CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
  Nama : dr.ADIB ABDULLAH
  Pangkat : YAHYA,MARS
  Tempat/tanggal : Brigjen TNI (Purn)
lahir : Magelang,16 Februari
  Jabatan : 1949
   Agama DIREKTUR UTAMA RUMAH
ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – SAKIT
MMC
13540 : (021)8404580
Telp
Fax : (021)Islam
8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUM
  SMA Negeri Magelang 1966
  S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah
Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
  S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )
PENDIDIKAN MILITER
  Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD),
1987/1988

PELATIHAN
  Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh F), Singapura, 2000
Singapore
  Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta,
2000
PENGALAMAN JABATAN
  Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (Paspampres), 1987-1991
  Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
  Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
  Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
  Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
  Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
  Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
  Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
  Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
  Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI
  Th.2004
  DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit
  (KARS)
  DOSEN Pasca Sarjana ,Prodi Biomedical Engineering, UI
DOSEN Pasca Sarjana,UEU, Prodi Magister Administrasi Rumah Sakit
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
ORGANISASI
  Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
  Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-
  2009
  PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
  Anggota Komnas FBPI.
  Surveyor KARS
  Ketua Umum PERMAPKIN
  Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia
  Angggota TNP2K.
  Dewan Penyantun Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI)
  Dewan Pakar IDI
  Anggota Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
  Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
  Anggota KNKPRS
  Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, IKPRS- PERSI
Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters)
 KESELAMATAN PASIEN
DAN
IMPLEMENTASI DI FKTP

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI :
SEMINAR DAN LOKAKARYA NASIONAL SURVEIOR AKREDITASI FKTP
“ MENINGKATKAN EFEKTIFITAS FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
MELALUI SURVEYOR DAN BIMBINGAN BERKULITAS ”
15 FEBRUARI 2018
STATE – OF – THE - ART
PATIENT SAFETY
 A defining realization of the 1990s was
that, despite all the known power of
modern medicine to cure and ameliorate
illness, hospitals were not safe places for
healing.
 Instead, they were places fraught with
risk of patient harm
 6 6

Historically hospitals were

not the safest places
IOM Study of Medical Errors
“TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON
US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE,
2000
 UJUNGUJUNG PPAHATAHAT
YUJUNG
YANGANG MMANA
PAHAT YANG ANA
MANA YG HRS
YDISALAHKAN
YANGANG HAHARUSRUS
DDISALAHKANISALAHKAN ??
!  Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
!  Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
!  USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
!  USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety
Goals
!  WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
!  Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
!  Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
!  2005 DR.NICO LUMENTA memperkenalkan konsep Patient Safety
!  1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
!  21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
!  2005 kerjasama PERSI,BiDi dan KEMKES mengadakan “road
show patient safety”
!  2006 kerjasama PERSI (KKPRS),IMRK dan KARS
!  Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko
Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
!  Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS
!  Buku Pedoman Pelaporan IKP
D 19 July 2007
 Sejak 2006 :
Workshop Keselamatan UU.N0.44 TH.2009
Pasien & Manajemen Tentang Rumah
Risiko Klinis, telah Sakit :
diikuti hampir 1900 Staf Keselamatan Pasien
To Err is Human: wajib dilaksanakan
RS (Dr, Perawat, dll)
Building a Safer oleh Rumah Sakit
dari + 250 Rumah Sakit
Health System
seluruh Indonesia
(1999/2000)

1 Juni 2005,
PERSI membentuk
badan nasional : KKPRS
PMK NO.11 TH 2017

TTG KESELAMATAN

PASIEN

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2012 2017

21 Agustus 2005 Pencanangan 2008 : Keselamatan Pasien RS

Gerakan Keselamatan Pasien masuk dalamAkreditasi oleh KARS

oleh Menteri Kesehatan RI,

2004, 27 Oktober :
di Jakarta
WHO memimpin KMK 251 TENTANG
KEPMENKES KNKPRS
251 TENTANG KNKPRS
gerakan keselamatan
pasien dengan PMK PERMENKES
1691 THNOMOR
2011 TENTAFNG
1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
2006, KKI : Standar
membentuk : World
Alliance for Patient
Kompetensi Dokter : KESESLAMTAN PASIE
KESELAMATAN PASIEN RUMAH
RUMAH SAKIT

Safety, sekarang Keselamatan Pasien SAKIT

“WHO Patient Safety”
 PENCANANGAN

Seminar Nasional Pers i

21 Agusb.Js 2005
JCC

ELAMATAN PASIEN UMAH SAKIT

Oleh
ENTERI KESEHATAN R

iti Fadillah Supari, Sp JP. (KJ

KKP-RS
K.omite K.eselamatan Pasien Rumah Sakit
 I
I

19
In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
 2.INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien
Macam Insiden :
A. Kondisi Potensial Cedera (KPC), merupakan kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden
B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC), merupakan terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien
C. Kejadian Tidak Cedera (KTC), merupakan insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
D. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), merupakan Insiden yang
04/05/2021 Kementerian Kesehatan Republik 22
mengakibatkan cedera pada pasien
 Pasien
tidak Near Miss (NM)
terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera
No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action terpapa - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
yg (mitigation)
salah r
-Krn berbuat : Pasien
commission
cidera
Adverse Event (AE)
-Krn tidak berbuat :
omission
(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
 significant
Tidak reportable
potential for harm
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapa cidera
r
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-TIDAK Dpt dicegah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya

dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.

Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
3. systems approach
 Contributary Factors
Organisational & Defence
Influencing Task
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

(“BLUNT END”) 1.  Patient factors. ( “sharp end “ )
2.  Task factors. -Procedure
3.  Individual factors.
-P 
Planning, -rofessionalism
4.  Team factors
-Team
Designing , 5.  Working conditions
-Individual
Policy-making, 6.  Organisational -Environment
factors
7.  E  quipment
Communicatin Institutional context.
g

Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)

  Errors could be reduced by redesigning systems and
processes using human factors principles.
  These could reduce mistakes through design features,
including standardization, simplification, and the use of
constraints.
  One such constraint is a “forcing function,” which is a design
characteristic that makes error impossible (e.g., incompatible
connectors that prevent connecting an anesthetic gas to the
oxygen port of an anesthesia machine).
  Initially, perhaps, blunt-end factors were typically thought of
as organizational policies and processes that shaped the
behavior of individuals at the sharp end-point of service
 HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA SADAR/
SLIP, LAPSE TIDAK MENYADARI SENGAJA
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO

TINDAKAN : TINDAKA
TINDAKAN : N:

 INSENTIVE
LAKUKAN
UNTUK
PERUBAHAN : T   INDAKANHUKUMAN
YANG  TINDAKAN
REMEDIAL
“SAFETY”
BERPERILAKU
  PROCESSES
  PROCEDURES
 TUMBUHKANAKAN
KESADARAN
  TRAINING
- DESIGN “SAFETY”

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

5. Organizational Learning by Reporting

@PERSI, 2006
 PERATURAN
PERUNDANGAN
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT

UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan
standar keselamatan pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM
WHO PATIENT SAFETY
TUJUH LANGKAH
MENUJU KARS
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

SASARAN
9 SOLUTIONS KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

DI RUMAH SAKIT
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

UU.N0.36 TH.2014 TTG. TENAGA KESEHATAN

UU.NO. 29 TH.2004 TTG.PRAKTIK KEDOKTERAN
UU.N0. 44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit :

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11 TH 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM
WHO PATIENT SAFETY
TUJUH LANGKAH
MENUJU AKREDITASI
KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
9 SOLUTIONS KESELAMATAN PASIEN

DI FASYANKES
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

  Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

  Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat

asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Pasal 5

(1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus

menyelenggarakan Keselamatan Pasien.

(2) Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapkan:

a. standar Keselamatan Pasien;

b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
c. tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien.
 Standar
Keselamatan Pasien
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

I.  Hak pasien

III.  Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan

evaluasi dan meningkatkan KP

V.  Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

VII.  Mendidik staf tentang KP

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL

Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan

Kesehatan,diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri
dari :

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang

Benar,
Pembedahan Pada PasienYang Benar
SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

 SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN
DENGAN BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan
untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

!  Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara

untuk mengidentifikasi pasien:
! nama pasien
!  nomor rekam medis
! tanggal lahir
!  gelang identitas pasien dengan bar-
code, dll
!  Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
!  Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur agar dapat memastikan semua
kemungkinan situasi dapat diidentifikasi
contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien
jiwa,
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1.  pemberian obat

2.  pemberian darah / produk darah
3.  pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4.  Sebelum memberikan
pengobatan
5.  Sebelum memberikan tindakan
 SASARAN 2:
MENINGKATKAN
KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar

komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan
semakin efektif.
TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

SBAR
Read back
Repeat back

Check back

Teach back
 SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN
OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai.
  Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
  Obat yg Perlu diwaspadai :
1.  NORUM/ LASA.
2.  Elektrolit konsentrat
  Kesalahan bisa terjadi:
r  Secara tidak sengaja
r  Bila perawat tidak mendapatkan orientasi
sebelum ditugaskan
r  Pada keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

 hidraALAzine "  hidrOXYzine

 ceREBYx "  ceLEBRex
 vinBLASTine "  vinCRIStine
"  chlorproMAZINE
chlorproPAMID
"  glYBURIde
E
"  dOXOrubicine
 glipiZIde

 DAUNOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
Elektrolit Konsentrat :

1. Kalium Klorida 2meq/Ml

Atau Yang Lebih Pekat

2. Kalium Fosfat, Natrium

Klorida Lebih Pekat Dari
0.9%

3.Magnesium Sulfat =50%

Atau Lebih Pekat
 ELEKTROLIT KONSENTRATE

  Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila

tak disiapkan dan dikelola dengan baik
 
Terpenting :
r  Ketersediaan
r  Akses
r  Resep
r  Pemesanan
r  Persiapan
r  Distribusi
r  Label
r  Verifikasi
Administrasi dan pemantauan
Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat

LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
 Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

 A "minimum list" of dangerous abbreviations, acronyms and symbols

Beginning January 1, 2004, the following items must be included

on
each accredited orqantzatlon's "Do not use" list: -
Set Item Abbreviation - Potential Problem Preferred Term -
1. 1 - U (for unit) Write "unit" -
- Mistaken as zero, four
- . or cc.
2 2 IU (for international Mistaken as IV Write "international
.
- . unit) (intravenous) or 10 unit"
(ten)
- b Q.D., Mistaken for each Write "daily" and "every
3. - 4 other. The period other day_
.
Q.O.D.
(Latin abbreviation for after the Q can be "
once daily and every mistaken for an "I"
other dayJ and the "O" can be
mistaken for "I"
4. 5
v Trailing zero Decimal point Never write a zero by
- . (X.O mg), is missed itself after a decimal
6 Lack of leading zero point (X mg), and
. (.X mg) always use a zero
before a decimal point
lO.X mgJ
5 MS Confused for one Write "morphine
.
- ~
8 MS04 another sulfate" or "magnesium
. MaSQ Can mean morphine sulfate"
9 4 sulfate or magnesium
. sulfate
 Cara eliminasi/mengurangi KTD

  Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai

  Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke

farmasi.

  RS punya Kebijakan dan atau prosedur

r  Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang
ada di rumah sakit
r  identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
r  pemberian label secara benar pada elektrolit
r  penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses
untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-
hati.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Standar SKP.IV.
  Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memastikan tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
 - SURGIC SAFETY
AL CHECKLIST (FIRST
EDITIO
N)

~~i
Before induction of anaesthesia • • • • • • • • • Before skin incision • • • • • • • • • • • • • •
Before patent leaves operating room

SIGN IN TIMEOUT

~=
NURSE VERIAUY CONFIRMS Willi
• tHRODUCEDTHEMSELVES BY TEA
THE
0 PATIENT HAS CONFIRMED D CONFIRM AU TEAM MEMBERS HAVE
IDENTIT NAME AND M:
Y
•• SITE ROLE
0 SURGEON, ANAESTHESIA
• PROCED\JIE
CONSEN PROFESSIONAL 0 THE NAME OF THE

~~
0 SITT MARKED/NOT
PROCEDURE
T RECORDED • COUNTS ARE CORRECT
APPUCABLE PATIEN (OR NOT
AND
T NURSE vtRBAUY CONFIRM D THAT INSTRUMENt
SPONGE AND NEEDLE 0 HOW THE SPEOMEN IS
l.AIEUED
• SITE APPLICABLE)
0 ANAESTHESIA SAFETY CHECK COMPLETED • PROCEDURE
CRITICAL OR PROBLEMS TO BE
0 PULSE OXIMETER ON PATIENT AND FUNCTlONINGUNEXPECTED STEPS, ANTIOl!I.TED CRITICAL EvtNTS
ADDRESSED
ONCLUDING PATIENT NAME)
0 YE AND NlJISE REVIEW THE KEY
SDOES PATIENT HAVE A: CONCERNS
D SURGEON REVIEWS: WHAT ARE THE
DIFRCULT ANY PATIENT-SPECIFIC CONCERNS? OF THIS
AIRWAY/ASPIRATION
D WHETHER RISK?
THERE ARE ANY EQUIPMENT MTIENT
0 YES. AND D NURSING TEAM REVIEWS:
EQUPMEHT/ASSISTANCE
IOIONN AUERGY? OPERATIVE DURATION, ANTICIPATED
AVAILABLE
0 HO HASBLOOD
STERILITY
LOSS? D SURGEON.
UML/KG PROIISSIONAL
ANAESTHESIA IN
CHILDREN)? CONFIRMED? ARE THERE
0 YES, AND ADEQUATE HAS ANTIBIOTIC
D ANAESTIHESIA PROPHYLAXIS
TEAM REVIEWS: BEEN
ARE THERE FOR
EQUIPMENT
GIVEN
INTRAVENOUS ACCESS RECOVERY AHOCONCERNS?
MANAGEMENT
ISSUES OR ANY
WITHIN THE LAST 60 MINUTES?
0 HO 0 YES

(INCLUDING INDICATOR
RESULTS) BEEN RISK OF >500ML BLOOD LOSS IS ESSENTIAL IMAGING DISPLAYED?
D YES
0 NO
Alf) FLUDS PI.ANNED
THIS CHECKLIST IS NOT INTENDED TO BE COMPREHENSIVE. ADDmONS AND MOOIFICATIONS TO
FIT LOCAL PRACTICE ARE ENCOURAGED.
D
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO
INFEKSI AKIBAT
PERAWATAN
KESEHATAN
Fasilitas pelayanan Kesehatan
mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
 Reduksi risiko infeksi nosokomial

•  Sediakan diarea
kerja Alcohol Hand Rub/Gel
•  Efektif dan efisien
 WHO acknowledges the
World
WORLD
ALLIANCE
HOpttaux Universitaires de
Geneve (HUG), in
particular the members of
9(~\ Health
Organiza
Or '11
/ the Infection Control 2C:
tion
1
Programme, for their active
orPATIENT participation in developing
SAFETY this material.

ours
clean?
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO
CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.

Fasilitas pelayanan
kesehatan
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien
dari cedera karena jatuh
Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:

Patients
• Saat should be assessd for their fall risk :
pendaftaran
•  On admission
• Saat to the
transfer dari unitfacility
satu ke unit lain
•  On any transfer
• Setelah from one unit to another
pasien jatuh
within theinterval.
•Regular facility Bulanan, dua mingguan
•  Following a fall
atau harian
•  On a reguler interval such as monthly,
biweekly
Tools asesmen:or daily
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
Assessment tools
• HENDREICH : RISK
FALL
MORSE FALL RISK ASSESSMEN
• ASSESSMENT
T
 TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN
 Tujuh langkah
menuju keselamatan
pasien terdiri dari :
  1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
Ciptakan budaya adil dan terbuka
  2. memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan diseluruh
pasien
Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
  3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan
mengindentifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan

  4. mengembangkan sistem pelaporan

Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden
secara internal maupun eksternal (nasional).
   5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan
mendengarkan pasien.

  6. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.

Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna
pembelajaran
tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
  7. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien
Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek,
proses atau sistem.
Untuk sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan Kesehatan
untuk mencapai hal-hal diatas dibutuhkan perubahan budaya dan
komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.