Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Syok

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

 ANISSA NUR AZMI

 AINA MARDIAH
 ADE IRMAWAN
 ALNI YEFINA
 BONITA LESTARI
 DELVINA
 DINI FATMAWARNI
 RINA HARYATI
 SUZANTI
 NUR OKTA RHEZA FITRI RZ

Dosen Pembimbing : Ns. Riani, S.Kep, M.KL

 Definisi
• Syok adalah kondisi mengancam jiwa yang diakibatkan
ketidakmampuan sistem sirkulasi menyuplai oksigen
& nutrien ke jaringan, ditandai dengan hipoksia dan
ketidakadekuatan fungsi sel yang menyebabkan
kegagalan organ dan potensial kematian (Kleinpell
dalam Garretson, 2007).

• Keadekuatan aliran darah ke jaringan membutuhkan

TIGA komponen :
– Pompa jantung yang adekuat
– Sistem sirkulasi yang efektif
– Volume darah adekuat
 Etiologi
Penyebab utama syok adalah kehilangan darah.
Syok dapat disebabkan oleh kegagalan jantung
dalam memompa darah (serangan jantung atau
gagal jantung), pelebaran pembuluh darah yang
abnormal (reaksi alergi, infeksi), dan kehilangan
volume darah dalam jumlah besar (perdarahan
hebat). Penyebab syok berbeda-beda sesuai
jenis dari shock itu sendiri.
 Penilaian Awal Syok
 Langkah pertama dalam pengelolaan penderita syok
adalah dengan mengenali adanya syok itu sendiri
melalui gejala syok atau tanda-tanda klinis terjadinya
syok. Tidak ada tes laboratorium yang bisa
mendiagnosa syok dengan segera. Diagnosa dibuat
berdasarkan pemahaman klinik tidak adekuatnya
perfusi organ dan oksigenasi jaringan.
 Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok.
 Patofisiologi
 Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu
(Komite Medik, 2000):

1. Fase Kompensasi: Penurunan curah jantung (cardiac

output) terjadi sedemikian rupa sehingga timbul
gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk
menimbulkan gangguan seluler
2. Fase Progresif: Terjadi jika tekanan darah arteri tidak
lagi mampu mengkompensasi kebutuhan tubuh. Faktor
utama yang berperan adalah jantung.
3. Fase Irevesibel: Karena kerusakan seluler dan sirkulasi
meluas sehingga tidak dapat diperbaiki.
 Jenis - Jenis Syok

Syok
Hipovolemik

Syok
Syok Septik Syock Hemoragik
Kardiogenik

Syok
Anafilaktik
1. Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi
kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple
organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat.
2. Syok Hemoragik
Perdarahan dalam jumlah besar, melebihi 15 % volume darah yang
beredar, akan menyebabkan perubahan-perubahan fungsi tubuh
seseorang.
3. Syok Anafilaktik
Syok Anafilaktik (Shock Anafilactic) adalah reaksi anafilaksis yang
disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran.
4. Syok Septik
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributuf dan
disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas.
5. Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung
yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti
sama sekali.
 Manifestasi Klinis

1. Tekanan darah sistemik dan takikardi; puncak

tekanan darah sistolik <100mmHg atau lebih dari
10% di bawah tekanan darah yang telah diketahui.
2. Hipoperfusi perifer, vasokonstriksi; kulit dingin,
lembab, dan sianosis.
3. Status mental terganggu; kebingungan, agitasi,
koma.
4. Oliguria atau anuria; <0,5 ml/kgBB/jam.
5. Asidosis metabolik.
6. Pemantauan hemodinamik
 Penatalaksanaan

– Airway dan Breathing : meningkatkan kandungan oksigen

arteri (CaO2) dengan mempertahankan saturasi oksigen
(SaO2) 98 – 100 %
– Circulation : Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari
satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, isi
vena, dan produksi urin.
– Letakkan pasien dalan “posisi syok” yaitu mengangkat
kedua tungkai lebih tinggi dari jantung
– Bila pasien syok karena perdarahan, lakukan penghentian
sumber perdarahan yang tampak dari luar dengan
melakukan penekanan, di atas sumber perdarahan .
 Komplikasi

• Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah

dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan.
• Sindrom distress pernapasan dewasa akibat
destruksi pertemuan alveolus kapiler karena
hipoksia.
• DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat
hipoksia dan kematian jaringan yang luas sehingga
terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.
Tahap Askep Gawat Darurat Syok
PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
– Airway : Jalan nafas dan pernafasan tetap merupakan
prioritas pertama, untuk mendapatkan oksigenasi yang
cukup
– Breathing : Frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot
bantu pernapasan, retraksi dinding dada, adanya sesak
napas.
– Circulation :Prioritas adalah kontrol perdarahan luar,
dapatkan akses vena yang cukup besar dan nilai perfusi
jaringan.
– Disability : Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan
adalah menentukan tingkat kesadaran, pergerakkan bola
mata dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik.
2. Pengkajian Sekunder
- Identitas pasien
- Keluhan utama
- Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat kesehatan dahulu
- Riwayat Kesehatan Keluarga
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA SYOK

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien syok

antara lain (Santosa, 2005):
 Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas
jantung.
 Perfusi jaringan tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
 Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:Kehilangan
volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme
pengaturan.
 INTERVENSI

Penanganan Gawat Darurat di IGD

– Airway : menjamin jalan napas paten
– Beathing : memberikan oksigen  pertahankan SaO2 >
95%
– Circulation :
• Hentikan perdarahan eksternal dgn penekanan
langsung
• Pasang akses IV berukuran besar (No. 14 atau 16)
• Pemberian cairan hangat dengan tetesan cepat
• Dosis awal 1 – 2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg
pada anak
 Teknik Mengontrol Perdarahan

Teknik penekanan langsung (direct pressure) untuk

menghentikan perdarahan
 Intervensi Keperawatan
Penanganan di IGD
(Lanjutan...)
Pada pasien trauma, tidak hanya ABC tapi ABCDEFG
– Disability : Periksa tingkat kesadaran, respon pupil dan
fungsi sensorik & motorik
– Exposure : Periksa seluruh permukaan tubuh. Periksa DOTS
:
• D – deformity (deformitas)
• O - open wounds (luka terbuka)
• T- tenderness (nyeri tekan)
• S – swelling (bengkak)
– Folley catheter : Kateter urine untuk penilaian produksi
urine
– Gastric tube : NGT untuk dekompresi lambung 
minimalkan aspirasi
 Intervensi Keperawatan (Lanjutan ...)

Penanganan Lanjut
• Pertahankan patensi airway
• Pertahankan oksigen sesuai kebutuhan pasien
• Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
(jika perlu), kebanyakan tidak perlu.
• Pertahankan kateter IV. Akses vena sentral jika
memungkinkan
• Beri cairan sesuai order (kristaloid, koloid,
produk darah)
• Beri posisi syok (modified Tredelenburg)
 Pemberian Posisi pada Syok
• Angkat kaki
setinggi ±30 cm
• 300-500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
• Kontraindikasi
pada trauma
servikal
S
u
m
b
e
 Implementasi

Implementasi dilakukan pada klien dengan Syok adalah dengan

tindakan sesuai intervensi yang telah dilakukan sebelumnya.
Dalam tindakan ini diperlukan kerja sama antara perawat sebagai
pelaksana asuhan keperawatan, tim kesehatan, klien dan keluarga
agar asuhan keperawatan yang diberikan mampu
berkesinambungan sehingga klien dan keluarga dapat menjadi
mandiri.
 Evaluasi

Hasil asuhan keperawatan yang diharapkan adalah

sebagai berikut :
• Terpenuhnya penuruna cardiak output teratasi
• Tercapainya perfusi jaringan kardiopulmonal
• Tercapainya volume cairan secara adequat
 Deskripsi Kasus Syok Hipovolemik

Seorang perempuan berusia 32 thn masuk ke UGD

setelah melakukan kuretage 2 minggu yang lalu karena
hamil anggur, perdarahan tidak berhenti dan semakin
banyak dengan karakteristik menggumpal-gumpal,
kesadaran somnolen, akral lembab, dingin, turgor kulit
sedang, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan
pucat kebiruan, TD : 90/60 mHg, nadi 124 x/menit
Frekuensi napas 32 x/menit, cepat dan dangkal, dan
teraba lemah di arteri dorsalis pedis dan arteri radialis,
suhu 37,8 ⁰C.
 Pengkajian
1. Identitas Pasien
 Nama : Ny. “K”
 Usia : 32 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Tugu, Semarang
 Diagnosa Medik : Perforasi uteri post curetage
 Nomor Register : 10001234
2. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat aborsi sebelumnya. Juga
tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung maupun gagal ginjal
yang dapat memperburuk prognosis. Riwayat DM tidak diketahui di
antara keluarga.
 Penyakit Sekarang Suami klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien
menjalani kuretage karena hamil anggur, setelah kuretage perdarahan
tidak berhenti dan semakin banyak dengan karakteristik
menggumpal-gumpal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien
mengalami perdarahan pervaginam dengan karakteristik
menggumpal sejumlah kurang lebih 500 cc.
3. Pengkajian Primer
A. Airway :
 Jalan napas bersih,
 tidak ada sumbatan maupun bunyi abnormal
B. Breathing :
 Frekuensi napas 32 kali per menit, cepat dan dangkal.
 Ada sedikit retraksi otot aksesoris pernapasan pada saat
klien bernapas.
C. Circulation :
Suhu 37,8 ⁰C Nadi 124x/mnt teraba lemah di arteri radialis,
nadi dorsalis pedis teraba sangat lemah. Tekanan Darah 90/60
mmHg di tangan kiri, dalam posisi berbaring. Akral teraba dingin
dan lembab. Mukosa bibir, ujung-ujung jari dan kuku tampak
pucat dan kebiruan.
D. Disability :
GCS : E 2, V 3 dan M 4. Pupil isokor, dan refleks terhadap
cahaya positif. Belum terjadi midriasis pupil.
4. Pengkajian sekunder
 Kepala : mesosefal, distribusi rambut merata, kebersihan cukup.
 Mata : konjungtiva anemis, sklera agak ikterik.
 Hidung : kebersihan cukup, tidak ada epistaksis.
 Telinga : tidak ada kelainan bentuk.
 Mulut : mukosa agak kering dan agak pucat-kebiruan (sianosis).
 Thorax : pengembangan dada simetris, tipe pernapasan dada.
 Ekstrimitas: akral dingin dan berkeringat. Kuku jari terlihat pucat dan
capilery refill lebih dari 2 detik (3-5 detik). Turgor kulit menurun
(sedang).

5. Terapi medic
 Infus RL 2 jalur. Pada penanganan pertama diberikan cairan RL 1500
mL, dilanjutkan dengan pemberian cairan dengan kecepatan 60 tetes
per menit. Setelah selesai diteruskan dengan cairan RL 20 tetes per
menit.
 Pasang Douwer catheter, evaluasi produksi urin
 Pasang NGT untuk persiapan cyto operasi
 Injeksi cefotaxime 1 gram per IV
 Analisa Data
A. Data focus
1. Ds : -
Do : Pernapasan cepat dan dangkal
RR : 32 x/menit, cyanosis, penggunaan otot bantu
pernapasan

2. Ds : suami klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien menjalani

kuretage karena hamil anggur, setelah kuretage, perdarahan tidak
berhenti dan semakin banyak dengan karakteristik menggumpal-
gumpal

Do : k/u lemah, kesadaran somnolen, GCS : 2 4 3, akral lembab,

dingin, turgor kulit sedang, konjungtiva anemis, mukosa bibir
kering dan pucat kebiruan, TD : 90/60 mHg, nadi 124 x/menit dan
teraba lemah di arteri dorsalis pedis dan arteri radialis, suhu 37,8
oC.
B. Masalah
1. Pola nafas tidak efektif 
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit

C. Penyebab
1. Peningkatan kebutuhan oksigen
2. Kehilangan volume aktif(perdarahan)
 Prioritas diagnose keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan oksigen jaringan
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan volume aktif  (perdarahan
 Rencana Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan

Dx 1
• Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman
pernapasan
• Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali  Berikan posisi datar
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O2 5l/menit
dengan masker non rebreathing
Dx 2
• ukur tanda-tanda vital ( TD, S, RR, N)
• pasang infuse dan berikan terapi cairan
• pasang kateter
• pasang NGT
Implementasi Keperawatan

 Mengkaji pola napas

 Memberikan posisi datar
 Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O2 5
l/menit dengan asker non rebreathin
 Mengukur tanda-tanda vital (TD, S, RR, N)
 Memasang infuse dan memberikan terapi cairan
 Memasang kateter
 Memasang NG
Evaluasi
1. S :-
O : Pasien terpasang kanul nasal 5 lpm  RR : 28 x/menit,
pemakaian otot bantu pernapasan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2. S:
O: K/u lemah, TD : 100 mmHg, N: 120 x/menit, RR : 28 x/menit,
suhu : 37oC, akral dingin, mukosa bibir kering, turgor kulit sedang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi