WS PMKP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Regulatory Framework

1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Keputusan HK.02.02 / MENKES/ 535/ 2016 Ttg Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
8. KepMen no HK.01.07/MENKES/321/2018 Ttg Komite Nasional Keselamatan Pasien
 (KepMen no
(2018 – 2021) HK.01.07/MENKES/321/2018
Ttg Komite Nasional
Keselamatan Pasien,
25 Juni 2018)
 SURAT KEPUTUSAN
PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA
NOMOR : 001/SK/PP.PERSI/XI/2018
TENTANG
PENGURUS PUSAT DAN MAKERSI PUSAT
PERIODE TAHUN 2018 - 2021

Ketua Umum PERSI dan Ketua Makersi Pusat,

Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
Institut MENIMBANG : 1. Bahwa KONGRES XIV PERSI tanggal 17 Oktober 2018
Keselamatan menetapkan dr. Kuntjoro Adi Purjanto, MKes sebagai Ketua
Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia dan 2 (dua)
Pasien Rumah orang Formatur : dr. Umar Wahid, Sp.P dan Dr. dr. Sutoto, MKes
untuk selanjutnya bersama-sama menyusun Pengurus Pusat
Sakit – PERSI PERSI Periode Tahun 2018 – 2021.
2018-2021 2. Bahwa KONGRES XIV PERSI tanggal 17 Oktober 2018
menetapkan Dr. dr. Hanny Rono Sulistyo, Sp.OG(K), MM
sebagai Ketua Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia
(MAKERSI) Pusat, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) dan 2 (dua) orang Formatur : Prof. dr. Abdul Kadir,
Sp.THT, MARS, PhD dan dr. Djoko Widyarto JS, DHSM,
MH.Kes untuk selanjutnya menyusun Makersi Pusat Periode
tahun 2015 – 2018.

3. Bahwa Pengurus Pusat dan Makersi Pusat PERSI periode 2018 –

2021 untuk dapat segera melaksanakan tugasnya sesuai dengan
amanat KONGRES XIV PERSI tahun 2018 maka perlu disahkan
dengan Surat Keputusan PERSI.
-2,400 years ago -
“Primum, non nocere”
(“First, do no harm”)

Hippocrates
(460-335 BC).
 (Schellekens, W : Patient Safety Conference,
European Union Presidency Luxembourg, 4 – 5 April 2005)
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

 Sejak 2006 : Workshop UU.N0.44 TH.2009
Keselamatan Pasien & Tentang Rumah Sakit :
Manajemen Risiko Klinis, telah Keselamatan Pasien
diikuti hampir 1900 Staf RS wajib dilaksanakan oleh
(Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit
2000 : To err is human. Rumah Sakit seluruh Indonesia
Building a safer health
system

Jakarta Declaration
WHO SEAR Patient Safety
2001 :Crossing the 1 Juni 2005, PERSI Workshop on
Quality Chasm: A membentuk badan “ Patients for Patient Safety”
nasional : KKPRS Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
New Health System
July 2007
for the 21st Century 2017 :
PMK 34/2017
ttg Akreditasi
RS

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011

2011 :
PMK 1691/2011
ttg KPRS
21 Agustus 2005 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
2008 :
oleh Menteri Kesehatan RI, 2017 :
Keselamatan Pasien
di Jakarta PMK 11/2017 ttg
RS telah mulai di
Keselamatan
2004, 27 Oktober : WHO Akreditasi oleh
Pasien
memimpin gerakan KARS
keselamatan pasien
dengan membentuk : 2006, KKI : Standar
World Alliance for Kompetensi Dokter :
Patient Safety, sekarang Keselamatan Pasien
“WHO Patient Safety”
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Di Indonesia, 21 Agustus 2005
 Manajemen Risiko dalam Perspektif Akreditasi SNARS

UU 44/2009 ttg
Manajemen Pelayanan RS, Peraturan
Risiko RS Fokus Pasien Per UU an
lainnya
 Risiko Klinis (Patient Centered
& Non klinis Care)
 Regulasi :
• Kebijakan
• Pedoman,
• Panduan
II. Standar
Manajemen • SPO
III. SKP Pelayanan • Program
IV. ProgNas  Indikator :
• Ind. Area
I. Standar Pasien Klinis
pelayanan
berfokus pd
Keluarga • Ind Klinis
• Ind SKP
pasien
• Ind Upaya
Manajemen
 Dokumen
Implementasi
KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A. Lumenta, 2014)
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC

 Perspektif Pasien  Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit : Vertikal
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient-
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute  Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, SNARS 1 & 1.1, KARS (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 *Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC

 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)
 Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
 Risiko Klinis
Care)

“Safety is a
fundamental principle
Etik
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
PPA Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Obat VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine
KARS
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
 (KPC)

KNC KTD,
Sentinel
KTC
Figure 1: Venn diagram representing Institute of Medicine terminology

All episodes of care

All Errors
All Adverse Events

Preventable (Adverse Events

(Near Non Error)
Miss) Adverse Events
(Unpreventable
AE)
Negligent
Adverse Events

(Gray,A :Adverse events and the National Health Service, an economic

perspective, report to the National Patient Safety Agency , November 2003)
 Thematic Framework
Patient Safety and Quality of Care

1. Leadership Governance and Policy

2. Health Care Workforce
3. Measurement, Reporting & Learning
4. Patient & Family Engagement
5. Safety & Quality Culture
6. Infrastructure & Technology

(Dhingra-Kumar, N, Global Overview on Patient Safety and Quality

Improvement, WHO-HQ, 2016)
 • The NIHR Imperial
Patient Safety
Translational Research
Centre (PSTRC)
• is part of the National
Institute for Health
Research and
• is a collaboration
between Imperial
College London and
• Imperial College
Healthcare NHS Trust

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
The report will:
1. Outline the emerging trends that threaten patient
safety over the next 15 years.
2. Argue for the need to reduce harm by employing an
integrated, system-wide approach, which involves:
creating a culture of safety, putting patients and
staff at the centre of all interventions and
implementing evidence-based policies.
3. Introduce the tools available to improve patient
safety – including those that have been available,
but have remain underutilised, as well as more
innovative ones that promise newer ways to reduce
harm.
4. Highlight the potential of international
collaboration for improving safety.
5. Synthesise the key recommendations to health
system leaders and policymakers.
Laporan tersebut akan:
1. Menguraikan tren yang muncul yang mengancam
keselamatan pasien selama 15 tahun ke depan.
2. Berdiskusi tentang perlunya untuk mengurangi
risiko/kerugian dengan menggunakan pendekatan
terpadu yang mencakup seluruh sistem, yang
melibatkan: menciptakan budaya keselamatan,
menempatkan pasien dan staf di pusat semua
intervensi dan menerapkan kebijakan berbasis
bukti/EBM.
3. Memperkenalkan tools/alat-alat yang ada untuk
meningkatkan keselamatan pasien - termasuk yang
telah tersedia, tetapi tetap kurang dimanfaatkan,
serta yang lebih inovatif yang menjanjikan cara-cara
baru untuk mengurangi risiko.
4. Sorot potensi kolaborasi internasional untuk
meningkatkan keselamatan.
5. Mensintesis rekomendasi utama kepada para
pemimpin sistem kesehatan dan pembuat kebijakan.
 EXECUTIVE SUMMARY

Namun, tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan tidak ada
intervensi tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan sepenuhnya menangani
masalah ini. Laporan ini menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian/risiko harus diintegrasikan
dan diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar2 mengutamakan kualitas
dan keselamatan melalui penglihatan yg inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui
kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan pasien dan staf dalam
keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku
kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat. Namun, ketika bukti
kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus melanjutkan dengan hati-hati,
mengambil keputusan yang beralasan daripada tidak bertindak.

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
 Pola SEMI-A
Vertikal & Horizontal

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif, Vertikal :

SEMI-A
S = Standar
E = Elemen Penilaian
M= Maksud & Tujuan
I = Instrumen
A= Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar
Profesi, Standar Internasional.
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :
1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Horizontal / Interlink ke Std-EP lain.
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam SNARS Ed 1.1.
 Standar PMKP 1 : RS mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yg kompeten
utk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dgn
peraturan perUUan
 Standar PMKP 2 : RS mempunyai referensi terkini ttg peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (KP) berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan
konsep peningkatan mutu dan KP.
 Standar PMKP 3 : RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan KP untuk
pimpinan RS serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data
mutu.
 Standar PMKP 7 : Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan
mutu dan KP untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen RS lebih baik.
 Standar PMKP 7.1 : Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu
serta KP untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen RS.
1/6
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam SNARS Ed 1.1.

 Standar PMKP 9 : RS menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan (IKP) pasien baik
internal maupun eksternal.
 Standar PMKP 9.1 : RS telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause analysis-RCA).
 Standar PMKP 9.2 : RS menetapkan regulasi utk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindak lanjut.
 Standar PMKP 9.3 : RS menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC)
dan kejadian tidak cedera (KTC).
 Standar PMKP 10 : Ada pengukuran dan evaluasi budaya KP.
 Standar PMKP 11 : Peningkatan mutu dan KP dicapai dan dipertahankan.
 Standar PMKP 12 : Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap KP dan staf.
2/6
 StandarKeselamatan Pasien
TKRS 1.2 : RS memiliki misi,Rumah Sakit dalam
rencana strategis, rencanaSNARS Ed 1.1.
kerja, program peningkatan
mutu dan KP, pengawasan mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas representasi
pemilik.
 Standar TKRS 1.3 : Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan KP RS, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala, dan
memberi respons thd laporan yg disampaikan.
 Standar TKRS 4 : Direktur RS merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan
program peningkatan mutu dan KP.
 Standar TKRS 4.1 : Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan KP kpd pemilik atau representasi pemilik sesuai dgn regulasi RS.
 Standar TKRS 5 : Direktur RS memprioritaskan proses di RS yg akan diukur, program
peningkatan mutu dan KP yg akan diterapkan, serta bgm mengukur keberhasilan dlm upaya
di seluruh RS ini.
 Standar TKRS 6.1 : Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sbg bgn dari program
peningkatan mutu dan KP RS. 3/6
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam SNARS Ed 1.1.
 Standar TKRS 7 : Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan SD dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan.
 Standar TKRS 7.1 : Direktur RS menelusuri dan menggunakan data, informasi ttg rantai distribusi
obat, serta perbekalan farmasi yg aman utk melindungi pasien dan staf dari produk yg berasal dari
pasar gelap, palsu, terkontaminasi, atau cacat.
 Standar TKRS 11 : Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan KP dgn berpartisipasi dlm
program peningkatan mutu dan KP RS, melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien
yg spesifik berlaku di unitnya.
 Standar TKRS 11.1 : Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan
KP secara spesifik thd cakupan pelayanan yg diberikan oleh unit pelayanan tsb, juga menyediakan
data dan informasi dari hasil kegiatan tsb yg dapat dipergunakan utk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yg memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tsb.
 Standar TKRS 13 : Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area
RS sesuai dengan peraturan perUUan.
 Standar TKRS 13.1 : Direktur RS melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di RS. 4/6
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam SNARS Ed 1.1.
 Standar SKP.1 : RS menetapkan regulasi utk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
 Standar SKP.2 : RS menetapkan regulasi utk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar-PPA.
 Standar SKP.2.1 : RS menetapkan regulasi utk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
 Standar SKP.2.2 : RS menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “serah terima” (hand over).
 Standar SKP.3 : RS menetapkan regulasi utk melaksanakan proses meningkatkan keamanan thd obat2
yg perlu diwaspadai.
 Standar SKP.3.1 : RS menetapkan regulasi utk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit
konsentrat.
 Standar SKP.4 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur.
 Standar SKP.4.1 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out di kamar operasi atau
ruang tindakan sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
 Standar SKP.5 : RS menetapkan regulasi utk menggunakan dan melaksanakan evidence-based hand
hygiene guidlines utk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5/6
 Standar SKP.6 : RS melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam SNARS Ed 1.1.

 Bab Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) : 28 standar

 Bab Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) : 24 standar
 Standar MFK 4 : RS mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yg aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.

6/6
 3

Kerangka Kerja Komprehensif

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO, IOM, NPSA)

 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* 8 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII. Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar, 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif,
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, 4. Memastikan
lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar, 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, 6. Mengurangi
risiko cedera pasien akibat terjatuh.
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 8 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI
1. Patient Engagement & Empowerment, 2. DPJP sbg Clinical Leader,
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional, 4. CPPT–Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, 5. Kolaborasi Edukasi Pasien, 6.
Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager, 7. Integrated Clinical Pathway,
8. Integrated Discharge Planning

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1) Global Patient Safety Challenge, 2) Patients for PS, 3) Research for
PS, 4) International, Classification for PS, 5) Reporting and Learning
PS, 6) Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)
Knowledge Management on PS, 10) Eliminate central line-associated
bloodstream infections, 11) Education for Safer Care, 12) The
Safety Prize, 13) Medical Checklist
 DASAR
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan
angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan
pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi
sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 
Peraturan Menteri
PMK 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien

Pasal 19
(1)Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau tertulis
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum pada
Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.
(2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah dilakukan
analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas
pelayanan kesehatan.
(3) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming).
(4) Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak
berhak.
 Standar PMKP 9  5ep
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal.
Standar PMKP 9.1  3ep
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta
melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis).

Standar PMKP 9.2  7ep

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindaklanjut.

Standar PMKP 9.3  2ep

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Standar PMKP 9  5ep
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun eksternal.
Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
pelaporan insiden internal dan keselamatan pasien internal dan eksternal - -
eksternal sesuai peraturan (Komite Nasional Keselamatan Pasien 0 TT
perUUan yg meliputi a) s/d g) yg Kemenkes RI)
ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan 10 TL
melaporkan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam kepada Tim 5 TS
pasien. (D,W) Keselamatan Pasien RS 0 TT
W  Ka unit kerja
 Komite PMKP
3. RS mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan 10 TL
pelaporan kejadian dan dan analisis data laporan insiden dengan 5 TS
pengukuran mutu agar solusi dan PMKP dan perbaikannya 0 TT
perbaikan yg dilakukan
terintegrasi. (D,W) W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
Elemen Penilaian PMKP 9
4. Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik dan
bila ada kejadian sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian (Lihat juga
TKRS 4.1). (D,W)
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden
IKP kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan
perUUan dan KARS melalui SISMADAK.
(D, W)
Telusur Skor
D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
pemilik/representasi pemilik 0 TT
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
pemilik/representasi pemilik paling lambat 2x24
jam dengan disertai hasil RCA
W  Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS
D Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara 10 TL
online atau tertulis kepada: 5 TS
1) Komite Nasional Keselamatan Pasien yang 0 TT
dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi
dari Tim Keselamatan pasien RS
2) KARS paling lambat 5x24 jam dengan hasil RCA
paling lambat 45 hari setelah tanggal kejadian
W  Direktur, Komite PMKP/Tim KPRS
Maksud dan Tujuan PMKP 9
-Insiden keselamatan pasien (IKP) yg selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yg tidak disengaja dan kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera(KNC), kejadian tidak cedera(KTC), kejadian potensial cedera(KPC) dan kejadian
sentinel.
-Pelaporan insiden keselamatan pasien yg selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan IKP, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong
individu di dalam RS untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yg dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) shg dapat mendorong dilakukan investigasi. Di
sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yg sama terulang kembali.
-RS menetapkan sistem pelaporan insiden a.l. meliputi:
a. kebijakan,
b. alur pelaporan,
c. formulir pelaporan
d. prosedur pelaporan
e. insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f. siapa saja yang membuat laporan
g. batas waktu pelaporan
-Selain laporan internal, RS juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai peraturan perUUan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak
mudah diakses oleh yang tidak berhak. Disamping itu juga RS wajib membuat laporan sentinel ke
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan
dapat berjalan baik, maka RS perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai sistem
pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah (AAM/RCA) dan
mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar
rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran.
-Dengan adanya pelaporan ekternal tsb, berarti RS telah ikut berpartisipasi dalam penyediaan data
nasional angka IKP, pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
RS lain dan ditetapkannya langkah2 praktis keselamatan pasien untuk RS di Indonesia.
 Standar PMKP 9.1  3ep
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause analysis).

Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor

1. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian dalam sistem pelaporan insiden - -
sentinel sekurang2nya, seperti keselamatan pasien internal dan eksternal 0 TT
diuraikan pada a) s/d f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian 45 hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
sentinel di RS & tidak melewati 0 TT
waktu 45 hari terhitung sejak W Komite PMKP/Tim KPRS
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
3. Ada bukti rencana tindak D Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA 10 TL
lanjut dan pelaksanaan yang telah dilaksanakan 5 TS
langkah-langkah sesuai hasil 0 TT
AAM/RCA. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut

W  Komite PMKP/Tim KPRS

 Kepala unit
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
-Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
 Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan RS (lihat
juga KKS 8.2).
-Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a) s/d
f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perUUan yang ada atau kejadian yang
menurut pandangan RS harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.
-Semua kejadian yg sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root
Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.
Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan
komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain dapat
mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil
tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum
(lihat juga TKRS 4.1).
-Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal
(liability) tertentu
 Standar PMKP 9.2  7ep
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut.

Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 TL
kejadian yang tidak diharapkan, insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - -
proses pelaporan dan analisisnya 0 TT
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yg sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yg 5 TS
didefinisikan untuk RS, sudah dianalisis W  DPJP/PPJA 0 TT
(lihat juga PAP 3.3 dan AP 5.11 EP 2).  Petugas bank darah/laboratorium
(D,W)  Komite PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping obat jika sesuai dan 5 TS
sebagaimana yg didefinisikan oleh RS, W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).  DPJP/PPJA
(D,W)  Farmasi
Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(medication error) yang signifikan jika 5 TS
sesuai dan sebagai mana yg didefinisikan W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga  DPJP/PPJA
PKPO 7.1) (D,W)  Farmasi
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
antara diagnosis praoperasi dan W  Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah 0 TT
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)  Komite medis
 KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
selama sedasi moderat atau mendalam W  Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS
dan pemakaian anestesi sudah dianalisis  DPJP/PPJA 0 TT
(Lihat juga PAB.3.2 dan PAB 5) (D,W)  KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
oleh RS sesuai dengan f) yang ada di W  Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS
maksud dan tujuan sudah  DPJP/PPJA 0 TT
dianalisis.(D,W)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
-Ketika RS mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan atau tidak sesuai
dengan harapan, RS memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik focus di
area mana (lihat juga PKPO.7.1). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau
tren yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
 Apa yang diharapkan
 Apa yang ada di RS; dan
 Standar-standar yang diakui
-Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk RS (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yg
didefinisikan oleh RS
c) Semua kesalahan pengobatan yg signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek….
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk RS (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yg
didefinisikan oleh RS
c) Semua kesalahan pengobatan yg signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana
yang didefinisikan oleh RS
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak
meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang
perawatan jiwa.
 Standar PMKP 9.3  2ep
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Tidak Cedera (KTC)
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan definisi, jenis R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan 10 TL
KNC dan KTC yg dilaporkan KTC dalam sistem pelaporan insiden - -
dan sistem pelaporan dari KNC keselamatan pasien internal dan eksternal 0 TT
dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP
1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
KTC. (D,W) 5 TS
W  Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta sistem pelaporan, proses
mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari
proses agar dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga PKPO
7.1).
 X

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
 Y

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
 Langkah 1:
Klik menu
“Laporan IKP”
 Langkah 2:
Klik tanda + untuk
menambahkan/melakukan
pendataan baru
 Data hanya bisa tersimpan
kalau akun untuk Bridging
dengan SIKARS adalah valid.
Silakan cek konfigurasinya di
menu “Sistem -> Konfigurasi”

Langkah 3:
Klik tombol “Submit”
untuk menyimpan
data
(38 hal)
(49 hal)
 SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT

Sekretariat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Tahun 2019
 SISTEMATIKA

Pendahuluan
1

2 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS

Evaluasi E- Reporting & Tantangan

3

59
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera
(KPC) yang menimpa pasien.
Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap Kejadian Tidak
diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) atau sentinel event yang
terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya
 PENGUATAN e - Reporting

LATAR BELAKANG
UU RS No. 44 th 2009
TUJUAN
PMK 11 tahun 2017 Umum : menurunkan MANFAAT
tentang Keselamatan insiden & meningkatkan
Pasien mutu 1. Diperolehnya peta
KMK no Khusus : bagi RS nasional angka insiden
HK.01.07/Menkes/321 Terlaksananya sistem 2. Pembelajaran
thn 2018 tentang KNKP pelaporan, mengeta- 3. Penetapan langkah –
Pedoman Keselamatan hui akar masalah langkah praktis
Pasien RS dan Pelaporan Keselamatan Pasien
 Pelaporan IKP Eksternal via website
Rumah Sakit

 Membuat laporan dengan membuka alamat web aplikasi patient

safety
 Menggunakan username dan password yang sudah diberikan.
 Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan
dapat dipertanggungjawabkan
 Menyimpan data yang telah dilaporkan
 Menjaga kerahasiaan data, username dan password
 Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung
jawab RS
 Sistem Pelaporan IKPRS
• Akses website KKPRS yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id
(Shortcut : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sp2rs/p_safety)
• Klik banner Patient Safety
• Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan yaitu:
username dan password
• Username yaitu nomor kode registrasi RS
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan
mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email
yanmedikwat@gmail.com
 Sistem Pelaporan IKPRS

*Lapor IKP ke :
http://sirs.yan
kes.kemkes.g
o.id/sp2rs/logi
n.html.
(SE 10 Sept 2019)

*Username &
Password
minta ke:
patientsafetyk
emkes@gmail
.com
(SE 10 Sept 2019)
 Permohonan Username dan Password
Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS
Subdit Pelayanan Medik dan Keperawatan
Ruang 409 Lantai 4 Gedung B Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta

Email :
yanmedikwat@gmail.com
dan dibalas paling lambat 2 x *Username &
24 jam (hari kerja) Password
minta ke:
Contact Person : patientsafetyk
dr Wita 08118403372 emkes@gmail
dr Tety 082113011676 .com
(SE 10 Sept 2019)

65
www.yankes.kemkes.go.id
681
691
4. EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KPRS Ujicoba E-Reporting di 40 RS (2015)

RS Rujukan Nasional Provinsi

RS Kelas A 12 2

RS Kelas B 2 14

RS Kelas C -- 4

Jumlah 14 20

+ 6 RS Vertikal UPT KEMKES

1 Maret 2015
Launching saat Rakerkesnas
Di Jakarta
Sudah disosialisasikan untuk Bekerjasama dengan
rs rujukan regional terpilih dan KKPRS dan KARS dalam
disampaikan ke Dinas Propinsi keharusan semua RS
se Indonesia melakukan e -reporting
 Evaluasi Data
Insiden Keselamatan Pasien RS secara online

2015 2016

Dari data tahun 2015 yang bisa Dari data tahun 2016 yang bisa diolah terkait
diolah terkait keselamatan pasien keselamatan pasien ada 588 Insiden dari 668 laporan
ada 189 Insiden dari 289 laporan insiden yang masuk sampai dengan Desember 2016

2017 2018

tahun 2017 terdapat 1647 tahun 2018 (januari sd Juni 2018 terdapat 1135 lap) ,
laporan yang diolah 1494 laporan yg dpt diolah 1093

Yang melaporkan : 150 RS Jumlah RS yang teregistrasi : 2805 RS

 BERDASARKAN JUMLAH RS PER TAHUN

100
Data Januari-Juli 2018
90

80

70

60

94
50

40 65

30
44
20

14
10

0
2015 2016 2017 2018

Jumlah RS Total = 147 RS

 Jml RS yang melapor dibandingkan
1% jumlah seluruh RS pada propinsi tsb

1%

4%
3% 5%
2%

7%
5%
4% 3% 2%
6% 1%
8%
3%
1,22
%
3%
77
 PERBAIKAN E-REPORTING
• Administrasi password ; jika lupa tidak tersedia fitur lupa
password, sementara meminta reset password harus secara
resmi
• Entry data ; menambahkan button kirim, saat ini hanya
tersedia button simpan yang lgsg mengirimkan data ke pusat
dan batal
• Fitur lain yang perlu dikembangkan di laman website Kemkes
misalnya feedback untuk RS, Dinas Kesehatan, link dengan
KARS dsbnya
PMK 11/2017 tentang
Keselamatan Pasien
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS RS KNKP KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING KEBIJAKAN
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDAS KEBIJAKAN

I

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico Lumenta, 2008)
Asuhan Pasien : “DNA of Care”
Profesional Pemberi Asuhan perlu memiliki DNA of Care

� Safety

� Quality

� Culture

(Hardy, P : Patient voice and DNA of Care, ISQua Conference, London, 2017)
 dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS Dr.Nico Lumenta