila pasien
tidak merespon, keraskan volume suara atau guncangkan bahu
pasien seperti membangunkan orang yang tidur. Bila pasien tidak
merespon, pasien dalam keadaan penurunan kesadaran yang berat.
• Perhatian: kemampuan untuk memusatkan perhatian atau
berkonsentrasi pada suatu tugas tertentu dalam suatu periode
waktu tertentu (orang yang kurang memperhatikan atau yang
perhatiannya mudah teralih dengan disertai gangguan kesadaran
akan mengalami kesulitan menceritakan riwayat medisnya atau
menjawab pertanyaan).
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Daya ingat (memori): dapat diperiksa dengan meminta pasien untuk
mengulangi materi pembicaraan yang baru saja didiskusikan
bersama. Daya ingat jangka pendek diukur dengan satuan menit,
jam atau hari, sedangkan daya ingat jangka panjang diukur
berdasarkan masa selang atau interval beberapa tahun.
• Orientasi: kemampuan untuk mengenali seseorang, tempat atau
waktu. Kemampuan ini memerlukan daya ingat dan juga perhatian.
• Persepsi: Kemampuan sensorik untuk menyadari keberadaan benda-
benda di sekitarnya. Persepsi juga berhubungan dengan stimulus
internal seperti mimpi atau halusinasi.
• Proses berpikir: pola berpikir logis, koheren dan relevan ketika
pikiran pasien menuju kesadadaran tertentu.
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Isi pikiran: apa yang dipikirkan oleh pasien, termasuk
kemampuan insight dan judgement.
• Wawasan: kemampuan untuk menyadari bahwa perilaku atau
gejala yang menyimpang itu normal atau abnormal, misalnya
kemampuan untuk membedakan lamunan dan halusinasi yang
seolah-olah menjadi nyata.
• Judgement: proses membandingkan dan mengevaluasi semua
alternatif yang tersedia pada saat memutuskan suatu tindakan.
• Afek: alam perasaan yang dapat diamati dan biasanya bersifat
episodik yang diungkapkan melalui suara, ekspresi wajah dan
tindakan.
• Mood: perasaan yang berlangsung lebih lama dan dapat
mempengaruhi pandangan pasien terhadap lingkungan sekitar.
 PEMERIKSAAN REGIONAL
• Bahasa: sesuatu yang digunakan untuk mengekspresikan,
menerima dan memahami kata-kata. Bahasa merupakan
komponen esensial untuk menilai komponen lainnya.
• Fungsi luhur: dinilai berdasarkan perbendaharaan kata,
keinginan untuk memperoleh informasi, kemampuan
berpikir abstrak, menghitung dan membangun benda-
benda berbentuk dua atau tiga dimensi.
PEMERIKSAAN REGIONAL

Nervus
kranialis
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Olfaktorius: lakukan tes sensitasi bau dengan meminta pasien
mencium bau yang tidak menyengat dan akrab baginya. Pertama,
pastikan kedua hidung pasien paten. Lalu minta pasien untuk
menutup matanya. Tutup salah satu lubang hidung pasien lalu
minta pasien membaui bahan- bahan seperti kopi, cengkeh, sabun
atau vanili. Tanyakan apakah pasien dapat mencium bau, jika pasien
menjawab ‗ya‘, tanyakanlah bau apa. Lakukan hal yang sama pada
lubang hidung berlawanan. Normalnya, kedua sisi hadung harus
dapat mempersepsikan bau dan dapat mengenalinya.
• Optikus: lakukan inspeksi fundus okuli memakai oftalmoskop dengan
memberikan perhatian khusus pada diskus optikus. Lakukan skrining
lapang pandang dengan tes konfrontasi.
• Optikus dan okulomotorius: inpeksi ukuran serta bentuk kedua pupil,
bandingkan kedua pupil. Lakukan tes reaksi pupil terhadap cahaya,
bila abnormal, lakukan tes reaksi dekat.
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Okulomotorius, troklearis dan abdusen: lakukan tes gerakan
ekstraokular pada enam arah pandang utama, dan cari
gangguan gerakan konjugasi pada salah satu dari keenam arah
pandang tersebut. Periksa pula konvergensi kedua mata.
• Trigeminus:

Motorik: palpasi pada muskulus temporalis dan masseter secara

bergantian sembari meminta pasien menggertakkan giginya.
Perhatikan kekuatan kontraksi kedua otot tersebut. Kelemahan otot-
otot tersebut secara unilateral menunjukan adanya lesi pada NK V.
Sensorik: lakukan tes nyeri pada dahi, pipi dan rahang di setiap sisi
wajah dengan mata pasien tertutup serta menggunakan peniti,
jarum atau benda tajam lain yang tepat. Minta pasien mengatakan
sensasi rangsangan tersebut, apakah ditunjuk benda tajam atau
tumpul. Kemudian bandingkan antara kedua sisi wajah tersebut.
 PEMERIKSAAN
Perkusi
REGIONAL
• Perkusi orientasi di keempat kuadran abdomen (normalnya
terdengar suara timpani).
• Perkusi hepar: menentukan liver span, normalnya 6-12 cm. Lakukan
perkusi dari ICS 2 ke bawah, sampai ditemukan suara redup
lalu berikan tanda/minta bantuan kepada pasien untuk meletakkan
jari diatasnya. Lalu lakukan perkusi dari bawah ke atas pada linea
midclavicularis dextra sampai ditemukan suara redup. Lalu ukur
jaraknya.
• Perkusi lien: apabila tidak terdapat pembesaran, traube
space ditemukan positif. Lakukan perkusi di ICS 6 ke garis aksilaris
anterior dextra, normalnya ditemukan suara sonor. Lalu, minta
pasien menarik nafas, lalu perkusi sekali lagi di lokasi yang sama.
Apabila masih terdengar sonor, maka traube space positif.
 PEMERIKSAAN REGIONAL
Bila terdpat abnormalitas, lakukan tes sensasi suhu (menggunakan
garpu tala yang normalnya terasa dingin, dapat pula didekatkan ke air
panas sehingga garpu tala menjadi panas. Keringkan sebelum
digunakan dan minta pasien menyebutkan sensasinya panas atau
dingin).
Lalu, lakukan tes sentuhan ringan dengan menggunakan. kapas
dipilin yang menghasilkan ujung lancip. Minta pasien bereaksi saat
pasien merasakan ujung kapas menyentuh kulit. Lakukan tes refleks
kornea. Minta pasien menoleh ke atas dengan pandangan menjauhi
pemeriksa. Pemeriksa mendekati pasien di sisi yang lain dan diluar
jarak pandang pasien serta menjaga agar tidak menyentuh bulu mata
pasien, lalu sentuh kornea pasien dengan ujung kapas yang dipilin
secara ringan.
 PEMERIKSAAN REGIONAL
Gambar Refleks Kornea

• Fasialis: inspeksi ekspresi wajah pasien baik saat berbicara maupun

istirahat. Mintalah pasien untuk mengangkat kedua alis matanya,
mengernyitkan keningnya, menutup kedua matanya dengan
erat (lakukan tes kekuatan otot dengan mencoba membuka mata
pasien), memperlihatkan gigi sebelah atas dan bawah, tersenyum
dan menggembungkan kedua pipi. Perhatikan apakah ada
ketidaksimetrisan.
 PEMERIKSAAN REGIONAL
• Akustikus: lakukan pemeriksaan pendengaran, bila terdapat
gangguan, lakukan tes lateralisasi dan bandingkan hantaran udara
dan tulang.
• Glosofaringeus dan Vagus: dengarkan suara pasien apakah ada suara
parau atau sengau, apakah ada kesulitan menelan, minta pasien
mengatakan ‗ah‘ atau menguap saat pemeriksa mengamati
palatum mole dan faring (palatum mole normalnya bergerak
simetris, uvula tetap berada di tengah, serta setiap sisi faring
posterior bergerak menuju medial), tes refleks muntah (setelah
menginformasikan kepada pasien terlebih dahulu) dengan
memberikan stimulasi ringan pada bagian belakang kerongkongan
pada setiap sisi secara bergantian dan perhatikan refleks
muntahnya.
•
PEMERIKSAAN REGIONAL
Hipoglosus: dengarkan pengucapan kata pasien. Inspeksi lidah
pasien, cari tanda atrofi atau fasikulasi. Ketika lidah pasien
dijulurkan, cari tanda asimetrisitas, atrofi atau deviasi dari garis
tengah. Minta pasien menggerakkan lidah dari satu sisi ke sisi yang
lainnya, perhatikan simetrisitas gerakan.
Sistem motorik
• Massa otot, tonus, dan kekuatan otot
• Fungsi serebellum: gerakan silih berganti yang cepat, point-to-
point movements, finger-to-nose, dan lain – lain.
• Sistem sensorik: tes nyeri, suhu, sentuhan lembut, vibrasi, dan
diskriminasi. Bandingkan sisi kanan dan kiri serta proksimal dengan
distal pada tungkai.
• Refleks: refleks fisiologis dan patologis
 PEMERIKSAAN
Q. Pemeriksaan Tambahan
REGIONAL
• Rectal toucher pada pria18.
• Inspeksi daerah sakrokoksigeal dan perianal
• Memberi lubrikan secukupnya pada jari telunjuk
• Memasukkan jari telunjuk secara lembut dan perlahan ke dalam
anus, tangan yang bebas melakukan fiksasi.
• Melakukan palpasi dan penilaian pada rektum.
• Melakukan palpasi dan penilaian pada prostat (konsistensi,
permukaan, lobus).
• Mengeluarkan jari secara perlahan sembari meminta pasien
menarik nafas.
 PEMERIKSAAN REGIONAL
• Melakukan penilaian pada sarung tangan.

Genitalia dan rektum pada wanita

• Periksa genitalia eksterna, vagina, dan serviks
• Lakukan pap smear, rektovagina, dan rektum
• Palpasi uterus dan adneksa
REKAM MEDIS
Menurut Permenkes RI No: 269/Menkes/PER/III/2008,
medical recordatau rekam medis kesehatan adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Manfaat:
a. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.
REKAM MEDIS
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan
kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
REKAM MEDIS
d. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik
REKAM MEDIS
Isi rekam medis
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat
catatan/dokumen tentang :
• Identitas pasien
• Pemeriksaan fisik
• Diagnosis/masalah
• Tindakan/pengobatan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
REKAM MEDIS
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat
• Identitas pasien
• Pemeriksaan
• Diagnosis/masalah
• Persetujuan tindakan medis (bila ada)
• Tindakan/pengobatan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
REKAM MEDIS
Jenis rekam medis
a. Rekam medis konvensional
b. Rekam medis elektronik

Pengisian rekam medis secara umum

Pengisian rekam medis pasien harus lengkap dan akurat.
a. Pada identitas harus diisi lengkap meliputi :
• Nama
• Jenis kelamin
• Tempat tanggal lahir
• Umur
REKAM MEDIS
b. Pada anamnesis dituliskan :
• Keluhan utama
• RPS
• RPD
• Pada pasien bayi/anak ditambah :
Riwayat kehamilan ibu dan persalinan
Status imunisasi
Pohon keluarga
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien
Riwayat pemberian makanan
REKAM MEDIS
c. Pada pemeriksaan fisik dituliskan :
• Kesan umum
• Tanda vital
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
• Untuk pasien anak ditambah status gizi
 REKAM MEDIS
d. Diagnosis/masalah
Rencana penatalaksanaan atas masalah pasien, pengobatan, atau tindakan
f. Pemeriksaan laboratorium
Penulisan rekam medis harus sesuai dengan tata cara penulisan rekam
medis yaitu :
• Ditulis secara lengkap dan menyeluruh
• Ada nama, waktu, dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan, PIN (pada rekam medis elektronik).
• Tidak boleh diganti/ dihapus.
• Bila keliru harus dicoret dan kemudian dibenarkan dan diberi paraf
TERIMA
terima

KASIH
kasih
TBM TINGANG MENTENG

SESI TANYA JAWAB

TBM TINGANG MENTENG

PENYERAHAN SERTIFIKAT KEPADA NARASUMBER

TBM TINGANG MENTENG

Post Test
TBM TINGANG MENTENG

Doa Penutup : Luther Gideon Eric Maruli Parhusip

TBM-TM/VI/8
TBM TINGANG MENTENG

Foto Bersama
TERIMA
terima

KASIH
kasih