Ns. Endro Haksara, S.Kep.,M.Kep.,FISQua.

Tujuan Pembelajaran:
Setelah Mengikuti Workshop ini Peserta mampu
memahami konsep patient safety, insiden keselamatan pasien dan
cara menganalisisnya (RCA) sesuai standar akreditasi kemenkes
2022

Indikator Hasil Belajar:

Setelah mengikuti workshop ini, perserta dapat : menyusun Root Cause
Analyze (RCA) insiden keselmatan pasien
Background
 The modern patient safety movement began in the last few years of the 20th
century and has gained momentum through the first two decades of the new
century.
 Major reports from the United States of America, To err is human: building a
safer health system and the United Kingdom of Great Britain and Northern
Ireland, An organization with a memory scoped the subject, drawing attention
to the scale of the problem, the parallels with other high-risk industries and the
weakness of health systems in provoking human error.
 Around the same time, a series of observational studies in different countries
assessed the extent of so-called “medical errors” in hospital inpatient care.
 Sejak 2006 : Workshop UU.N0.44 TH.2009
Keselamatan Pasien & Tentang Rumah
Manajemen Risiko Klinis, Sakit :
telah diikuti hampir 1900 Staf Keselamatan
RS (Dr, Perawat, dll) dari + Pasien wajib
250 Rumah Sakit seluruh dilaksanakan oleh
Indonesia Rumah Sakit
WHO SEAR Patient Safety
Workshop on “ Patients for
Patient Safety” Jakarta
1 Juni 2005, PERSI
Declaration Jakarta, Hotel PMK 11 tahun 2017
membentuk badan
Four Seasons, 19 July 2007 Tentang. Keselamat
nasional : KKPRS an Pasien Rumah
Sakit

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2017

2004, 27 Oktober : WHO 21 Agustus 2005

PMK
memimpin gerakan Pencanangan
1691/Menkes/Per/
2008 : Keselamatan
keselamatan pasien Gerakan Keselamatan Pasien RS telah
VIII/2011 Tentang
dengan membentuk : Pasien oleh Menteri mulai di Akreditasi Keselamatan
World Alliance for Kesehatan RI, di oleh KARS Pasien Rumah Sakit
Patient Safety, sekarang 2006, KKI : Standar
Jakarta
“WHO Patient Safety” Kompetensi Dokter :
Keselamatan Pasien
 Menurut IOM, Keselamatan Pasien (patient safety)
didefinisikan sebagai freedom from accidental
injury.
 Accidental injury disebabkan karena error yang
meliputi kegagalan suatu perencanaan atau memakai
rencana yang salah dalam mencapai tujuan.
 “patient safety as the avoidance, prevention, and
amelioration of adversevoutcomes or injuries
stemming from the processes of healthcare.” Cooper
et al (2000)
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem
yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
  safety
 on time
 Efficient
 effective
 patient oriented
 fair
 integrated
UU 44 TH 2009 TTG RS
Yankes paripurna: ranap,rajal
dan gadar

 Mutu Internal & Eksternal

PMI : Penetapan, PME : Perijinan,
pengukuran, pelaporan, Sertifikasi, Lisensi &
evaluasi indikator mutu Akreditasi
& Pelaporan insiden
By: Endro Haksara keselamatan pasien
 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN
Manajemen risiko,
terintegrasi
TKRS 14
mencegah
Wewenang Pemilik
Menerapkan, Memantau, TKRS 1 dalam HBL
Mengambil Tindakan
Mendukung Budaya
Merencanakan
Keselamatan Pasien TKRS 13
TKRS 4 pengembangan
program mutu
Ka unit mengevaluasi TKRS
kinerja medis, Menetapkan
perawat, nakes lain TKRS 11 TKRS 5 program prioritas
berdampak luas
Ka Unit
menetapkan Menentukan,
indikator mutu unit
TKRS 10 TKRS 6 mengkaji,memantau,
evaluasi kontrak
Kep pengadaan, TKRS 7 klinis/non klinis
pembelian, penggunaan
SDM
 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

Pengukuran mutu &

evaluasi budaya KP PMKP 10
Komite mutu
PMKP1 mengelola PMKP
Analisis insiden
keselamatan pasien setiap 3 Pemilihan
bln indikator mutu,
PMKP 9
PMKP 2 integrase dgn
Mengembangkan data imut dan
sistem PMKP KPRS
pelaporanpembelajar Pengumpulan
PMKP 8 PMKP 3
an KPRS (SP2KPRS) data oleh staf
terlatih
Perbaikan mutu &
dipertahankan PMKP 6 PMKP 4 Agregasi &
analisis data
 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN
Penilaian kinerja
Nakes lain dlm
perannya KPS 19
Orientasi staf klinis,
peningkatan mutu KPS 7 non klinis

Pendidikan &
Penilian tenaga
KPS 8 pelatihan
keperawatan KPS 16 KPS berkelanjutan

Proses seragam,
Penilaian OPPE
KPS 11 obyektif, berbasis bukti
Yang seragam KPS 12
utk memberi
kewenangan klinis
 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

Proses manajemen
Informasi MRMIK 1

MRMIK
Kebutuhan data tepat MFK 7 Proses pengadaan
waktu, format alat medis
memenuhi harapan
pengguna MRMIK 4
MFK

Proses memastikan
MFK 8 semua sistem utilitas
Pelaporan dan PKPO berfungsi efisien dan
tindak lanjut efektif
kesalahan obat
PKPO 7.1
 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

PRMRJ AKP 2 Proses penerimaan

AKP 5.7
pasien RI,RJ,Gadar

AKP
Proses transportasi
pasien RI, RJ AKP 6 AKP 5.6 Regulasi proses
rujukan
Kebutuhan data
tepat waktu, format Pendidikan klinis
memenuhi harapan menyesuaikan dgn
pengguna MRMIK 4 PPK PPK 3 jumlah staf, variasi & jmlh
pasien, teknologi dan
fasilitas
Kegiatan PPI
terintegrasi dgn
PMKP PPI 12 PPI PPI 1.1 Penetapan IPCN yg
Kompeten
 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN
Menerapkan proses
mengurangi risiko
cidera akibat jatuh di SKP 6.1
RI Proses menjamin
SKP 1 ketepatan identitas
Proses mengurangi risiko Komunikasi
cidera akibat jatuh efektif antar
SKP 6
SKP 2 PPA, pelaporan
nilai kritis, POCT
Kebersihan tangan SKP & HO
Proses
(HH) SKP 5 meningkatkan
SKP 3 keamanan obat
dan high alert
Verifikasi pra tmsk LASA
operasi, lokasi, time SKP 4 Proses
SKP 3.1 meningkatkan
out & sign out
keamanan
elektrolit
 Definisi Insiden Insiden Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Menurut PMK 11 Th 2017 Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
The Iceberg Phenomenome
 Insiden Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMK 1128 STANDAR
AKREDITASI KEMENKES 2022)

Kondisi Potensial
Kejadian Nyaris Kejadian Tidak Kejadian Tidak
Cedera
Cedera (KNC) Cedera (KTC) Diharapkan (KTD)
Significans (KPCS)
Suatu kondisi (selain Terjadinya insiden Insiden keselamatan Insiden keselamatan
dari proses penyakit yang belum sampai pasien yang sudah pasien yang
atau kondisi pasien terpapar ke pasien. terpapar pada pasien menyebabkan
itu sendiri) yang namun tidak cedera pada
berpotensi menyebabkan pasien.
menyebabkan cedera.
kejadian sentinel
Kejadian sentinel

Suatu kejadian yang tidak

berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya
yang terjadi pada pasien
 Kondisi Potensial Cidera Significan

Kondisi yang sangat

berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden
 Kejadian Nyaris Cidera

Terjadinya insiden yang

belum sampai terpapar ke
pasien

Seorang Cleaning
Service sedang
membersihkan lantai
tidak memasang tanda
peringatan
Kejadian Tidak Cidera

Insiden yang sudah

terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera

Insiden kesalahan posisi

pemeriksaan
Insiden kesalahan
memberikan hasil
pemeriksaan
 Kejadian Tidak Diharapkan Adverse event

Insiden yg
mengakibatkan cedera yg
 Tahap diagnostic  kesalahan atau
tidak diharapkan pada
keterlambatan diagnose menggunakan cara
pasien.
pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau
 karena suatu tindakan tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau
(commission) atau tidak observasi
mengambil suatu  Tahap pengobatan : prosedur pengobatan,
tindakan yg seharusnya pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat,
diambil (omission) dan dan keterlambatan merespon hasil
bukan karena underlying pemeriksaan asuhan yang tidak layak
disease/kondisi pasien. kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat
atau system yang lain.
Laporan POCT lebih dari 30 menit
 Sentinel

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian

atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima
(operasi pada bagian tubuh yang salah,
amputasi pada kaki yang salah dll)

Kejadian sentinel b.d :

a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat
sementara/reversible
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei 2021
mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021, seluruh

RS di Indonesia melaporkan IKP (KTD dan
Sentinel) kepada KNKP melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id

d) Memiliki bukti hasil analisis

berupa informasi INM dan e-
PMKP 4
report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan
sesuai peraturan yang berlaku.
 KNKP
(SP2KPN)
e-report
 Root Cause Analysis (RCA) PMKP 8

• Proses terstruktur yg menggunakan

Akar atau isu fundamental,
adalah titik awal dimana bila
pada titik tersebut diambil
suatu tindakan
(pencegahan) maka
peluang terjadinya insiden
berkurang
• Belajar bagaimana mencegah
metode analitik yg dikenal
Memungkinkan kita untuk bertanya
“bagaimana” dan “mengapa”
dengan cara yg obyektif untuk
mengungkap faktor kausal yg
menyebabkan insiden keselamatan
pasien
insiden serupa terjadi lagi, bukan
menerapkan sikap menyalahkan

Root Cause Analysis (RCA)
e) Pimpinan rumah sakit melakukan
tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan
proses untuk menganalisis KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 PMKP 8
(tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari
c) Pimpinan rumah sakit melakukan
tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan
dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KPRS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a-o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya serta
pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
membentuk tim investigator sesegera mungkin
untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah (root cause
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh
lima) hari.
 Kejadian sentinel
 Bunuh diri
 Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
 Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
 Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan
 Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat
 Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor
(ABO, Rh, kelompok darah lainnya)
 Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien
 Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor
 Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur
yang salah
 Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi
 Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
 Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area
tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan
 Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien
 Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan
 Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang
mendasari)
 Langkah-Langkah RCA
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil :
Masalah serius / membahayakan pasien /RS
Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

RCA wajib dilakukan pada keadaan :

Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi
suatu insiden serius.(Terlatih dengan RCA) Idealnya Tim
terdiri dari 3-4 orang,
Penting mengidentifikasi anggota tim dengan
keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu
investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat
fokus pada investigasi insiden dan analisis.
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event
dapat terdiri dari :
 Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg
medis)
 Senior Management expert (mis: Direktur Medis,
Direktur keperawatan)
 Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau
Konsultan senior)
 Seseorang yang mengetahui unit atau departeman
dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung
terlibat insiden
 INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Form Identifikasi dan

TIM :
Pembentukan Tim (langkah
1&2)
Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________
 Observasi langsung
 Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2
yg berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi
 Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
 dan inspeksi
Interviews
 Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
 pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi
 Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….
Form Pengumpulan Data
(langkah 3) 3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………dst
Penjelasan ttg dokumentasi:
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan
sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray,
CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh:
pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.
Penjelasan Tabular Timeline
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita
kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good
practice) dan masalah / CMP (care management problem)
 Kapan digunakan Tabular Timeline ?
 Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
 Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
 Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.
 Nilai Positif :
 Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca
 Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat
 Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
 Nilai Negatif :
 Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
Form 4 TAMBAHAN
Tabular
Timeline
Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 TABULAR TIME LINE
FORM TABULAR TIME LINE
WAKTU 30-7 – 2014, JAM 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014/jam 14.00
15.00
KEJADIAN

KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di

ruang penerimaan ruang penerimaan,
utk operasi TKR diterima petugas.
ulang dilakukan Residen 1 dibuat
inform consent inform consent

INFORMASI Pasien pulang krn

tempat penuh, pasien
TAMBAHAN
diberitahu pembatalan

GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah

dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN
Penjelasan Time Person Grid
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian
/insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian
tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
 Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
 Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
 Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
 Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif:
 Dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah
informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu
 FORM TIME PERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

TIME PERSON GRID
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang
mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
adverse event
 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen / Tools
1

Form Identifikasi 3
CMP Langkah 5

RCA : Root Cause Analysis

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang
menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan
pasien lebih mendalam.
Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
Kapan Menggunakan Teknik Ini?
1. Untuk Menanyakan Setiap Penyebab Masalah Yang Teridentifikasi Dan
Untuk Mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate Cause
• Faktor-faktor Yang Berpengaruh (An Influencing Factor) Atau
• Akar Masalah (Root Cause).
2. Untuk Melanjutkan Pencarian Akar Masalah Yang Sebenarnya,
Meskipun Telah Diketahui Kemungkinan Penyebab.
• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak
dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
 TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH

Mengapa

Mengapa
Form Analisis
Informasi
Langkah 6
Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA
PADA MASALAH INI DILAKUKAN ? PENGHALANG GAGAL ?
APA DAMPAKNYA
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal
Faktor Staf Faktor Tugas diluar RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
KET: Organisasi
Faktor Lingkungan
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor &
Komunikasi Kerja
Manajemen
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan & akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 ACTION PLAN
TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

Form Rekomendasi
& Rencana Tindakan
Langkah 7
 KESIMPULAN
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
 Insiden keselamatan pasien yg terjadi harus terlapor kepada Komite atau tim
keselamatan pasien maksimal 2x24 jam (Internal)
 Kejadian sentinel dan KTD dilaporkan ke KNKP melalui SP2KPN yg telah
dilakukan Analisa penyebab, rekomendasi dan tindak lanjutnya (Eksternal)
 RCA adalah sebuah tools yg didesign utk memahami akar penyebab masalah
Referensi
• Hasri, E. T. (2015). Peningkatan Keamanan High-Alert Medication.
https://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/articl e/1680
https://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/artic le/1680
• Nurdiana dan Sulistyani, D. Ed. (2016). Buku saku keperawatan. Jakarta: Bidang Keperawatan RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo
• NHS Foundation Trust. (2015). Patient Identification Policy.
.http://www.southernhealth.nhs.uk/_resources/assets/inline/full/0/71283.pdf
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
• World Health Organization. (2011). WHO Patient Safety Curricullum Guide: Multi Professional Edition.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/26/9789241501958_ind.pdf Diterbitkan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2011
• Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan. (2015). Panduan Kurikulum Keselamatan Pasien Edisi Multi-Profesional.
• IPSG 2 Peningkatan komunikasi yang efektif. https://www.scribd.com/document/242148577/Komunikasi-SBAR-
TBAK? doc_id=242148577&download=true&order=437759807
• Pedoman obat high alert. https://dlscrib.com/download/pedoman-obat-highalert_
58afcc2d6454a7406ab1e8d9_pdf
• Surat Dir. MAY No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei 2021 mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS
• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/ /2022 Tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit