Tuberkulosis Paru, Efusi Pleura Sinistra +

Scoliosis Vertebra Thorakalis

Case Report

Syifa Nabilla, S.Ked

Preseptor :
dr. Heny Damajanti, Sp.Rad, Msc
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Tanggal Lahir : 01/06/1943
• Usia : 76 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pesawaran
• Pekerjaan : -
• Suku Bangsa : Indonesia
• Agama : Islam
• No.RM : 126970
• Masuk RSPBA: 08/05/2019 pukul 11.00
Anamnesis ( autoanamnesis dan alloanamnesis)
Keluhan Utama
• Batuk, nyeri dibagian perut dan dada

Keluhan Tambahan
• Lemas, agak sesak pada dada dan nafsu
makan menurun
Riwayat Perjalanan Penyakit
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih

- Gastritis - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Hipotensi - Diabetes
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera - Hipertensi - Penyakit Jantung
Demam rematik
- - Ulkus - Asma Bronkhial
akut
- Pneumonia - Pleuritis - Gagal Ginjal Kronik
+ Tuberkulosis - Batu empedu - Riwayat Operasi
Riwayat Penyakit Keluarga
Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek – – –

Nenek – – –
_ _ –
Ayah

Ibu – – –

Saudara – – –

Anak-anak – – –
Anamnesis Sistem
• Lemah (+), sakit kepala (+)
Cerebrospinal
• Akral hangat (+), anemis (+)
Cardiovascular
Respiratorius • Normal

Genitourinarius • Normal

• Nyeri epigastrium (+), mual (+)

Gastrointestinal
Musculosceletal • Badan terasa lemas (+)

Integumen • Normal
Riwayat Kebiasaan
• - Riwayat merokok : disangkal
• - Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
• - Riwayat konsumsi kopi : diakui
• - Riwayat konsumsi teh : diakui
• - Riwayat konsumsi jamu: disangkal
• - Riwayat konsumsi obat herbal : disangkal
 
Riwayat Makanan& Minuman
• Frekuensi/hari : 3 x/ hari
• Jumlah/hari : Setengah porsi
• Variasi/hari : Bervariasi
• Nafsu makan : Menurun
Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 150/50 mmHg
• Nadi : 115x/menit, regular
• Suhu : 36,8⁰C
• Pernapasan : 24 x/menit
Status Generalisata
• Normal
Kulit

• Normal
Kepala

• Konjungtiva : Anemis
Mata

• Normal
Telinga

• Normal
Hidung
 Mulut ●
Normal

Tenggorokan ●
Normal

Leher ●
Normal

Dada ●
Normal
PARU DEPAN BELAKANG

• Inspeksi : Bentuk normal, dan simetris

• Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri
tidak sama , massa (-), Nyeri tekan
(-)
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Terdengar ronchi
JANTUNG

• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : Pekak, tidak ada pelebaran
batas jantung
• Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2
normal; Murmur(-); Gallop (-)
ABDOMEN

• Inspeksi : Bentuk simetris, caput medusa

(-), ikterik (-)
• Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : Bising usus 20x / menit, normal
EKSTREMITAS

• Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Menggunakan infus, tidak terjadi flebitis
pada daerah infus selebihnya tidak ada kelainan
pada ekstremitas atas

• Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Tidak ada kelainan
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI ( 22 Maret 2019)

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1 Hemoglobin 9,4 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl

2 Leukosit 12.100 4.500–10.700 ul
3 Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %

4 Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %

5 Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2–6 %
6 Hit. Jenis Leukosit Segmen 85 50–70 %
7 Hit. Jenis Leukosit Limfosit 11 20–40 %
8 Hit. Jenis Leukosit Monosit 3 2–8 %

9 Eritrosit 3,4 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul

10 Hematokrit 29 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11 Trombosit 446.000 159.000–400.000 ul
12 MCV 87 80–96 fl
13 MCH 27 27–31 Pg
14 MCHC 31 32–36 gr/dl
Rontgen thorax PA
Pulmo :
• hilus kanan dan kiri tertarik ke atas
• corakan bronkovaskuler bertambah
• tampak perselubungan opak homogen di
hemithorax kiri atas lateral sampai hemithorax kiri
bawah
• tramline (+), cuffing sign (+), tubular sign (+)
• kranialisasi (–)

Skeletal : Skoliosis vertebra thoracalis

Kesimpulan
Radiografi Thorax PA menunjukkan adanya KP lama
duplex aktif disertai effusi pleura kiri, Bronkitis
kronis dan skoliosis vertebra thorakalis dan tidak
tampak kardiomegali.
 DAFTAR MASALAH
 Lemas  Sakit kepala

 Mual  Tidak nafsu makan

 nyeri perut  Nyeri dada

 batuk  Sesak nafas

 Rontgen thorax : adanya KP lama duplex aktif disertai effusi pleura kiri,

Bronkitis kronis dan skoliosis vertebra thorakalis dan tidak tampak

kardiomegali.
Diagnosis Kerja
• Tuberkulosis Paru, Efusi pleura sinistra +
Skoliosis vertebra thorakalis

Diagnosis Differensial
Emfisema
 Penatalaksanaan
Non Farmakologis Farmakologis
• Tirah baring • Infus RL XX TPM
• Inj Omeprazole 1x1
• Inj Ketorolac 3x1
• Etambutol 500 2x1
• Pyrazinamid 500 2x1
• Vit B6 1x1
• Nac 3x1
• Curcuma 3x1
• Rimfampisin 1x1
• Pronalges NP 3x1
• Dexametason 2x1
• Scoburtin 3x1
• INH 1x1
ANALISIS KASUS
DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU
 TEORI KASUS
Gambaran klinis dari penderita Pada kasus didapatkan :
BRONKITIS KRONIS : - Batuk
- Batuk - Terkadang sesak nafas
- Lendir putih, abu-abu, - Demam ringan
kuning atau hijau - Rasa nyeri di dada saat batuk
- Kelelahan - Mual
- Sesak nafas
- Demam ringan dan
kedinginan
- Rasa tidak nyaman pada
dada
- Mual
DIAGNOSIS EFUSI PLEURA
 TEORI KASUS
- Nyeri pada dada saat - Nyeri pada dada saat
menarik dan membuang menarik dan membuang
nafas nafas
- Batuk - Batuk
- Demam - Demam
- Sesak nafas - Sesak nafas
- Nyeri tajam - Nyeri tajam pada perut
saat batuk
DIAGNOSIS SKOLIOSIS
 TEORI KASUS
- Tulang belakang - Tulang melengkung
melengkung berbentuk huruf S
- Biasa pada usia degeneratif - Pasien sudah tua
- Bisa komplikasi ke penyakit -
paru-paru atau jantung Komplikasi ke penyakit
paru-paru yaitu
bronkitis kronis dan
efusi pleura
KESIMPULAN
 Mempunyai riwayat TB

Sistem imun berkurang dan terganggu

Infeksi
Peradangan pada paru
TB Paru aktif kembali

Reaksi infeksi kavitas dan

merusak parenkim paru

Kapiler merusak pleura dan

Perubahan cairan Intra pleura Efusi pleura

Sesak, sianosis

Pola nafas tidak efektif

THANK YOU...